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1、血液管理血液管理骨科减少输血的经验分享骨科减少输血的经验分享沈建雄北京协和医院骨科无血医疗无血医疗1.社会期盼2.患者要求3.医生追求 血液管理血液管理n n概念：概念：围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护,减少失血与输血。n n一种科学先进的理念n n提到治疗目的中更为重要的位置n n多种先进方法联合运用n n贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节术前：术前：术前：术前：患者准备与选择患者准备与选择 术前预存自体输血术前预存自体输血术中：术中：术中：术中：减少围手术期间出血减少围手术期间出血 术中自体血回输术中自体血回输 急性等容稀释急性等容稀释术后术后术后术后
2、 ：术后自体引流血回输术后自体引流血回输 术后引流管的使用术后引流管的使用 围手术期药物干预围手术期药物干预围手术期药物干预围手术期药物干预血液管理血液管理减少失血与输血减少失血与输血患者选择与准备患者选择与准备n n门诊评估门诊评估红细胞储备，失血危险因素红细胞储备，失血危险因素n n术前增加储备术前增加储备辅用EPO和铁剂n nNSAIDSNSAIDS的使用的使用长期服用NSAIDS会影响凝血功能 合理停药n n多科协助，合理使用抗凝药物多科协助，合理使用抗凝药物 阿司匹林，华法林，氯吡格雷，低分子肝素n n大查房把握手术指征与方案脊柱四肢骨肿瘤，重度僵硬性脊柱侧凸，血友病关节炎术前预存自
3、体输血术前预存自体输血（preoperative autologous blood donation PABDpreoperative autologous blood donation PABD ）n n18601860年年,博莱诺德博莱诺德 USAUSAn n德国：德国：47%47%骨科手术；骨科手术；n n欧美广受推崇欧美广受推崇国际国内研究方法前瞻性研究前瞻性研究2009.122010.12PABDPABD组：组：3333例脊柱畸形患者例脊柱畸形患者F/19;M/14F/19;M/14侧凸侧凸/29;/29;后凸后凸/4/4术前平均住院日术前平均住院日7 7天（天（5-175-17天）
4、天）非非PABD组：组：同一主刀大夫，同期同一主刀大夫，同期 138例例F/79;M/69侧凸侧凸/102例例;后凸后凸/36例例术前平均住院日术前平均住院日 8.3天（天（3-19天）天）观察指标观察指标有效性：有效性：预存自体血量；输异体血预存自体血量；输异体血比例；比例；POD1 HGB HCT安全性：安全性：采血并发症；术前一日采血并发症；术前一日HGB；后路脊柱矫形内固定植骨融合术PABD组临床结果组临床结果n n共预存11900ml（59.5U）全血；平均预存360ml全血（200-600ml）；n n一人预存“熊猫血”Rh（-）血 400mln n无术中及POD1输异体血n n无
5、采血相关并发症；n nPOD1 平均HGB117.7g/l（96-140g/l）；平均HCT 35.2%（27.8-38.8%）n n仅2人（2/33）接受异体血输入（共RBC 4U）；n n仅2人出现采血后“弱红细胞反应”（104g/l；108g/l）非非PABD组临床结果组临床结果n n共输异体血37700ml（188.5U）；人均1.4U;输异体血比例52；n nPOD1 平均HGB 91g/l;平均HCT27.4（）n n7例(9.7%)患者出现过敏反应统计学分析统计学分析项目项目PABDPABD组组(n=30)(n=30)非非PABDPABD组组(n=138)(n=138)P P输异
6、体血比例输异体血比例6 652520.0010.050.05POD1 HGBPOD1 HGB；HCTHCT117.7g/l;35.2%117.7g/l;35.2%91g/l;27.491g/l;27.40.001400ml骨科手术采用骨科手术采用n n全院使用比例最高全院使用比例最高n n显著降低了术中失血量显著降低了术中失血量n n显著降低了异体输血率显著降低了异体输血率急性等容血液稀释急性等容血液稀释n n麻醉后采集病人自体血保存于室温下,同时输入一定比例晶体液或胶体液补充血容量n n简便易行,经济 n n减少了术中实际失血量n n部分脊柱矫形患者中开展n n凝血功能障碍，肾功能障碍者属禁
7、忌TKA术后自体引流血回输术后自体引流血回输 方法：方法：研究组：研究组：136136例例TKATKA的病人的病人 对照组：先前行对照组：先前行TKA 116TKA 116例病人。例病人。研究组使用研究组使用Consta VacTMCBCConsta VacTMCBC自体血回输器。对自体血回输器。对照组的引流血液被弃置。比较两组术前及出院时的血红照组的引流血液被弃置。比较两组术前及出院时的血红蛋白水平和输异体血的量和比例。蛋白水平和输异体血的量和比例。结果：结果：两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血的比例在单膝置换时差异。输异体血的
