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1、中西医结合治疗肾病综合征一、诊断一、诊断n n肾病综合征（NS）诊断标准（三高一低）：n n大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）n n低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）。n n明显水肿n n血脂升高（血清胆固醇250mg/dl以上）n n其中两项为诊断的必需条件，为诊断的参考。二、临床表现二、临床表现 n肾病综合征起病前可有诱因，包括感染、劳累等，可发生在任何年龄阶段，同时可伴有全身症状，如疲劳、纳差、恶心、腰酸等。（一）（一）尿异常尿异常n n（）蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。尿蛋白定性常为（+），小时尿蛋白定量3.5g/d、儿童50mg/d。n n（）血尿：部分患者可有镜
2、下血尿，甚至出现肉眼血尿。n n（3）管型尿：在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出，尿液中可出现各种管型，其中脂肪管型对提示肾病综合征有一定意义。n n（4）少尿：可出现少尿，尿量少于400ml/24小时。n（二）水肿：水肿为肾病综合征最常见的症状，可出现眼睑、面部、下肢浮肿，严重者有全身浮肿，可出现胸水、腹水、心包积液、会阴部水肿，并伴体重增加。n（三）高血压：主要与水钠潴留有关，多为一过性，少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病，尤其在使用糖皮质激素过程中应注意。n（四）肾功能衰竭：肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出
3、现急性肾衰竭，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。四、辅助检查四、辅助检查n（一）、尿常规：尿蛋白（+），尿沉渣可见管型尿，较有临床意义的为脂肪管型。n（二）、双肾B超：双肾体积正常或增大，皮髓质增厚。n（三）、肾功能：可正常、轻度异常，严重者甚至急性肾衰竭，若治疗有效，异常的肾功能可恢复正常。n（四）、血浆蛋白：血浆白蛋白显著降低（30g/L），此为肾病综合征必备的指征，并可出现球蛋白下降。n（五）、血脂：胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白均可升高，高密度脂蛋白可正常、增加或下降。n（六）、肾穿刺活检：确定肾病综合征诊断后，都应做肾活检，以明确病理类型，指导治疗，判断预后。五、并发
4、症五、并发症n一、感染n二、血栓、栓塞并发症n三、急性肾功能衰竭 n四、蛋白质及脂肪代谢紊乱六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断n n（一）诊断步骤：n n1、确诊NS；n n2、确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病,才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断；n n3、判定有无并发症。n n(二)鉴别诊断n n1、过敏性紫癜肾炎 n n2、系统性红斑狼疮 n n3、乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎n n4、糖尿病肾病n n5、肾淀粉样变性n n6、骨髓瘤性肾病 七七 、治疗治疗n（一）治疗原则：采取综合措施，尽量减少或消除尿蛋白，同时保护肾功能，防止或减缓肾功能恶化，改善临
5、床症状，预防合并症的发生。n n（二）一般治疗 n、休息治疗严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。n、饮食治疗n（）蛋白质摄入按0.8-1.0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。同时热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal)。若高蛋白饮食将增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾病变进展，故目前一般不主张应用。n n（）钠盐的摄入水肿时应低盐（3g/d）饮食，同时应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食，以减轻高脂血症。
6、但水肿消退后不必低盐饮食。n（三）、对症治疗 n 、利尿消肿n（1）噻嗪类利尿药 主要作用于髓袢升支皮质部，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。主要用于轻症患者。n（2）、潴钾利尿药 主要作用于远曲小管，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。常用氨苯喋啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。单独使用时利尿作用不显著，常与噻嗪类利尿药合用于轻症患者。n（3）、袢利尿药 主要作用于髓袢升支髓质部，对钠、氯和钾的重吸静脉注射收具有强力的抑制作用。常用速尿
7、20120mg/d，或布美他尼 15mg/d，分次口服或静脉注射。或托拉噻米20 100mg/dn在渗透性利尿药应用后随即给药效果较好。应用袢利尿药时需谨防低钠血症和低钾、低氯血症性碱中毒的发生，它是治疗肾病性水肿的首选利尿药。n（4）、渗透性利尿药 通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，并经过肾小球滤过，造成肾小管高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。n常用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆，250ml500ml静脉点滴，隔日1次。随后加用袢利尿药可加强利尿效果。但对于少尿（400ml/d）患者因此类药物易诱发“渗透性肾病”而导致急性肾衰竭，应注意慎用。n（5）、提高血浆胶体渗透压 血
8、浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，随后加用袢利尿药可加强利尿效果。n但因输入的蛋白均将于2448小时内由尿中排出，从而引起肾小球高滤过及肾小管高代谢，轻者影响糖皮质激素疗效，延缓疾病缓解，重者可损害肾功能。n故应严格掌握指证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿（尿量400ml/d）的肾病综合征患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用并应避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。利尿剂使用原则n肾病综合征利尿剂使用原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。n2、减少尿蛋白
9、n 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。在临床上目前较常用的药物为ACEI、血管紧张素受体拮抗剂。（四）、主要治疗（四）、主要治疗抑制免疫与抑制免疫与炎症反应炎症反应 n1、糖皮质激素（简称激素）n（1）机制：可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。（2）使用原则和方案：n起始剂量要足：常用药物为泼尼松（1mg/(kgd)，疗程周；n减药要慢：足量治疗后每12周减原用量的10（相当于每周减mg）
