《系统性红斑狼疮与妊娠.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统性红斑狼疮与妊娠.ppt（37页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、系系统性性红斑狼斑狼疮与妊娠与妊娠u 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系是一种累及多系统统 多器官、具有多种自身抗体的自身免疫多器官、具有多种自身抗体的自身免疫 性疾病。性疾病。uu 好发于生育年龄妇女，妊娠一直是好发于生育年龄妇女，妊娠一直是好发于生育年龄妇女，妊娠一直是好发于生育年龄妇女，妊娠一直是SLESLE 患者面临的主要问题之一。患者面临的主要问题之一。患者面临的主要问题之一。患者面临的主要问题之一。Company Logo临床表现临床表现起病表起病表现方式多方式多样急性暴发隐匿单一器官受累多个器官受累Company Logo临床表现临床表现u肾脏u心脏u肺u消化系
2、统u神经系统u血液系统u淋巴结u皮肤粘膜u关节肌肉u浆膜Company Logo全身表现全身表现l发热 SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗中出现发热，更需警惕。l疲乏 常是狼疮活动的先兆。Company Logo 皮肤和粘膜皮肤和粘膜颧部红斑或蝶形红斑 双双侧颊部部红斑斑发展至鼻梁，相展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑形成蝴蝶斑对疾病具有疾病具有诊断意断意义 盘状红斑位于暴露区域位于暴露区域面部、面部、颈部、手臂、前胸及部、手臂、前胸及颈前前V V字区字区Company Logo特征性皮肤表现特征性皮肤表现蝶形红斑蝶形红斑盘状红斑盘状红斑Company Logo非特异性皮肤表现非
3、特异性皮肤表现v光敏感光敏感 v脱脱发 v手足掌面和甲周手足掌面和甲周红斑斑 v雷雷诺现象象 v口腔口腔溃疡或黏膜糜或黏膜糜烂 v结节性性红斑、脂膜炎、网状青斑斑、脂膜炎、网状青斑 Company Logo掌面红斑掌面红斑雷诺现象雷诺现象非特异性皮肤表现非特异性皮肤表现Company Logo非特异性皮肤粘膜表非特异性皮肤粘膜表现血管炎血管炎口腔溃疡口腔溃疡Company Logo手背和甲周红色皮疹手背和甲周红色皮疹Company Logo手指血管炎手指血管炎Company Logo系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手指坏疽Company Logo狼疮发狼疮发Company Logo19
4、199797年年ACRACR修订的诊断标准修订的诊断标准1.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经病变9.血液学疾病10.免疫学异常11.抗核抗体同时或先后出现同时或先后出现4 4项或项或4 4项以上者可以诊断为项以上者可以诊断为SLE SLE Company LogoSLE临床床标准准免疫学免疫学标准准 1.1.急性或亚急性皮肤型狼疮急性或亚急性皮肤型狼疮2.2.慢性皮肤型狼疮慢性皮肤型狼疮3.3.口口/鼻腔溃疡鼻腔溃疡 4.4.非疤痕性脱发非疤痕性脱发5.5.关节炎关节炎6.6.浆膜炎浆膜炎7.7.肾脏病变肾脏病变8.8.神经系统异常神经系统异常
