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1、糖尿病神经病变及筛查 目录糖尿病神经病变 糖尿病最主要的慢性并发症之一 糖尿病患者致残的主要原因中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国糖尿病防治指南2010糖尿病神经病变真的很普遍！糖尿病病友中合并周围神经病变者达60%90%其中30%40%的人无症状 糖尿病病程越长，患病率越高中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国2型糖尿病防治指南.2010哪些情况下容易发生糖尿病神经病变？HbA1c：糖化血红蛋白BMI：体重指数Tesfaye et al.N Engl J Med 2005;352:341-50糖尿病神经病变目录糖尿病神经病变有哪些种类？陈灏珠主编,实用内科学.2006.1
2、2版.p 1030中枢神经病变周围神经病变最常见自主神经病变多神经病变单神经病变症状（1）远端型对称性多发性神经病变 最为常见，多表现为对称的、四肢远端的感觉异常、麻木、触觉减退等陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1031症状（2）糖尿病性多发神经根病 起病急，表现为剧烈疼痛、运动功能减退，甚至肌肉萎缩陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1031周围神经病变的常用检查 腱反射及震动觉的检查 单丝触觉试验 神经传导速度 其他（体感诱发电位等）陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1032各大指南推荐的各大指南推荐的DPNDPN筛查方法筛查方法陈灏珠主编,实用内科学.200
3、6.12版.p1032学会学会指南指南压力觉压力觉振动觉振动觉针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉腱反射腱反射2005ADA 的的DPN声明声明1（10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）DPN诊疗规范诊疗规范2（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）2008加拿大糖尿加拿大糖尿病指南病指南3 （10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）2010 ADA糖尿糖尿病指南病指南4（10g单丝）单丝）（音叉）（音叉）（踝反射）（踝反射）13筛查工具箱筛查工具箱踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉14五项简单筛查方法五项简单筛查方法踝反射踝反射振动觉振动觉 压力觉压力觉 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉需要注意的
4、共性问题：1.双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25左右）；3.注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；4.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；5.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。ADA 2010ADA 2010年糖尿病诊治指南建议年糖尿病诊治指南建议所有糖尿病患者在诊断后均需筛查所有糖尿病患者在诊断后均需筛查DPN，以后至少每年，以后至少每年采用简单的临床检查方法筛查一次。采用简单的临床检查方法筛查一次。很少需要电生理检查，除非临床表现不典型。很少
5、需要电生理检查，除非临床表现不典型。诊断诊断2型糖尿病时或诊断型糖尿病时或诊断1型糖尿病后型糖尿病后5年要筛查心血管年要筛查心血管自主神经病的症状和体征。很少需要特殊的检查，而且辅自主神经病的症状和体征。很少需要特殊的检查，而且辅助检查并不影响处理或预后。助检查并不影响处理或预后。对对DPN和自主神经病建议使用对症治疗，以改善生活质和自主神经病建议使用对症治疗，以改善生活质量。量。针刺痛觉针刺痛觉目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护性感觉情况性感觉情况 检查工具：大头针检查工具：大头针以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，以大头
6、针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉。须确定感觉到的是疼痛还是触觉。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记过。尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记过。振动觉振动觉目的：检测足部对振动觉的敏感性目的：检测足部对振动觉的敏感性 将振动的将振动的128Hz128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试处各测试3 3次次在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动3 3次中次中2 2次以上回答错误判为振动觉缺
7、失次以上回答错误判为振动觉缺失3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为振动觉存在次以上回答正确则判为振动觉存在压力觉压力觉 目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉检查工具：检查工具：Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein单丝单丝(10 g(10 g单丝单丝)以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位 (避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位)将单丝置于检察部位压弯，持续将单丝置于检察部位压弯，持续1-21-2秒秒在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的