10、，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；n维持时间要长：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右，甚至更久。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（按泼尼松5mg=泼尼松龙4mg进行更换）口服或静脉滴注。n（）副作用：糖皮质激素常见副作用有：n水电解质脂肪蛋白质代谢紊乱；n继发性高血压；n血糖升高；n垂体性腺抑制；n柯兴综合征；n骨质疏松，股骨头坏死；n青光眼，白内障等眼部病变；n精神异常；n血液系统改变；n诱发感染或加剧感染等。故使用激素应严格掌握其适应症禁忌症，在使用激素
11、过程中应严密观察其副作用。n（）疗效分类：根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药812周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类。n2、细胞毒药物 n（1）适应症：“激素依赖型”、“激素抵抗型”或复发的肾病综合征患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。n（2）环磷酰胺 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。n常用剂量为每日每公斤体重2mg，分12次口服；或200mg，隔日静脉注射；也可.61.0g,每月一次静脉注射。累积量达
12、68g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。n3、环孢素 An（1）机制：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。n（2）适应证：激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。n（3）方法：常用量为每日每公斤体重5mg，分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100200ng/ml。服药23个月后缓慢减量，共服半年左右。n（4）副作用：肝、肾毒性；高血压；高尿酸血症；多毛及牙龈增生；停药后易复发等。n（五）雷公藤多甙片n、机制：抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性，减少尿蛋白。n、方法：每次20
13、mg，每日3次口服n、副作用：性腺抑制、肝功能损害、骨髓抑制、胃肠道反应、甚至急性肾衰竭等。n九、防治并发症 n（一）感染 n合并感染后，应及时送检病原微生物培养并选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素。n（二）血栓及栓塞并发症 n、高凝状态的治疗 n血浆白蛋白浓度低于20g/L时，即应开始预防性抗凝治疗。首选肝素：可给予肝素钠18753750U皮下注射，每6小时1次（或可选用低分子肝素）；n或U，每小时次，维持凝血时间于正常一倍；也可服用华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正常水平的一倍。也可选用抗血小板凝集药
14、，如双嘧达莫300400mg/d，分34次服，或阿司匹林00mg/d口服。n、血栓、栓塞性并发症的治疗n发生血栓、栓塞性并发症后应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。n（三）急性肾衰竭 n治疗措施：n、袢利尿药：对袢利尿药仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型，可选用速尿、丁尿胺等袢利尿药。n、血液透析：利尿无效，达到透析指征者，应予以血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。n、原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积
15、极治疗，必要时可给予甲基强的松龙冲击治疗。n、碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。n（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱 n1、使用ACEI及血管紧张素受体拮抗剂减少尿蛋白排泄。n2、使用降脂药物如洛伐他汀及非诺贝特以降胆固醇及甘油三酯。n3、使用中药黄芪（3060g/d煎服）以促进肝白蛋白合成及减轻高脂血症。n九、预后 n 肾病综合征预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括：n、病理类型。如微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好；膜性肾病发生肾衰竭较晚；系膜毛细血管性肾小球炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入慢性肾衰竭。n、临床因素 大量蛋白尿、高血压和高血
16、脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。、存在反复感染、血栓栓塞等并发症者常影响预后。肾病综合征的中医辨证施治肾病综合征的中医辨证施治n一、病因病机n 本病在中医上多属肾水、虚劳、腰痛等范畴。其病因多有感受外邪，劳倦内伤或饮食失调而致脏腑功能失调，导致肺、脾、肾等脏腑功能失调，导致气化不利，津液输布失常，引起水液潴留，泛滥于肌肤。二、辨证论治二、辨证论治（一）水肿期（1）脾肾阳虚，水湿泛滥 症状：面色苍白，形寒肢冷，肢体或全身浮肿，可伴有胸腹水，甚则胸闷气急，不能平卧，小便量少，或见腰酸腿软，纳少便溏，舌质淡胖，苔薄白或白腻而滑，脉沉细。治法：温阳实脾行水 方
17、药 ：真武汤和五苓散加减n n2、脾虚湿胜，水湿停留n n症状 肌肤或全身浮肿，持续较久或轻度浮肿，气短、乏力，纳呆、腰酸，腹满，面色萎黄少华，舌质淡，苔薄白，脉濡软。n n治法：益气健脾利水n n方药：防己茯苓汤加减n n3、阴虚湿热n n症状：面红肢体浮肿，怕热，汗出，五心烦热，心悸失眠，小便短涩，大便干结，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。n n治法：滋阴清热利湿n n方药：大补阴丸和猪苓汤加减n n5、气虚血瘀n n症状：面色黧黑，神疲乏力，唇舌肌肤有瘀点，兼见浮肿纳差，舌质暗红，苔薄腻，脉弦或濡。n n治法：益气活血 利水消肿n n方药：补阳还五汤和泽兰汤防 己汤加减n二、无水肿期n n1
18、、气阴两虚夹湿热n n症状：水肿消退后，面色苍白，四肢倦忌，手足心热，口干，舌边红，苔白，脉沉细。n n治法：益气养阴，清热利湿n n方药：清心莲子饮加减n n2、痰瘀交阻n n症状：服用激素后出现满月脸，水牛背，皮肤紫纹，痤疮，脘腹胀满，妇女闭经，舌质红，苔黄腻，脉弦。n n治法：疏滞泄浊n n方药：越鞠丸加减n n3、脾肾两虚n n症状：面色苍白，神疲乏力，腰酸腿软，畏寒肢冷，纳食欠佳，便溏腹胀，舌质淡，体胖，苔薄白，脉沉细。n n治法：温补脾肾，益气养血n n方药：右归丸合参苓白术散加减n n4、肝肾阴虚n n症状 五心烦热，腰膝酸软，眩晕耳鸣，舌质红，苔少，脉细数。n n治法：滋补肝肾n n方药：一贯煎合地黄饮子加减 谢 谢！谢谢观赏谢谢观赏