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1、急性胰腺炎液体复苏泸县中医院 潘道林1.炎症介质释放血容量血容量不足不足第三间隙液体积聚回顾急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitisAP毛细血管通透性增加低血容量性休克2.回顾3.休克血容量不足微循环障碍液体复苏回顾液体复液体复苏 fluid resuscitationBaillargeon JD,Orav J,Ramagopal V,et al.Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis.Am J Gastroenterol 1998;93:21302134.Wall I,Ba
2、dalov N,Baradarian R,et al.Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration.Pancreas 2011;40:547550.1.早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。2.急性胰腺炎早期液体复苏与急性胰腺炎坏死及病死率相关。4.回顾液体复液体复苏目的目的l l迅速恢复有效循环血量l l维持血液携带氧的功能l l改善微循环及脏器灌注-防治坏死l l减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）l l减少多脏器功能不全综合征（MODS）5.回顾液体液体复复苏 Who？急
3、性胰腺炎？是否存在并急性胰腺炎？是否存在并发症症？How？补液量多少？液量多少？补液速度多快？液速度多快？需要中心静脉置管？需要中心静脉置管？When？即刻复即刻复苏 or 延延迟复复苏？何？何时结束束？what？晶体液晶体液 or 胶体液？等渗液胶体液？等渗液 or 高渗液？高渗液？那么液体复那么液体复苏到底到底该怎么怎么实施呢？施呢？6.评估估7.1 参考指标2病史和体格检查8.病史及体格病史及体格病史及体格病史及体格检查检查：四肢冰冷（血管收四肢冰冷（血管收缩缩）；）；毛毛细细血管再充盈血管再充盈时间时间延延长长；心；心动过动过速；呼吸速；呼吸频频率（低灌注率（低灌注时时加快）；代加快）
4、；代谢谢性酸中毒；低性酸中毒；低血血压压；尿量减少；意；尿量减少；意识识状状态恶态恶化化心率心率120120次次/min/min尿量尿量0.5ml/0.5ml/（Kg.hKg.h）血血浆浆乳酸乳酸4mmol/L4mmol/LHCT44%HCT44%MAP60mmHgMAP60mmHg有三项达标可诊断重症血容量不足9.CVP 定定义义：中心静脉：中心静脉压压(CVP)(CVP)是接近是接近右心房右心房处处上、下腔静脉的上、下腔静脉的压压力力,可反映右房可反映右房压压力及右心功能。力及右心功能。受心血管受心血管顺应顺应性、性、胸腔胸腔压压力力和和心肌收心肌收缩缩力等因素的影响力等因素的影响,这这些
5、些因素在病理状因素在病理状态态下足以影响下足以影响对对容容量的准确判断量的准确判断CVPCVP不作不作为为APAP病人初期有病人初期有效容量的效容量的评评判指判指标标！10.病史及体格病史及体格病史及体格病史及体格检查检查：四肢冰冷（血管收四肢冰冷（血管收缩缩）；）；毛毛细细血管再充盈血管再充盈时间时间延延长长；心；心动过动过速；呼吸速；呼吸频频率（低灌注率（低灌注时时加快）；代加快）；代谢谢性酸中毒；低性酸中毒；低血血压压；尿量减少；意；尿量减少；意识识状状态恶态恶化化确定确定心率心率120120次次/min/min尿量尿量0.5ml/0.5ml/（Kg.hKg.h）血血浆浆乳酸乳酸4mmo
6、l/L4mmol/LHCT44%HCT44%MAP60mmHgMAP60mmHg有三项达标可诊断重症血容量不足11.液体量不足液体量不足程度程度鉴别诊断并判断是否合并其他疾病（如心血管、肾脏疾病）12.积极液体极液体复复苏13.生理生理盐水水林格氏液林格氏液高渗高渗盐液液贺斯万汶斯万汶 (羟乙基淀粉乙基淀粉)明胶明胶右旋糖右旋糖酐 晶晶晶晶 体体体体 全血全血 红细胞胞 血血浆血及血制品血及血制品血及血制品血及血制品胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白常见的复苏液体减少了SIRS发生率14.250-500ml/h 等张晶体液（除存在心血
7、管及肾病）ACG指南液体量液体量BUN下降前速度下降前速度监测指指标BUN下降后速度下降后速度急诊20 mL/kg3 mL kg-1 h-1BUN1.5 mL kg-1 h-1Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis 中一项前瞻性随机对照试验表明此方法安全可靠。15.复复苏苏黄金黄金时时机：机：12-24h12-24h12-24h12-24h之内之内之内之内，超，超过过此此时间时间段即使再段即使再进进行液体复行液体复苏苏，预预后也会很差。后也会很差。研究表明：尽快合理的液体复研究表明：尽快合理的液体复苏苏将更加的有利于病情将
