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1、宫腔镜宫腔镜、腹腔镜、腹腔镜手术手术 常见并发症处理常见并发症处理宫腔镜宫腔镜能够能够直接观察子宫颈管和宫腔内膜的直接观察子宫颈管和宫腔内膜的生理与病理变化，由于它是直接的观察，同时通生理与病理变化，由于它是直接的观察，同时通过镜体的放大效应，可以清晰看到子宫内膜和子过镜体的放大效应，可以清晰看到子宫内膜和子宫血管以及子宫腔内形态学的改变，它和我们传宫血管以及子宫腔内形态学的改变，它和我们传统的检查方法相比最大的优势，能做定位的活检，统的检查方法相比最大的优势，能做定位的活检，不容易遗漏微小内膜病灶，目前被誉为是诊断子不容易遗漏微小内膜病灶，目前被誉为是诊断子宫腔病变的金标准。宫腔病变的金标准
2、。宫腔镜手术宫腔镜手术 正常情况下子宫腔是一个正常情况下子宫腔是一个倒置的三角形，子宫的厚度是倒置的三角形，子宫的厚度是随着月经周期的不同而有改变随着月经周期的不同而有改变的，它是一个非常狭小的腔隙，的，它是一个非常狭小的腔隙，正常情况下只有正常情况下只有5ml5ml的容量，子的容量，子宫肌壁的前后壁的厚度在正常宫肌壁的前后壁的厚度在正常情况下只有情况下只有1 11.5cm,1.5cm,子宫的颈子宫的颈部和峡部只有部和峡部只有0.60.60.7cm0.7cm，子，子宫内膜随着卵巢激素的影响，宫内膜随着卵巢激素的影响，在不同时期厚度是有变化的在不同时期厚度是有变化的。1.1.久治无效的异常子宫出
3、血，患者无生育要求而久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而 有保留子宫的愿望。有保留子宫的愿望。2.2.子宫内膜息肉。子宫内膜息肉。3.3.影响宫腔形态的子宫肌瘤。影响宫腔形态的子宫肌瘤。4.4.宫腔粘连。宫腔粘连。宫腔镜宫腔镜手术手术适应证适应证 5.5.子宫畸形。子宫畸形。6.6.宫腔内异物。宫腔内异物。7.7.与妊娠相关的宫腔病变。与妊娠相关的宫腔病变。8.8.子宫内膜异常增生。子宫内膜异常增生。宫腔镜宫腔镜手手术适应证术适应证 1.1.绝对禁忌：无。绝对禁忌：无。2.2.相对禁忌相对禁忌：（1 1）体温）体温37.537.5；（2 2）子宫活跃性大量出血、重度贫血；）子宫活跃性大量出
4、血、重度贫血；（3 3）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；（4 4）近期发生子宫穿孔；）近期发生子宫穿孔；（5 5）宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；）宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；（6 6）侵润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；）侵润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；（7 7）严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。）严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。宫腔镜宫腔镜手术禁忌症手术禁忌症 宫腔镜术前评估（一）宫腔镜检查（一）宫腔镜检查 1.1.排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手 术禁忌证。术禁忌证。2.2
5、.血尿常规、血尿常规、HbsAgHbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗、丙型肝炎（丙肝）抗 体、体、HIVHIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物 常规。常规。3.3.心电图。心电图。4.4.根据病情酌情增加相关辅助检查。根据病情酌情增加相关辅助检查。宫腔镜术前评估（二）宫腔镜手术（二）宫腔镜手术 1.1.完成上述宫腔镜检查项目。完成上述宫腔镜检查项目。2.2.辅加项目：血型、辅加项目：血型、RhRh因子、凝血功能、因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五 项等。项等。3.3.胸片（或胸透）、盆腔胸片（或胸透）、盆腔B B超、宫颈细胞学
6、超、宫颈细胞学 检查等。检查等。术前预处理（视手术需要酌情选择）1.1.子宫内膜预处理子宫内膜预处理：（1 1）药物预处理：）药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRHGnRH-a-a）使用使用2 2-3 3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜；个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜；（2 2）机械性预处理：）机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用慎用）。）。2.2.子宫肌瘤预处理：子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径对于肌瘤直径4cm4cm的黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏的黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜
7、下肌瘤合并严重贫血者，应用膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRHGnRH-a-a治疗治疗2323个月，使肌个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。手术时机选择1.手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。野相对开阔，便于手术操作。2.术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术行手术。术前准备术前准备 1.1.病情告知与知情同意。病情告知与知情同意。2.2.宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇
8、给予米索前列醇400ug400ug阴道后穹窿放置，以软化宫颈，阴道后穹窿放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。便于术中宫颈扩张。3.3.术前禁食术前禁食6h6h以上。以上。宫腔镜临床应用1.1.子宫内膜活检术：子宫内膜活检术：在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫腔和（或）在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫腔和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。检组织的大小。宫腔镜临床应用2.2.子宫内膜息肉切除术：子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择小及根蒂部位，选择切除方法对于有生育切除方法对于有生育要求的患者，既要切
9、要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应除息肉根蒂部，还应注意保护病变周围正注意保护病变周围正常内膜。常内膜。宫腔镜临床应用3.3.子宫内膜切除或去除术子宫内膜切除或去除术4.4.子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术5.5.子宫纵隔切除术子宫纵隔切除术6.6.宫腔粘连分离术宫腔粘连分离术7.7.宫腔异物取出或切除术宫腔异物取出或切除术8.8.宫腔镜输卵管间质部插管术：宫腔镜输卵管间质部插管术：9.9.宫颈管赘生物切除术宫颈管赘生物切除术 宫腔镜手术并发症防治v出血出血v子宫穿孔子宫穿孔v灌流液过量吸收综合征灌流液过量吸收综合征v气体气体栓塞栓塞v感染感染v其他其他 出血出血 出血是宫腔镜手术常出血是宫腔镜
10、手术常见的并发症。术中出血见的并发症。术中出血多是由于术中切割过深多是由于术中切割过深引起。子宫肌壁血管层引起。子宫肌壁血管层位于粘膜下位于粘膜下56mm56mm，约，约在子宫肌壁在子宫肌壁1313处。当处。当采用电切环切除深度采用电切环切除深度肌壁全层肌壁全层1313时，可能时，可能伤及血管出现出血。术伤及血管出现出血。术后出血常由于宫腔灌流后出血常由于宫腔灌流压力下降膨宫压力下降，压力下降膨宫压力下降，使出血增多使出血增多。处理方法：处理方法：电凝上血。电凝上血。药物止血：肾上腺素药物止血：肾上腺素0.5mg0.5mg用用0.9%0.9%氯化钠注射液稀释至氯化钠注射液稀释至5ml5ml注注
11、入宫腔。入宫腔。压迫止血：术终宫腔置压迫止血：术终宫腔置2424号号FoleyFoley导尿管，球囊注入导尿管，球囊注入0.9%0.9%氯氯化钠注射液化钠注射液1010-30ml(30ml(根据大小根据大小)，压迫，压迫6 6-8h8h后取出。后取出。介入治疗：用不同物质选择性介入治疗：用不同物质选择性地阻塞子宫动脉以阻断子宫血地阻塞子宫动脉以阻断子宫血流，达到止血的目的。流，达到止血的目的。手术治疗：如各种止血方法无手术治疗：如各种止血方法无效，可行腹腔镜下手术或开腹效，可行腹腔镜下手术或开腹切除子宫。切除子宫。子宫穿孔子宫穿孔 引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫引起子宫穿
12、孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小以及施术者经验不足等。过度屈曲、宫腔过小以及施术者经验不足等。（1 1）临床表现：）临床表现：宫腔塌陷，视线不清；宫腔塌陷，视线不清；B B 超声像图见子超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔；宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔；宫腔镜可见腹膜、宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜；肠管或大网膜；如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面；水泡、出血、血肿或穿孔的创面；作用电极进入并损伤盆、作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。腹腔脏器引起相应并发症症状等
