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1、周周围血管和淋巴管疾病血管和淋巴管疾病概概 述述 GeneralGeneral 周周围围血血管管疾疾病病及及大大血血管管创创伤伤均均属属于于血血管管外外科科研研究究的的范范畴畴，血血管管外外科科是是建建立立在在外外科科基基础础上上的的新新兴兴学学科科，主主要要研研究究外外周周血血管管（动动脉脉、静静脉脉及及淋淋巴巴管管）病病变变的的发发生生、发发展展及及诊诊疗疗手手段段，经经过过近近4040年年的的发发展展已已经经成成为为外外科科学学中中一一个个独独立立的的专专门门学学科科。近近年年来来，随随着着诊诊断断技技术术的的提提高高以以及及各各种种腔腔内内血血管管外外科科技技术术的的发发展展与与完完善
2、善，血血管管外外科科这这一一领领域域逐逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral Surgery,Vascular,Peripheral2023/2/282外科教研室 教学大纲重点内容教学大纲重点内容n n下肢静脉曲张下肢静脉曲张：n n诊断、手术适应征、禁忌征及并发症诊断、手术适应征、禁忌征及并发症n n深静脉血栓形成深静脉血栓形成n n血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎：n n临床表现、治疗临床表现、治疗n n动脉瘤动脉瘤2023/2/283外科教研室分分 类类 Classification按发病部位分为按发病部位分为
3、：周围动脉疾病周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。全等。周围动静脉联合疾病：周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性动静脉瘘（先天性与后天性）2023/2/284外科教研室按病因分为按病因分为：炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。及退形性改变
4、等。分分 类类 Classification2023/2/285外科教研室第一节第一节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。n n以下肢血管为主。北方多见。好发于吸烟男性青壮年。n n1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。n n非化脓性炎症。2023/2/286外科教研室病因n n吸烟吸烟n n寒冷寒冷n n潮湿潮湿n n外伤外伤n n感染感染n n性激素性激素n n遗传遗传n n免疫免疫2023/2/287外科教研室病理n n起始于动脉，累及
5、静脉，由远向近发展、病变呈节段性。n n早期:为血管壁全层非化脓性炎症:血管内皮、成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成。n n后期:炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经呈硬条索。n n侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变甚至坏死。2023/2/288外科教研室临床表现 n n一期一期(局部缺血期局部缺血期):患肢麻木、发凉、酸胀，出患肢麻木、发凉、酸胀，出现现间歇性跛行间歇性跛行，足背动脉足背动脉/胫后动脉搏动减弱胫后动脉搏动减弱。病理以血管痉挛为主。病理以血管痉挛为主。有游走性静脉炎。有游走性静脉炎。n n二期二期(营养障碍期
6、营养障碍期):患肢疼痛加剧，出现夜间持患肢疼痛加剧，出现夜间持续性续性静息痛静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足足背动脉背动脉/胫后动脉搏动消失胫后动脉搏动消失。病理以血管闭塞为。病理以血管闭塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾(指指)甲增厚变形，甲增厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。小腿肌肉萎缩等营养性障碍。n n三期三期(组织坏死期组织坏死期):患肢趾患肢趾(指指)端发黑、干瘪、端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿干性坏疽转
7、变为湿性坏疽性坏疽，重者可出现脓毒症而危及生命。，重者可出现脓毒症而危及生命。2023/2/289外科教研室2023/2/2810外科教研室辅助检查 n n跛行距离和跛行时间、皮温跛行距离和跛行时间、皮温跛行距离和跛行时间、皮温跛行距离和跛行时间、皮温:患肢皮温较健侧低患肢皮温较健侧低患肢皮温较健侧低患肢皮温较健侧低22。n n肢肢肢肢体体体体抬抬抬抬高高高高试试试试验验验验(Buerger(Buerger氏氏氏氏试试试试验验验验)患患患患者者者者平平平平卧卧卧卧，患患患患肢肢肢肢抬抬抬抬高高高高4545，3 3分分分分钟钟钟钟后后后后，观观观观察察察察足足足足部部部部感感感感觉觉觉觉、肤肤肤
8、肤色色色色变变变变化化化化；然然然然后后后后让让让让病病病病人人人人坐坐坐坐起起起起，下下下下肢肢肢肢下下下下垂垂垂垂于于于于床床床床边边边边，观观观观察察察察肤肤肤肤色色色色变变变变化化化化。若若若若抬抬抬抬高高高高后后后后足足足足趾趾趾趾和和和和足足足足底底底底皮皮皮皮肤肤肤肤呈呈呈呈苍苍苍苍白白白白或或或或腊腊腊腊黄黄黄黄色色色色，下下下下垂垂垂垂后后后后足足足足部部部部皮皮皮皮肤肤肤肤为为为为潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性。潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性。潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性。潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性。n n解张试验解张试验解张试验解张试验:椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢
9、温度。如椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。n n血流图血流图血流图血流图:电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。n n多普勒超声多普勒超声多普勒超声多普勒超声(Duplex)(Duplex):动脉形态、管径和血流速度。动脉形态、管径和血流速度。动脉形态、管径和血流速度。动脉形态、管径和血流速度。n
10、n动脉造影动脉造影动脉造影动脉造影:显示病变部位、程度和范围，以及侧支循显示病变部位、程度和范围，以及侧支循显示病变部位、程度和范围，以及侧支循显示病变部位、程度和范围，以及侧支循环环环环(闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征)。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。2023/2/2811外科教研室动脉造影动脉造影:可见受累可见受累血管
11、狭窄或中断，周围血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段端血管正常，即呈节段性改变。性改变。2023/2/2812外科教研室电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查2023/2/2813外科教研室鉴别诊断n n动脉粥样硬化闭塞症:uu45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 n n多发性大动脉炎:uu青年女性，ESR，免疫球蛋白升高uu主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 n n糖尿病足:uu糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高2023/2/2814外科教研室治疗 n n原则:n n促进侧支循环，重建血流，n n改进肢体血供，减轻或消
12、除疼痛，n n促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。n n重点是改善患肢的血液循环。2023/2/2815外科教研室非手术疗法n nA.一般疗法n n严禁吸烟，休息。n n防止受冷、受潮和外伤。n n保暖，但不宜热敷。n n患肢作Buerger氏运动。n n止痛剂及镇痛剂。uu慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅 痛 定，强 痛 定，0.1%Procain 1000ml iv/drop qd.连续硬膜外阻滞:镇痛泵2023/2/2816外科教研室Buerger运动n n平卧位，患肢抬高平卧位，患肢抬高45，23分钟。分钟。n n坐位，双足下垂，足跟踏地。坐位，双足下垂，足跟踏地。n n作作足足
13、背背屈屈、蹠蹠屈屈和和左左右右摆摆动动；足足趾趾上上翘翘并并伸伸开，再往下收拢，每组动作开，再往下收拢，每组动作3分钟。分钟。n n再平卧保暖休息再平卧保暖休息5分钟。分钟。n n抬高足趾、足跟抬高足趾、足跟10次完成动作。次完成动作。n n已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。2023/2/2817外科教研室B.药物疗法n n中医中药四妙勇安汤。n n血管扩张药:妥拉苏林、酚妥拉明、罂粟碱、硫酸镁。n n低右能改善微循环，促进侧支循环。n n去纤维蛋白治疗“抗栓酶”和“清栓酶”。n n前列腺素E1扩张血管、抗血小板。n n基因治疗:VEGFn n抗生素并
14、发感染选用广谱抗生素。2023/2/2818外科教研室C.物理疗法n n超声波n n肢体负压与正负压交替疗法uu正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。uu一般为6.713.3KPa(-50+100mmHg)相互交替，各保持1015秒，治疗3060分钟，每日12次，1020次为1疗程。n n高压氧2023/2/2819外科教研室手术疗法 n n腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术uu适用于一、二期患者。适用于一、二期患者。uu手术切除手术切除24腰交感神经节和神经链。腰交感神经节和神经链。uu术前应行解张试验。术前应行解张试验。n n动脉血栓内膜剥除术
15、动脉血栓内膜剥除术n n大网膜移植术大网膜移植术n n动脉旁路移植术动脉旁路移植术 n n分期动静脉转流术分期动静脉转流术n n截肢术截肢术2023/2/2820外科教研室动脉旁路移植 2023/2/2821外科教研室游离网膜移植术n nA.大网膜裁剪；大网膜裁剪；n nB.动脉端动脉端端吻端吻合，静脉端合，静脉端端端吻合，大网膜裁吻合，大网膜裁剪延长，经皮下剪延长，经皮下隧道拉至内踝上隧道拉至内踝上方方2023/2/2822外科教研室坏疽处理n n干 性坏疽:uu保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 n n湿性坏疽:uu去除坏死组织，抗生素，湿敷uu清创截(趾、指)肢术 2023/2/282