8、更加的有利于病情预预后，减少后，减少胰腺坏死及病死率胰腺坏死及病死率复复苏苏停停止止时时机机HCTHCT、BUNBUN、肌、肌酐酐此三此三项项指指标标已被已被广泛广泛应应用用血容量达血容量达标标标标准准16.心率120次/minMAP 6585mmHgHCT35%尿量1mL/（Kg.h）2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次17.液体复苏结束疑疑问18.讨论1急性胰腺炎病人是否需急性胰腺炎病人是否需要中心静脉置管？要中心静脉置管？监测监测血容量血容量血容量血容量便于大量便于大量便于大量便于大量补补液液液液增加感染增加感染增加感染增加感染对预对预后无影响后无影响后无影响后无影响19
9、.A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic ShockEGDT需要中心静脉置管根据病情进行中心静脉置管20.治治疗AP非必要非必要21.讨论2是否使用胶体？是否使用胶体？单纯晶体扩容ACSACSACSACS 肺水肺水肺水肺水肿肿、脑脑水水水水肿肿.OMarc MS，Slater H，Goldfarb IWA prospective，randomized evaluation of intraabdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in
10、 burn patientsJJ Trauma，2005，58(5)：101 11018.细胞外液的分布主要靠血浆胶体渗透压22.讨论2胶体使胶体使胶体使胶体使用是必用是必用是必用是必要的要的要的要的更快恢复液体平衡更快恢复液体平衡提高胶体渗透提高胶体渗透压压减少减少组织组织水水肿肿选择胶体23.讨论2理理论论上天然胶体上天然胶体优优于于人工胶体人工胶体常采用晶体和胶体以常采用晶体和胶体以2 2：1 11 1：1 1的比例的比例进进行持行持续输续输注注24.羟乙基淀粉l欧盟：禁止使用l我国：SFDA 警示风险 凝血障碍 肾脏损伤25.讨论3快速性液体复苏/限制性液体复苏的选择快速性液快速性液快
11、速性液快速性液体复体复体复体复苏苏改善胰腺血流、降改善胰腺血流、降改善胰腺血流、降改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量低氧耗和增加尿量低氧耗和增加尿量低氧耗和增加尿量目的实际上26.快速大量扩容易导致液体潴留，ACS发病机率明显升高尿量虽然增加，但是容易导致呼吸异常27.限制性液限制性液限制性液限制性液体复体复体复体复苏苏容量容量容量容量扩扩充充充充调调整体液整体液整体液整体液分布分布分布分布晶体+胶体适当控制扩容速率，以血液动力学紊乱缓慢缓解为目标（心率开始减慢、MAP趋于正常)，不追求在短时间内显著缓解血容量缺乏。“负水平衡”28.血容量缺乏血容量缺乏液体潴留液体潴留肾脏保保护肺的保肺的保护肺
12、肺肾平衡平衡29.液体负平衡拐点的出现l液体负平衡拐点：液体复苏完成的终点l出现早晚与预后：越早，预后越好？l保证负平衡的实现：液体量+肠内营养30.医护协作：l协作、监督液体复苏的完成：总量 速度 准确记录 按时完成 不提前、不加速31.特殊情况1 合并急性肺合并急性肺损伤、ARDS定义：急性肺损伤（ALI）是多种因素间接或直接作用引起的肺泡毛细血管弥漫性损伤导致肺水肿和微小肺不张，临床表现为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症，严重ALI称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。AECC制定的诊断标准：（1）急性起病（2）胸片：双肺浸润型阴影（3）肺动脉楔压Paw18mmHg或无左心房高压的临床证据。（
13、4）符合以上条件，PaO2/FiO2300mmHg，为ALI；PaO2/FiO2200mmHg，为ARDS.32.正常肺正常肺组织，肺泡腔内空虚（，肺泡腔内空虚（）肺肺组织水水肿，肺泡腔内充，肺泡腔内充满粉染粉染的水的水肿液（液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶体液大量晶体液导致致组织水水肿33.对低蛋白血症的低蛋白血症的ARDS患者有必要患者有必要输入白蛋白或入白蛋白或人工胶体液，人工胶体液，急性期，不主急性期，不主张大量大量补充胶体，以免增加肺泡充胶体，以免增加肺泡毛毛细血管膜的通透性，加重肺水血管膜的通透