13、。（2 2）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案处理方案 。穿孔范围小、无活动性出血及脏器损伤时。穿孔范围小、无活动性出血及脏器损伤时 ，可使用，可使用缩宫素及抗生素、观察缩宫素及抗生素、观察 ；穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器；穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时损伤时 ，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。（3 3）预防：）预防：加强宫颈预处理、避免暴力扩宫；加强宫颈预处理、避免暴力扩宫；酌情联合酌情联合 B B 超或腹腔镜手术；超或腹腔镜手术；培训与提高术者手术技巧；培训
14、与提高术者手术技巧；酌情使用酌情使用GnRH-aGnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。灌流液过量吸收综合征灌流液过量吸收综合征 （1 1）诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。）诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。（2 2）处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质）处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠
15、量补充：所需补钠量=（正常血钠值（正常血钠值-测得血钠值）测得血钠值）52%52%体质量体质量（kgkg）。）。开始补给量按照计算总量的开始补给量按照计算总量的1/31/3或或1/21/2补给，根据患者神志、补给，根据患者神志、血压、心率、心血压、心率、心 律、肺部体征及血清律、肺部体征及血清NaNa+1+1 、K K+1+1 、ClCl-1 -1 水平水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补给，以免造的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补给，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致
16、大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超水作为宫腔内灌质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。负荷的危险。（3 3）预防：）预防：宫颈和子宫宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；液的吸收；保持宫腔压力保持宫腔压力100mm Hg100mm Hg或平均动脉压；或平均动脉压；控制灌流液差值在控制灌流液差值在 10002000ml10002000ml；避免对子避免对子宫肌瘤破坏过深。宫肌瘤破坏过深。灌流液过量吸收综合征灌流液过量吸收综合征气体气体栓塞栓塞手术
17、操作中的组织气化和手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，进展快，早期症状病突然，进展快，早期症状如呼气末如呼气末PCO PCO 2 2 下降、心动下降、心动过缓、过缓、PO PO 2 2 下降，心前区闻下降，心前区闻及大水轮音等；继之血流阻及大水轮音等；继之血流阻力增加、心输出量减少，出力增加、心输出量减少，出现紫绀、低血压、呼吸急促、现紫绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。心肺功能衰竭而死亡。（1 1）处理：立即停止操作、）处理：立即停止操作、正压吸氧
18、、纠正心肺功能正压吸氧、纠正心肺功能衰竭；同时，输入生理盐衰竭；同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动心静脉导管，监测心肺动脉压。脉压。（2 2）预防：）预防：避免头低臀高避免头低臀高体位；体位；手术前排空注水手术前排空注水管内气体；管内气体；进行宫颈预进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤；颈裂伤；加强术中监护加强术中监护与急救处理。与急救处理。5.5.感染感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术；术后酌情使用抗生素预防感染。手术；术后酌情使用抗生素预防感染。6.6.治疗失败与
19、复发：治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。愿强制施术。腹腔镜手术是公认的好手术腹腔镜手术是公认的好手术出血少出血少创伤小创伤小并发症低并发症低手术时间短手术时间短术后切口术后切口疤痕小疤痕小术后恢复快术后恢复快腹腔镜腹腔镜手术手术腹腹腔镜手术切口腔镜手术切口腹腔镜手术适应症v