16、3外科教研室第二节第二节 动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosis obliterans,ASOn n特点:uu发生于大中动脉，腹主动脉远侧，uu髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，uu动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，uu多见于男性，年龄45岁 n n易患因素:uu高脂血症，高血压，高密度脂蛋白降低uu吸烟，糖尿病，肥胖，2023/2/2824外科教研室诊断n n临床表现:uu与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿n n辅助检查:uu血脂、ECG、心功能、眼底检查uu彩超、节段动脉压测定，
17、电阻抗容积描记或光电容积描记uuX线:钙化uu动脉造影 MRA、DSA2023/2/2825外科教研室与血栓闭塞性脉管炎的鉴别动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎发病年龄发病年龄多见于多见于4545岁岁青壮年多见青壮年多见血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎无无常见常见高血压、冠心病、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病高脂血症、糖尿病常见常见常无常无受累血管受累血管大、中动脉大、中动脉中、小动静脉中、小动静脉其他部位动脉病变其他部位动脉病变常见常见无无 受累动脉钙化受累动脉钙化可见可见无无动脉造影动脉造影广泛性不规则狭窄和广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动节段性闭塞，硬化动
18、脉扩张、扭曲脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光近、远侧血管壁光滑滑2023/2/2826外科教研室治 疗n n非手术治疗:uu降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 n n手术治疗:uu经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty,PTA)uu动脉内膜剥脱术uu旁路转流术:腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉(股动脉交叉转流术)，股-腘(胫)动脉2023/2/2827外科教研室第三节 动脉栓塞Arterial embolismn n动脉栓塞
19、是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。n n病因:血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管uu来源:心源性:风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜血管源性:动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落医源性:折断导管 n n病理:早期痉挛，EC变性，血栓形成，612h 组织坏死2023/2/2828外科教研室诊断n n临床表现:uu5“P”:疼痛(pain)，感觉异常(paresthesia)，麻痹(paralysis)，无脉(pulselessness)和苍白(pallor)uu全身影响:左心衰竭，休克，高钾血症，肌
20、红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭n n检查和诊断:uu病因+症状诊断+检查定位诊断uu皮温:变温带、超声多普勒(彩超)、动脉造影uuECG，心脏X线，生化和酶学检查2023/2/2829外科教研室治疗n n原则上定位诊断明确,积极手术治疗n n非手术治疗:uu适应征:小动脉栓塞、全身情况严重、肢体已出现明显坏死uu方法:抗凝，纤溶，扩血管药物n n手术疗法uu切开动脉直接取栓、Fogarty球囊导管取栓 uu术后:观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术2023/2/2830外科教研室第四节 动脉瘤n n概念:动脉壁由于病变或损伤，管壁
21、在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出。n n多见于胸、腹及下肢动脉。n n动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤。n n动脉壁损伤破裂形成搏动性血肿并由纤维组织包裹形成瘤壁者称假性动脉瘤。如外伤性动脉瘤。n n血流动力学作用下，血管内膜或中膜撕裂，动脉壁扩张呈双腔状称夹层动脉瘤。n nAneurysms2023/2/2831外科教研室病 因n n损伤:最多见。青年人多见。n n动脉中层退行性变:常见于老年人动脉粥样硬化。n n感染:见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。n n先天性动脉中层缺陷:如Marfans综合征。n n医源性:如血管反复穿刺、血管吻合