14、性，加重肺水肿。动物物实验和和临床床实践均已践均已证实，适当限制入量，适当限制入量，对于减少肺水于减少肺水肿的程度是有利的的程度是有利的限限制制性性液液体体复复苏34.强调：复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65%若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 24h)(24h)的的肾肾功能突然下降，定功能突然下降，定义为义为血清肌血清肌酐酐（SCrSCr）至少上升）至少上升0.5mg/dl0.5mg/dl，表，表现为现为氮氮质质血症、血症、水水电电解解质质和酸碱平衡以及全身各系
15、和酸碱平衡以及全身各系统统症状，可伴症状，可伴有少尿（有少尿（400ml/24h400ml/24h或或17ml/h17ml/h）或无尿）或无尿（100ml/24h=基线值的1.5-1.9倍 =基线值的2.0-2.9倍 =基线值的3倍 0.5ml/kg.h,24h以上 或升高超过354umol/l 或无尿超过12h 18岁者eGFR下降至 35ml(min.1.73m2)39.回顾Who符合以下情况之一者即可符合以下情况之一者即可被被诊诊断断为为AKIAKI；4848小小时时内内ScrScr升高超升高超过过26.5umol/L26.5umol/L（0.3mg/dl0.3mg/dl）ScrScr升
16、高超升高超过过基基线线1.51.5倍倍确确认认或推或推测测7 7天内天内发发生；生；尿量尿量0.5ml0.5ml（Kg.hKg.h），），且持且持续续6 6小小时时以上。以上。有AKI无AKI诊断不成立常规液体复苏 重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）非失血性，建议晶体。密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平好转CRRT指征：伴急性肾衰竭，或尿量0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸局促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。40.AKI漏诊与延误诊断lSCr 复查间隔时间过长，错过了发现其初始升高的时机l忽视轻、中度肾
17、功能损害l误诊为慢性肾功能损害l缺乏住院前肾功能检查结果，难以鉴别41.防治措施l合理的SCr检测频度和尿量观察l控制易感因素，包括维持血液动力学稳定、容量管理、控制血压、改善氧供l避免肾毒性药物和对比剂、调整药物剂量l营养支持、血糖和电解质酸碱平衡、防治感染l透析：容量过负荷、高钾血症、严重酸中毒l排除尿路梗阻l警惕社区获得性AKI42.治疗1、不推荐使用襻利尿剂预防AKI2、治疗时除非容量负荷增高，也不建议使用3、建议使用等渗晶体而非胶体作为一线措施 以扩充血容量4、对血管扩张性休克伴AKI或AKI高风险者，建议使用升压药联合液体治疗5、血糖控制在8.3以下6、CRRT或间断RRT43.停
18、机1 肾功能改善足以满足患者的需求2 原发病恢复加强了肾脏支持能力3 不建议使用利尿剂以促进肾功能恢复 减少透析时间或频率44.AKD符合任何之一1、符合AKI标准2、3个月内GFR下降超过35%或Scr升高超过50%3、3个月内GFR下降至60ml(min.1.73m2）4、肾脏损伤时间短于3个月45.4 高血糖的液体管理l胰岛素 0.1U/Kg.H 微泵泵入，l血糖下降 4-6mmol/L.hl注意酮症、渗透性利尿的处理46.5 高血钠合并高血糖的液体管理：先糖后盐l先处理高血糖（只用盐水）；l暂不处理高血钠；待血糖降下来后，禁用盐水l血糖14mmol/L左右，改比例糖水；l实时长效胰岛素
19、。47.总结在在在在12-24h12-24h12-24h12-24h之内，之内，之内，之内，评评估病人液体缺失状况，估病人液体缺失状况，估病人液体缺失状况，估病人液体缺失状况，选选用等用等用等用等张张晶体液和胶体，按照先晶体液和胶体，按照先晶体液和胶体，按照先晶体液和胶体，按照先盐盐后糖，先晶体后胶体后糖，先晶体后胶体后糖，先晶体后胶体后糖，先晶体后胶体原原原原则则限制性液体复限制性液体复限制性液体复限制性液体复苏苏，运用，运用，运用，运用临临床指床指床指床指标边标边治治治治疗疗、边边监测监测、边调边调整，达到水液整，达到水液整，达到水液整，达到水液负负平衡（出入）。平衡（出入）。平衡（出入）。平衡（出入）。48.6Rs principleslRight fluidlRight ratiolRight volumelRight speedlRight timelRight patientslStop Right fluid with right ratio for right patients at right time together with right volume at right speed,and STOP49.50.