8、比例在单膝置换时,未回输组为未回输组为27.3%,27.3%,回输组为回输组为14.3%14.3%。在双膝置换时。在双膝置换时,未回输组为未回输组为85.2%,85.2%,回输组回输组为为45.1%45.1%。结论：结论：使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术后输异体血的比例和输血量后输异体血的比例和输血量黄志峰，翁习生，邱贵兴 等，人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用.实用骨科杂志.2007.13（7）困惑:引流管的放置 止血药物的使用术者经验？术者经验？术者喜好？术者喜好？引流支持者的观点 避免血肿形成避免血肿形成 减少伤口渗血减少伤
9、口渗血/淤斑淤斑 缓解患者对伤口渗血的心理负担缓解患者对伤口渗血的心理负担引流反对者的观点 引流并不会降低血肿与切口渗出 引流增加了术后的出血量和输血量 2007200720072007年年年年10101010月月月月-2008-2008-2008-2008年年年年12121212月月月月双膝双膝双膝双膝OAOAOAOA同期双侧同期双侧同期双侧同期双侧TKATKATKATKA男男男男11111111例，女例，女例，女例，女19191919例例例例平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄67676767岁（岁（岁（岁（49-7449-7449-7449-74）观察时间观察时间观察时间观察时间303030
10、30天天天天术中使用止血带术中使用止血带术中使用止血带术中使用止血带术后术后术后术后PCAPCAPCAPCA镇痛镇痛镇痛镇痛24-4824-4824-4824-48小时小时小时小时引流拔除时间引流拔除时间引流拔除时间引流拔除时间24-4824-4824-4824-48小时小时小时小时术后低分子肝素预防术后低分子肝素预防术后低分子肝素预防术后低分子肝素预防DVTDVTDVTDVT林进，范彧，常晓等林进，范彧，常晓等,一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研究研究 .中华医学杂志，中华医学杂志，2009.212009.21（1111）协和骨科的
11、研究协和骨科的研究临床结果临床结果n n引流侧平均引流240ml；n n两侧肢体直径，疼痛VAS评分，膝关节屈曲度无统计学差异n n结论：非复杂结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引不放置引流能显著减少术后引流；减少术后失血；同时不增加相关并发症流；减少术后失血；同时不增加相关并发症方法：方法：2005年6月-2005年12月 放置肌层下引流AIS患者 42例；放置皮下引流 AIS患者 63例；结果：结果：皮下引流组平均引流39.33ml（0-298ml），输异体血 0.38U（0-4U）；肌层引流组平均引流790ml（100-1780ml），输异体血 0.88U（0-6U）；均有统计学
12、差异结论：结论：AIS患者术后放置皮下引流安全，有效梁锦前,邱贵兴,沈建雄,等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的应用.待发表脊柱矫形手术引流放置脊柱矫形手术引流放置我 们 的 经 验非复杂性非复杂性TKA 可不放置引流可不放置引流 非复杂性脊柱矫形非复杂性脊柱矫形 不放引流不放引流/皮下引流皮下引流止血药物的使用止血药物的使用n n历史：止血药使用过滥 对DVT的担心 n n骨科自己的META分析：氨甲环酸能大大减少失血 DVT无明显增加 弃用弃用氨甲环酸在脊柱矫形患者中使用；氨甲环酸在脊柱矫形患者中使用；180180余例患者；余例患者；术中术中30mg/Kg30mg/Kg体重；术后
13、体重；术后30mg/kg Bid30mg/kg Bid刘家明，彭慧明，沈建雄刘家明，彭慧明，沈建雄 ,等等.中华外科杂志，中华外科杂志，20102010，3434（1212）减少输血的药理学策略减少输血的药理学策略EPO+铁剂PO/ivdrip红系祖细胞 红细胞骨髓网织红细胞HCTHGB氧转运潜在DVT异体输血EPO及铁剂的使用及铁剂的使用n n术后贫血 常规口服铁剂n nEPO用于PABD患者及部分术后贫血患者n n用药方案术前予术前予EPO+EPO+铁剂：铁剂：术前术前3w,3w,3w,术前术前2121天，术前天，术前1414天，术前天，术前7 7天，手术天，手术当天当天600U/kg60
14、0U/kg总结总结异体输血止血药物使用手术技术输血指征血液回收机PABDEPO+铁剂使用：术前3w,术前21天，术前14天，术前7天，手术当天600U/kg.术后引流患者选择与准备术中急性等容稀释发表文献及成果发表文献及成果 n n术前预存自体输血在脊柱畸形手术患者中的运用术前预存自体输血在脊柱畸形手术患者中的运用申报申报20102010年北京协和医院医疗成果奖年北京协和医院医疗成果奖n n刘家明刘家明,彭慧明彭慧明,沈建雄沈建雄,等等.脊柱手术中应用氨甲环酸的有脊柱手术中应用氨甲环酸的有效性和安全性荟萃分析效性和安全性荟萃分析.中华外科杂志中华外科杂志,2010.34,2010.34（1212）n n林进林进,范彧范彧,常晓常晓,等等.一期双侧全膝关节置换术后放置与不一期双侧全膝关节置换术后放置与不放置引流的对比研究放置引流的对比研究 .中华医学杂志，中华医学杂志，2009.212009.21（1111）n n黄志峰黄志峰,翁习生翁习生,邱贵兴邱贵兴,等等,人工膝关节表面置换术后自体人工膝关节表面置换术后自体引流血回输的效用引流血回输的效用.实用骨科杂志实用骨科杂志.2007.13.2007.13（7 7）n n梁锦前梁锦前,邱贵兴邱贵兴,沈建雄沈建雄,等等.皮下引流在特发性脊柱侧凸患皮下引流在特发性脊柱侧凸患者后路矫形术中的应用者后路矫形术中的应用.待发表待发表