8、刺激于每个部位各测试于每个部位各测试3 3次次3 3次中次中2 2次以上回答错误则判为压力觉缺失次以上回答错误则判为压力觉缺失3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为压力觉存在次以上回答正确则判为压力觉存在19踝反射踝反射 只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分要点：20温度觉温度觉 接触足背皮肤任一部位，停留12秒，1次即可接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端要点：症状（1）累及心血管 糖尿病自主神经病变发病率约为20%随着年龄和病程的增长，其发病率可高达65%严
9、重者可发生猝死Spallone V,et al.Diabetes Metab Res Rev.2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239.直立性低血压心血管自主神经病变猝死无痛性心梗导致的猝死心率变异性异常症状（2）累及胃肠道 约50%糖尿病患者并发胃轻瘫，15%-20%并发肠功能紊乱或肠麻痹 常见食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等症状 X线可见小肠功能紊乱累及胃肠道如：糖尿病胃轻瘫 肠激惹综合征中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009陈灏珠主编,实用内科学.P1031胡绍文主编,实用糖尿病学.p391症状（3）累及泌尿生殖系统 排尿障碍，出现尿潴留、尿失禁、尿路感染等 性功能障碍，
10、女性月经紊乱等累及泌尿系统如：尿潴留累及生殖系统如：勃起功能障碍胡绍文主编,实用糖尿病学.p391症状（4）累及体温调节和泌汗系统 肢体过冷，尤以下肢及足部明显 可有少汗，甚至无汗累及体温调节和泌汗系统如：无汗症胡绍文主编,实用糖尿病学.p391单神经病变的症状 较常累及的颅神经依次为动眼神经、外展神经和面神经 躯体神经中容易受累的神经包括：尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经等陈灏珠主编,实用内科学.P1030尺神经桡神经正中神经滑车神经动眼神经面神经外展神经中枢神经病变中枢神经病变的症状 脑血管病 癫痫发作（俗称羊癫疯）精神障碍焦虑、抑郁、神经衰弱等 脊髓病变感觉障碍、走路不能成一直线等糖尿
11、病周围神经病的诊断标准明确存在糖尿病。存在周围神经病变的临床和/或电生理的证据。排除导致周围神经病变的其他原因。以下以下5 5项检查中如果有项检查中如果有2 2项或项或2 2项以上异常项以上异常则诊断为则诊断为DPNDPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢n颈腰椎病变n脑梗n格林巴利综合征等DPN的诊断分型糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照周围神经受累的分布，可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对称性周围神经病。是DPN最常见的类型。隐袭起病，缓慢发展，临床表现对称，多以肢体远端感觉异常为首发症状，可呈现手套-
12、袜套样感觉障碍，早期即可有腱反射减低，尤以双下肢为著，发病早期无力和萎缩通常不明显。自主神经和感觉神经病变往往伴随发生、进展。远端对称性多发性远端对称性多发性周围神经病周围神经病糖尿病自主神经病糖尿病单神经病或多发单神经病DPN的诊断分型糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照周围神经受累的分布，可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对称性周围神经病。以自主神经病变为首发症状，一般隐袭起病，缓慢发展，表现有出汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心动过速等。由于小纤维受累，发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛的表现，发生严重心律失常时猝死的风险增加。远端对称性多发性周围
13、神经病糖尿病自主神经病糖尿病自主神经病糖尿病单神经病或多发单神经病DPN的诊断分型糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照周围神经受累的分布，可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对称性周围神经病。以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见，常隐袭发病，也有急性起病者，主要表现为相应神经支配区域的感觉和运动功能障碍。在神经走行易受嵌压部位（如腕管、肘管、腓骨小头处）更容易受累。颅神经亦可受累，如动眼神经、外展神经、面神经等，通常急性起病。远端对称性多发性周围神经病糖尿病自主神经病糖尿病单神经病或糖尿病单神经病或多发单神经病多发单神经病目录如何防治糖尿病周围神经病变？中国2型糖尿病防治指南（科普版）20
14、09通常每年一次对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查防治方法严格控制高血糖防治周围神经病变控制血糖是防治糖尿病周围神经病变的基础胡绍文主编,实用糖尿病学.p3945年强化胰岛素治疗，降低神经病变发生的危险性达69%戒烟 限酒每日饮酒量不超过每日饮酒量不超过1 12 2份标准量份标准量中国2型糖尿病防治指南（2007年版）定期检查很重要中国2型糖尿病防治指南（科普版）P275检验项目初访随访每季度随访年随访眼、视力及眼底脚：足背动脉搏动.神经病变体重BMI血压空腹/餐后血糖糖化血红蛋白胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯尿白蛋白*肌酐/BUN肝功能心电图尿常规*若条件允许，应检测尿微量白蛋白糖尿病神经病变的治疗药物 神经修复：甲钴胺 抗氧化应激：-硫辛酸 改善微循环：前列腺素E2、西洛他唑 改善代谢紊乱：依帕司他 对症止痛：阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林等小结 糖尿病性神经病变是糖尿病的主要慢性并发症之一 糖尿病神经病变主要有周围型和中枢型两种，周围型神经病变常见 防治手段：控糖、生活方式、定期筛查 治疗药物谢 谢