5、9.9.溶血性贫血溶血性贫血10.10.白细胞减少或淋巴细胞减少白细胞减少或淋巴细胞减少11.11.血小板减少血小板减少1.1.抗核抗体滴度高于正常范围抗核抗体滴度高于正常范围2.2.抗抗ds-DNAds-DNA抗体高于正常范围抗体高于正常范围3.3.抗抗SmSm抗体阳性抗体阳性4.4.抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：狼疮抗凝物假阳性狼疮抗凝物假阳性 梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 抗抗22糖蛋白糖蛋白-1-1阳性阳性5.5.低补体：低低补体：低C3 C3、低、低C4C4、低、低CH50CH506.6.非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性 SLICC-A
6、CR诊断标准（诊断标准（2009年）年）Company LogoS L E活检证实为狼疮性肾炎并且活检证实为狼疮性肾炎并且ANAANA或抗双链或抗双链DNADNA阳性阳性12符合符合4 4项标准（至少项标准（至少1 1条临床和条临床和1 1条免疫学标准）条免疫学标准）SLICC-ACR诊断标准（诊断标准（2009年）年）ORORCompany LCompany LogoSLE对新生儿的影响对新生儿的影响2妊娠对妊娠对SLE的影响的影响3SLE患者妊娠适应证患者妊娠适应证4妊娠期监测妊娠期监测5SLE合并妊娠患者的治疗合并妊娠患者的治疗6SLE对妊娠的影响对妊娠的影响Company Logo对母
7、体的影响对母体的影响:妊娠高血压综合征先兆子痫 SLESLE对妊娠的影响对妊娠的影响对胎儿的影响对胎儿的影响流产，早产，死胎，胎儿发育退缓，胎儿宫内窘迫等。Company Logo抗磷脂综合征抗磷脂综合征(APS)(APS)对妊娠的不良影响对妊娠的不良影响 aPL导致胎儿死亡的机制导致胎儿死亡的机制 v aPL与血管内皮细胞或血小板的磷脂反应，引起血液的高凝状态及血栓形成。v aPL与胎盘组织的磷脂反应，激活TXA2导致血栓形成，造成胎盘绒毛的功能障碍。v aPL与血清蛋白中的2-GP1和磷脂的复合物反应导致血栓形成。造成胎盘绒毛血管的栓塞，胎盘的交换功能障碍，致死胎及胎儿宫内营养不良所致宫内
8、发育迟缓等。Company Logo 二、SLESLE对新生儿的影响对新生儿的影响Company LogoSLE对新生儿的影响lSLE患者母体的IgG抗Ro抗体(SSA)和抗La(SSB)抗体可以通过胎盘进入胎儿,引起新生儿先天性完全房室传导阻滞。尽管有85%的母体的血清中可以检测到SSA和SSB抗体,仅有2%的第一胎胎儿患有先天性完全房室传导阻滞。但是如果第一胎胎儿患有先天性完全房室传导阻滞或者新生儿皮疹,那么第二胎胎儿发生先天性完全房室传导阻滞的机率将增加至19%。对心脏损害的机制：抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体抑制心肌对凋亡细胞的去除，使得凋亡细胞聚集从而促进炎症反应和瘢痕形成。l
9、人类白细胞抗原(HLA)-B8、DR3阳性孕妇亦易发生新生儿完全性心脏传导阻滞。Company Logo新生儿狼疮新生儿狼疮少见，在所有SLE妊娠中仅占约3.5%。Company Logo三三 妊娠对妊娠对SLESLE的影响的影响 妊娠加重了已经受累的心脏、肾脏的负担，诱发SLE活动。妊娠期增加的糖皮质激素在产后迅速下降，出现反跳式病情化。妊娠过程中的性激素变化，机体免疫反应增强。SLESLESLESLE活动或加重活动或加重活动或加重活动或加重 Company Logo 四、四、SLESLE患者妊娠适应证患者妊娠适应证Company LogoSLESLE患者妊娠的时机和条件患者妊娠的时机和条件