22、术后。n n梅毒:主要侵及升主动脉和主动脉弓。2023/2/2832外科教研室临床表现n n搏动性肿块和杂音:具有特异性，呈膨胀性搏动，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。n n压迫症状:神经、消化道、输尿管、胆道及邻近静脉受压产生相应症状。n n远端肢体缺血:瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。n n瘤体破裂:最严重的并发症，可迅速休克致死。2023/2/2833外科教研室诊 断n搏动性肿块影象学检查。n n不可穿刺，更不能切开。2023/2/2834外科教研室治疗:手术唯一有效n n手术适应征：n n已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。n n合并感染并伴有剧痛者。n n远端有严重血运障碍者
23、。n n压迫或影响其他脏器功能者。2023/2/2835外科教研室手术方式n n瘤体切除，近、远端动脉结扎。n n囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。n n瘤体切除，动脉对端吻合或血管(人造或自体)移植。n n瘤腔内修补。n n动脉瘤包裹术。n n介入腔内隔离术(瘤腔内旁路术)。n n景在平为代表2023/2/2836外科教研室第六节第六节 单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张下肢静脉曲张(Lower extremity varicose veins)系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。2023/2/2837外科教研室浅静脉系统浅静脉系
24、统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点2023/2/2838外科教研室下肢静脉n n大隐静脉大隐静脉大隐静脉大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有脉之前有脉之前有脉之前有5 5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、个分支，分
25、别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。n n小隐静脉小隐静脉小隐静脉小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。n n深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有深、浅静脉以及
26、大、小隐静脉之间，有深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支交通支交通支交通支。n n下肢静脉内，都有下肢静脉内，都有下肢静脉内，都有下肢静脉内，都有瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜存在且呈单向开放。存在且呈单向开放。存在且呈单向开放。存在且呈单向开放。2023/2/2839外科教研室下肢静脉回流因素n心脏搏动唧筒作用 n呼吸时胸腔内负压 n下肢肌肉收缩作用 n瓣膜单向开放作用2023/2/2840外科教研室病因病因n n先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱n n静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 n n瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导
27、致浅静脉曲张静脉最终导致浅静脉曲张2023/2/2841外科教研室病理 Pathology病理病理:“多米诺骨牌多米诺骨牌”效应效应 uu隐隐股股静静脉脉瓣瓣破破坏坏影影响响远远侧侧交交通通支支瓣瓣膜膜和和小隐小隐Vuu瓣瓣膜膜遭遭到到破破坏坏，深深静静脉脉血血液液逆逆流流进进入入浅浅静静脉脉最终导致浅静脉曲张最终导致浅静脉曲张uu静静脉脉壁壁发发生生营营养养障障碍碍和和退退行行性性变变。纤纤维维增增生生和和色色素素沉沉着着。局局部部组组织织缺缺氧氧而而发发生生营营养养不不良良，并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。uu特特点点:后后期期比比早早期期进进展展迅迅速速，小小腿腿
28、比比大大腿腿明明显显2023/2/2842外科教研室临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestationst t患患肢肢酸酸胀胀不不适适，易易疲疲劳劳，久久立立或或午午后后感觉加重感觉加重t t受受累累静静脉脉隆隆起起、扩扩张张、迂迂曲曲，尤尤以以大大隐静脉走行区域为重隐静脉走行区域为重t t病病程程较较长长者者，踝踝部部皮皮肤肤常常呈呈现现营营养养性性改改变变，包包括括皮皮肤肤萎萎缩缩、脱脱屑屑、瘙瘙痒痒、色色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成素沉着，甚至湿疹和溃疡形成2023/2/2843外科教研室2023/2/2844外科教研室下肢浅静脉扩张、伸长、下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲迂曲
29、2023/2/2845外科教研室踝部肿胀、足靴区营养性变化踝部肿胀、足靴区营养性变化 包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹、溃疡色素沉着、湿疹、溃疡2023/2/2846外科教研室2023/2/2847外科教研室2023/2/2848外科教研室n n t t 血栓性静脉炎血栓性静脉炎t t 湿疹及溃疡湿疹及溃疡 t t 出血出血并发症及其治疗并发症及其治疗 Complications 2023/2/2849外科教研室诊断诊断 大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验2023/2/2850外科教研室深静脉通畅试验（深静脉通畅试验（PerthesPerthes试验）试
