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1、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 第二人民医院目录目录l一、抗菌药物治疗性应用的基本原则l二、抗菌药物预防性应用的基本原则l三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 l抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药发生的关键。l抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无抗菌药物应用指征；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l一、诊断为细菌性感染者方有指征应用
2、抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或X线、超声等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。缺乏病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l例1：l一位幼儿，于夏天拉肚子。大便成便水分离，带少量血丝。精神尚可、体温正常。大便检验结果为血细胞、脓细胞无，轮状病毒阳性。按病毒性感染治疗1天后血丝量增多。l症状-体征-辅助检查抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物l抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌
3、对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏试验)的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l三、抗菌药物的经验治疗l对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
4、待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l例2：l中年女性患者，因咳嗽，发热入院。诊断为肺部感染，经验性选用莫西沙星治疗。同时查痰培养+药敏试验，3日后结果为鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦敏感，对氟喹诺酮类耐药。3日治疗期间患者发热症状控制，咳嗽减轻。问：是否换药？抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药l各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根
5、据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案l根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l在制订治疗方案时应遵循下列原则：l（一）品种选择l（二）给药剂量l按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂
6、量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l抗菌药物的用法用量应根据其药代动力学特点：l如浓度依耐性药物：左氧氟沙星部分药品说明书上用法用量为0.2gbid，但热病上推荐为0.75gqd，国内共识里也更改为0.4-0.5gqd。l时间依耐性药物：-内酰胺类，一般为一天2-4次。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l（三）给药途径l对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难
7、者）；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对治疗的依从性差。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。l肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。抗菌药物治疗性应
8、用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l抗菌药物的局部应用宜尽量避免，抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼科及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。l局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治
9、疗性应用的基本原则l（四）给药次数l为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次(重症感染者例外)。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l（五）疗程l抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。l但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治
10、愈，并减少或防止复发。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征l单一药物可有效治疗的感染不联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。l1病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。l2单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。l3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。l4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l5毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂
11、量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。l杀菌剂+抑菌剂联用？抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l一、非手术患者抗菌药物的预防性应用l（一）预防用药目的l预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感
12、染。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l（二）预防用药基本原则l1用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。l2预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。l3应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l4应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。l5应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。l6以下情况
13、原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案l在某些细菌性感染的高危人群中，有指征预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案见附录1。此外，根据国外指南推荐，严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制
14、剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l二、围手术期抗菌药物的预防性应用l（一）预防用药目的l主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l（二）预防用药原则l1清洁手术（类切口）：手术部位为人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范
15、围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l明确不推荐预防使用抗菌药物的手术：l甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l2清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗
16、菌药物。l3污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。l4污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l（三）抗菌药物品种选择抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。l2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。l3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑
17、啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。选其1种。l4在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。l5原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l（四）给药方案l1给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。l静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51(2)小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则l2预防用药维持时间：抗菌药
18、物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l一、肾功能减退患者抗菌药物的应用
19、l1尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。l2根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。l3根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l（二）抗菌药物的选用及给药方案调整l1主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。l2主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)调整给药剂
20、量。l3肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l二、肝功能减退患者抗菌药物的应用l1药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。l2药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监
21、测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属此类。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l3药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。l4药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素等属此类。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原
22、则l三、老年患者抗菌药物的应用l1老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l2老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗生素。氨基糖苷类有肾、耳毒性的药物，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替
23、考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l四、新生儿患者抗菌药物的应用l1新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不宜选用上述药物。抗菌药物在特殊病理、
24、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l2新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1-4）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。l3新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。l4新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原
25、则中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l五、小儿患者抗菌药物的应用l1氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。l2糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。l3四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。l4喹诺酮类：由于对骨骼发育可能
26、产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用l1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如奎宁、利巴韦林，妊娠期禁用。l2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等需进行血药浓度监测。l3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗生素。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗
27、菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l美国食品和药物管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考lA类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则l（二）哺乳期患者抗菌药物的应用l哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。谢谢！