10、v发病发病2 2年内不宜怀孕。年内不宜怀孕。v维持激素剂量较小维持激素剂量较小(泼尼松泼尼松15mg/d)50ml/min)50ml/min)；血压正常，血压正常，24h24h尿蛋白尿蛋白3g,3g,则可以考虑妊娠。则可以考虑妊娠。v抗抗ds-DNAds-DNA抗体阴性，补体抗体阴性，补体C3C3、C4C4正常；抗磷脂抗体阳性者，最好等抗正常；抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体转阴体转阴3 3个月以上再怀孕，以减少流产的发生。个月以上再怀孕，以减少流产的发生。Company Logo终止妊娠时机终止妊娠时机 v病情严重，不论孕周大小，为保证母亲安全，应及时终止妊娠。包括出现严重并发症，如心功能衰竭，
11、广泛性肺间质炎合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有SLE肾病者尿蛋白5g/24 h，血清肌酐150 mol/L，经积极治疗无好转，病情恶化者；v免疫学检查，ACL异常及低补体血症影响胎盘功能，各项辅助检查示胎盘功能下降，而胎儿已成熟；v胎儿宫内有缺氧表现，或出现FGR，经治疗未见好转；v妊娠晚期评分7分以上。根据病情及产科指征决定阴道分娩或剖宫产。Company Logo五、妊娠期监测五、妊娠期监测Company Logo妊娠期监测妊娠期监测v妊娠期母体监测密切进行定期产前检查和内科随诊，指导患者自我监护，避免劳累与日晒，注意观察有无狼疮活动的临床症状，密切监测各项血生化指标及相关免疫学指标。同时
12、观察孕妇血压、体重、宫高、腹围的变化。v胎儿监测 妊娠早期 B超检查确定胎龄、胚胎情况。妊娠中、晚期 B超检查监测胎儿生长和胎儿有无畸形，必要时进行胎儿心电图和超声心动图检查，了解胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况。晚期还可进行生物物理评分，以随时了解胎儿发育情况。此外，通过彩色多普勒了解胎儿血流情况、羊水量、胎盘功能和成熟度，判断胎儿宫内安全程度。Company Logo 六、六、SLESLE合并妊娠患者的治疗合并妊娠患者的治疗Company Logo 1 1糖皮质激素糖皮质激素FDAFDA将糖皮质激素列为将糖皮质激素列为B B类药类药,无致畸作无致畸作用。用。SLESLE患者妊娠早期、产前和产
13、后为避免病情复发患者妊娠早期、产前和产后为避免病情复发或加重或加重,首选应用泼尼松、泼尼松龙首选应用泼尼松、泼尼松龙.2 2 免疫抑制剂免疫抑制剂 环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特在环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特在SLESLE合并妊娠的患者的治疗中是明确禁用的。硫唑嘌呤在合并妊娠的患者的治疗中是明确禁用的。硫唑嘌呤在SLESLE患者孕期使用是相对比较安全的患者孕期使用是相对比较安全的,可谨慎使用。可谨慎使用。3 3抗疟药抗疟药 FDAFDA将羟氯喹列为将羟氯喹列为C C类药。孕期使用羟氯喹类药。孕期使用羟氯喹是相对比较安全的，服用羟氯喹既可以减少泼尼松的是相对比较安全的，服用羟氯喹既可以减少泼尼松的
14、用量用量,也可以阻止肾脏和神经系统的损害，减轻狼疮也可以阻止肾脏和神经系统的损害，减轻狼疮的临床表现。的临床表现。Company Logo4 4NSAIDs NSAIDs 属于属于FDAFDA的的B B、C C类药类药.孕早期使用孕早期使用 NSAIDsNSAIDs可增加流产的风险。妊娠可增加流产的风险。妊娠中期时中期时 NSAIDsNSAIDs可以减少胎儿的肾脏排泄率，造成羊水过少，妊娠晚期时可以减少胎儿的肾脏排泄率，造成羊水过少，妊娠晚期时NSAIDsNSAIDs可以延长产程及增加产后出血的风险。可以延长产程及增加产后出血的风险。NSAIDsNSAIDs还可使胎儿动脉导管还可使胎儿动脉导管