20、1 1.原因不明的下腹痛；原因不明的下腹痛；v2 2.不明原因的腹腔积液，腹水；不明原因的腹腔积液，腹水；v3 3.诊断困难的腹腔包块，肿瘤；诊断困难的腹腔包块，肿瘤；v4 4.内膜异位，异位妊娠；内膜异位，异位妊娠；v5 5.生殖器官发育异常，不孕症的诊断和治疗生殖器官发育异常，不孕症的诊断和治疗腹腔镜手术禁忌症 1.1.严重心血管病严重心血管病,心功能障心功能障碍碍,肺功能低下肺功能低下.2.2.凝血机制障碍凝血机制障碍,血液病血液病,大量腹水大量腹水,内出血内出血.3.3.严重肠胀气严重肠胀气,过度肥胖过度肥胖,多次剖腹手术史多次剖腹手术史.4.4.弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎.疝气疝气,衰
21、衰竭或休克竭或休克(相对相对).).5.5.恶性肿瘤恶性肿瘤.(.(相对禁忌证相对禁忌证)6.6.下腹包块较大下腹包块较大.妊娠妊娠4 4月月以上以上.7.7.肝炎肝炎,较重糖尿病较重糖尿病,甲亢甲亢腹腹腔镜手术的禁忌证腔镜手术的禁忌证 1 1、绝绝 对对 禁禁 忌忌 证：证：不能耐受包括气管插管在内的麻醉者；不能耐受包括气管插管在内的麻醉者；病人情况严重不能耐受开腹手术者；病人情况严重不能耐受开腹手术者；心血管疾病不能作人工气腹者；心血管疾病不能作人工气腹者；腹腔及膈肌疝；腹腔及膈肌疝；伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎；伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎；腹腔内广泛粘连。腹腔内广泛粘连。2 2、相、相 对对 禁禁
22、 忌忌 证：证：有腹部手术史；有腹部手术史；肥肥 胖；胖；急慢性盆腔炎史；急慢性盆腔炎史；子宫体积大于孕子宫体积大于孕1212周子宫者；周子宫者；巨大卵巢肿瘤达脐水平者；巨大卵巢肿瘤达脐水平者；手术者的技术及经验不足。手术者的技术及经验不足。腹腔镜手术并发症并没有减少腹腔镜手术并发症并没有减少输尿管、膀胱损伤输尿管、膀胱损伤1胃肠道损伤胃肠道损伤2腹腔内出血腹腔内出血3阴道残端出血阴道残端出血4腹腔镜并发症的种类以及有关因素腹腔镜并发症的种类以及有关因素-术后并发症术后并发症-术后并发症术后并发症v与手术范围及手术时间有关与手术范围及手术时间有关v腹腔内出血，与术中血管处理的方式有关腹腔内出血
23、，与术中血管处理的方式有关v肠道并发症：电损伤为主要原因，通常于术后数肠道并发症：电损伤为主要原因，通常于术后数天出现天出现v上肢神经麻痹，与手术时间长，上肢受压或过度上肢神经麻痹，与手术时间长，上肢受压或过度外展有关外展有关v术后发热，与创面大有关，应除外感染术后发热，与创面大有关，应除外感染神经损伤神经损伤-臂丛神经臂丛神经v臂丛神经损伤主要由于头低臂丛神经损伤主要由于头低脚脚高位时间长，肩高位时间长，肩托使用不当，手臂过度外展或受压引起托使用不当，手臂过度外展或受压引起v预防措施预防措施：使用内衬软垫的肩托，手臂不外展：使用内衬软垫的肩托，手臂不外展或适度外展，尽量缩短手术时间或适度外展
24、，尽量缩短手术时间v多为自限性多为自限性切口疝切口疝v较少见，由腹壁筋膜缺损引起较少见，由腹壁筋膜缺损引起v预防：脐部穿刺预防：脐部穿刺Z Z进入，进入，10mm10mm的腹壁切口的腹壁切口应缝合筋膜应缝合筋膜并发症的预防并发症的预防-体位体位v使用有柔软衬垫的肩托使用有柔软衬垫的肩托v上肢不能过度外展上肢不能过度外展v避免肢体受压避免肢体受压v保持尿管通畅保持尿管通畅并发症的预防并发症的预防-气腹形成气腹形成v掌握穿刺技术掌握穿刺技术v形成气腹时充气速度不宜过快形成气腹时充气速度不宜过快v腹腔内压力不宜过高，以不超过腹腔内压力不宜过高，以不超过15mmHg15mmHg为宜为宜并发症的预防并发
25、症的预防-TrocarTrocar 插入插入v掌握掌握TrocarTrocar插入的方向及深度插入的方向及深度v辅助辅助TrocarTrocar 插入时应在腹腔镜的监视下进行，插入时应在腹腔镜的监视下进行，并避开腹壁血管并避开腹壁血管v耻骨上耻骨上TrocarTrocar 应在耻上应在耻上3cm,3cm,并注意膀胱底位置并注意膀胱底位置并发症的预防并发症的预防-手术中手术中v使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官v手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作手术操作v以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切断血管再切断血管v以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开分开v侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，要注意输尿管的走行要注意输尿管的走行并发症的预防并发症的预防-手术后手术后v困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警惕内出血警惕内出血v术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道损伤的可能道损伤的可能v术后发热要除外感染的可能术后发热要除外感染的可能