30、验）2023/2/2851外科教研室交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验（PrattPratt试验）试验）2023/2/2852外科教研室交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)n n病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。n n先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。自止血带处向下缠第二根弹力绷带。n n嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，既意味
31、着该处有功能绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。不全的交通静脉。2023/2/2853外科教研室下肢静脉造影 n n顺行造影:单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；n n逆行造影:可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。n n超声多普勒血流仪、显像仪扫描n n无创性容积描记2023/2/2854外科教研室治治 疗疗 Treatment Treatmentn非手术治疗非手术治疗n注射疗法注射疗法n手术疗法手术疗法2023/2/2855外科教研室弹力绷带(袜)压迫疗法 n n适用:范围小而病变局限者、妊
32、娠期。n n弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。2023/2/2856外科教研室治疗n n穿弹力袜或弹力绷带:uu抬高患肢避免久站uu适应于:症状轻，妊娠期间，不能耐受手术n n硬化剂注射压迫疗法:uu适应于手术残留曲张静脉或术后复发n n大隐静脉高位结扎并抽剥术n n新进展:激光，透镜下旋切2023/2/2857外科教研室注射疗法注射疗法 n n将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。n n适用适用:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。病变小而局限及术后残留的曲张静脉。n n硬化剂硬化剂:5%鱼肝
33、油酸钠、酚甘油及鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。n n方法方法:细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂1ml后，持续手指压迫后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布分钟，然后换用纱布垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫不少于带压迫不少于3-6周。周。1次注射不超过次注射不超过4处。处。2023/2/2858外科教研室 治疗治疗1 1非手术疗法非手术疗法2.2.硬化剂注射和压
34、迫疗法硬化剂注射和压迫疗法2023/2/2859外科教研室n n适适适适应应应应征征征征：用用用用于于于于下下下下肢肢肢肢浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜和和和和交交交交通通通通支支支支瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜关关关关闭不全而深静脉通畅者闭不全而深静脉通畅者闭不全而深静脉通畅者闭不全而深静脉通畅者n n禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症：深深深深静静静静脉脉脉脉阻阻阻阻塞塞塞塞而而而而浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉代代代代偿偿偿偿性性性性曲曲曲曲张张张张者者者者为为为为手术绝对禁忌征手术绝对禁忌征手术绝对禁忌征手术绝对禁忌征n n手手手手术术术术方方方方式式式式：一一一一般般般般采采采采用用用用大大大大隐隐隐
35、隐静静静静脉脉脉脉高高高高位位位位结结结结扎扎扎扎加加加加分分分分段段段段剥脱术剥脱术剥脱术剥脱术n n术术术术后后后后并并并并发发发发症症症症：切切切切口口口口出出出出血血血血及及及及血血血血肿肿肿肿形形形形成成成成；股股股股静静静静脉脉脉脉损损损损伤；隐神经损伤伤；隐神经损伤伤；隐神经损伤伤；隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical Approaches2023/2/2860外科教研室手术疗法手术疗法n n深静脉通畅者，均手术。深静脉通畅者，均手术。n n方法方法:uu高位结扎大高位结扎大(小小)隐静脉隐静脉uu结扎切断交通支结扎切断交通支uu大大(小小)隐静脉剥脱术最为常用隐静
36、脉剥脱术最为常用。uu“戒指戒指”疗法疗法:术中将术中将1个由特殊材料制成的个由特殊材料制成的人造血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜人造血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒功能不全部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除静脉曲张。又叫流，从而消除静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包静脉瓣膜环包术术。2023/2/2861外科教研室 3 3手术疗法手术疗法2023/2/2862外科教研室2023/2/2863外科教研室显露大隐静脉显露大隐静脉显露大隐静脉显露大隐静脉2023/2/2864外科教研室切断大隐静脉各属支切断大隐静脉各属支2023/2/2865外科教研室大隐