15、提前关闭提前关闭,导致胎儿肺动脉高压导致胎儿肺动脉高压,因而不能用于妊娠期为因而不能用于妊娠期为7-97-9个月者个月者。5 5抗凝药物抗凝药物 SLESLE继发抗磷脂综合征的患者孕期的抗凝治疗是非常必要的，继发抗磷脂综合征的患者孕期的抗凝治疗是非常必要的，在在FDAFDA的妊娠期药品分类中，低分子肝素为的妊娠期药品分类中，低分子肝素为B B类，不通过胎盘、不在乳汁中类，不通过胎盘、不在乳汁中分泌、没有胎儿致畸和出血风险的证据，哺乳期使用安全，对分泌、没有胎儿致畸和出血风险的证据，哺乳期使用安全，对APSAPS患者抗凝患者抗凝方案以小剂量的低分子肝素为主，同时辅以其他抗凝药物如小剂量阿司匹方案
16、以小剂量的低分子肝素为主，同时辅以其他抗凝药物如小剂量阿司匹林。林。6 6 雷公藤雷公藤 雷公藤制剂可造成小鼠的卵巢体积减小，卵泡及黄体雷公藤制剂可造成小鼠的卵巢体积减小，卵泡及黄体数量减少；在人体使卵泡刺激素、黄体生成素水平逐渐上升至绝数量减少；在人体使卵泡刺激素、黄体生成素水平逐渐上升至绝经后水平，雌二醇降至低水平，女性患者使用会出现闭经、停止经后水平，雌二醇降至低水平，女性患者使用会出现闭经、停止排卵等，故禁用于妊娠期患者。排卵等，故禁用于妊娠期患者。Company Logo7 78 8 血浆置换血浆置换 有报道称超声诊断出胎心波动异常开始血浆置换有报道称超声诊断出胎心波动异常开始血浆置
17、换,3,3次次/周周,直直至血至血aCLaCL滴度滴度 15 GPLU/ml 15 GPLU/ml并联合小剂量激素并联合小剂量激素 可以明显减少可以明显减少APSAPS患者产科患者产科 (先兆子痫、子痫、胎儿生长受限先兆子痫、子痫、胎儿生长受限)及新生儿及新生儿 (死胎死胎)并发症。由此提出血并发症。由此提出血浆置换可以作为阿司匹林和低分子肝素对流产无效时的一种治疗方案。浆置换可以作为阿司匹林和低分子肝素对流产无效时的一种治疗方案。9 9生物制剂生物制剂 如如抗抗TNF-TNF-单克隆抗体同样可以在妊娠合并单克隆抗体同样可以在妊娠合并SLESLE的患者中使用。的患者中使用。鉴于一些已有的临床经
18、验鉴于一些已有的临床经验,Micheloud,Micheloud等在临床上联合应用抗等在临床上联合应用抗TNF-TNF-单克隆单克隆抗体配合血浆置换术以及大剂量静脉给予丙种球蛋白的治疗方法抗体配合血浆置换术以及大剂量静脉给予丙种球蛋白的治疗方法,对于妊对于妊娠合并重症狼疮肾炎的患者相对安全有效娠合并重症狼疮肾炎的患者相对安全有效,不会对胎儿造成负面影响。尽不会对胎儿造成负面影响。尽管如此，妊娠期使用这些药物仍需谨慎。管如此，妊娠期使用这些药物仍需谨慎。免疫球蛋白免疫球蛋白 有研究从妊娠开始即静注免疫球蛋白有研究从妊娠开始即静注免疫球蛋白(IVIG)(IVIG)直至直至妊娠满妊娠满3333周周,每次剂量每次剂量 0.5g/kg0.5g/kg，3 3次次/周周,发现可以抑制狼疮的发现可以抑制狼疮的活动性、减少流产率活动性、减少流产率,并且可以降低自身抗体滴度。并且可以降低自身抗体滴度。Company Logo小结 SLE患者的妊娠仍然存在很高的风险，但如果选择恰当的妊娠时机，妊娠期给予严格的病情监控及用药指导，大部分狼疮患者可以获得相对比较满意的妊娠结局。Company Logo汇报结束谢谢大家!请各位批评指正