37、静脉高位结扎大隐静脉高位结扎大隐静脉高位结扎大隐静脉高位结扎2023/2/2866外科教研室大隐静脉剥脱大隐静脉剥脱大隐静脉剥脱大隐静脉剥脱2023/2/2867外科教研室内镜筋膜下交通静脉结扎术（SEPS）2023/2/2868外科教研室2023/2/2869外科教研室2023/2/2870外科教研室2023/2/2871外科教研室 2023/2/2872外科教研室 2023/2/2873外科教研室 2023/2/2874外科教研室 2023/2/2875外科教研室并发症及其处理并发症及其处理 Complications n n血栓性静脉炎:uu抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。n n湿疹:
38、uu多位于足靴区。保持清洁和干燥。uu1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。uu外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。2023/2/2876外科教研室并发症及其处理n n慢性溃疡慢性溃疡:uu最最常常见见。抬抬高高，换换药药，抗抗生生素素，手术，植皮。手术，植皮。n n急性出血急性出血:抬高，加压止血，缝扎止抬高，加压止血，缝扎止血。血。n n溃疡恶变溃疡恶变:病理切片，切除，截肢病理切片，切除，截肢2023/2/2877外科教研室第七节 下肢深静脉血栓形成n n中央型中央型:髂髂-股股V V，起病急，发热，压痛，条索状物，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青
39、肿。大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。uu股白肿:全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、TPTPuu股青肿:最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低，足背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。n n周围型周围型:股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压痛、股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压痛、肿胀，肿胀，HomansHomans，NeuhofNeuhof征阳性。征阳性。uuHomans征阳性:膝关节伸直位，踝关节过度背屈，而出现腓肠肌小腿部剧痛。n n混合型混合型:全下肢全下肢2023/2/2878外科教研室诊断检查n n突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 n n静脉最大流
40、出率测定:彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率n n放射性核素检查:静脉注射125碘纤维蛋白原n n静脉造影最准确:X线征象:闭塞和中断充盈缺损再通/狭窄或扩张侧支循环形成2023/2/2879外科教研室治 疗n n非手术疗法n n适用于周围型及超过适用于周围型及超过3 3日以上的中央型和混合型。日以上的中央型和混合型。n n一般治疗一般治疗:卧床休息卧床休息2 2周、抬高患肢周、抬高患肢20-30cm20-30cm、膝微屈、膝微屈5-105-10，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜2-32-3月。月。n n溶栓疗法溶栓疗法:病程病程72h72h，尿激酶、
41、链激酶和纤维蛋白，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。用药期间溶酶。用药期间(7-10(7-10天天)监测纤维蛋白原、凝血酶监测纤维蛋白原、凝血酶原时间。原时间。n n抗凝疗法抗凝疗法:辅助溶栓辅助溶栓2 2月。用肝素和香豆素类衍生物月。用肝素和香豆素类衍生物(华法林华法林)。试管法监测凝血时间，超过。试管法监测凝血时间，超过2525分钟停用。分钟停用。n n祛聚疗法祛聚疗法:低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。n n中药中药消栓通脉汤消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲水蛭、土别虫、穿山甲)加味。加味。2023/2
42、/2880外科教研室手术疗法n n静脉血栓取除术uu病程48h，uuFogarty导管取栓术，uu术后抗凝，祛聚。n n下腔静脉滤网成形术2023/2/2881外科教研室并发症后遗症处理n n并发症处理:uu预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网n n后遗症处理:uu闭塞为主:以非手术疗法为主uu髂-股静脉闭塞而股静通畅:耻骨上大隐静脉交叉转流术uu完全再通:腘窝肌襻成形术uu浅静脉曲张和足靴区溃疡:曲张静脉剥脱，交 通静脉结扎2023/2/2882外科教研室预防n n手术、制动、血液高凝状态的病人，n n给予抗凝、祛聚药物，n n四肢主动运动，早期下床活动 2023/2/2883外科教研室谢谢大家！结结 语语