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1、王晓云王晓云胸部疾病病人的胸部疾病病人的护理理胸部胸部损伤概述概述v胸部胸部损伤：胸部的骨性胸廓胸部的骨性胸廓,支撑保支撑保护着胸内着胸内脏器，参与器，参与呼吸功能。呼吸功能。创伤时骨性胸骨性胸 廓的廓的损伤范范围与程与程 度往往表明暴力的度往往表明暴力的 大小。大小。病因和分病因和分类胸膜腔是否与外界相通胸膜腔是否与外界相通暴力暴力挤压钝力撞力撞击利器利器火器火器闭合性合性损伤开放性开放性损伤临床表床表现v症状：症状：胸痛胸痛 胸胸闷和呼吸困和呼吸困难 咯血咯血 休克休克v体征：体征：局部局部软组织青紫、青紫、肿胀、淤血斑、胸廓畸、淤血斑、胸廓畸形、反常呼吸、皮下气形、反常呼吸、皮下气肿等。
2、等。触触诊-挤压试验阳性阳性 叩叩诊-鼓音或鼓音或浊音音 听听诊-呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失诊断和断和辅助助检查v诊断断 -受受伤史、史、临床表床表现v辅助助检查 -X线、胸膜腔、心包腔穿刺、胸膜腔、心包腔穿刺 注：注：诊诊断断性性穿穿刺刺是最具有是最具有诊断价断价值的的检查方法方法治治疗要点要点 一般一般处理理-保持呼吸道通保持呼吸道通畅 -止痛和止痛和处理理损伤 -防治感染防治感染 维持有效循持有效循环血量血量-输血、血、补液、液、预防休克防休克 开放性开放性损伤-胸腔穿刺、胸腔穿刺、闭式引流式引流 -控制反常呼吸控制反常呼吸 内内脏器官器官损伤-及及时手手术治治疗肋骨骨折患者的肋骨
3、骨折患者的护理理v概述概述:肋骨骨折指肋骨的完整性破坏或肋骨骨折指肋骨的完整性破坏或连续性性中断。中断。最易最易发生骨折的肋骨生骨折的肋骨为47肋骨肋骨胸部胸部受受伤史史间接暴力接暴力直接暴力直接暴力肋骨骨折肋骨骨折类型型v单根根单处肋骨骨折：肋骨骨折：其上下有完整的肋骨其上下有完整的肋骨支撑胸廓，支撑胸廓，对呼吸影响呼吸影响不大。不大。相相邻的多根多的多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去支撑肋骨骨折，使局部胸壁失去支撑而而软化，化，(称称为链枷胸枷胸)；当吸气；当吸气时胸廓凹陷，呼气胸廓凹陷，呼气时胸壁向外膨出，胸壁向外膨出，这种种现象称象称为反常呼吸反常呼吸 当胸壁出当胸壁出现较大的范大的范围
4、软化，化，使胸膜腔使胸膜腔产产生生压压力力差，差，纵纵隔随呼吸隔随呼吸发发生左右生左右摆动摆动。表表现：缺氧、二氧化碳潴留、：缺氧、二氧化碳潴留、纵膈膈摆动反常呼吸反常呼吸多个多多个多处肋骨骨折肋骨骨折失去完整肋骨支撑失去完整肋骨支撑出出现胸壁胸壁软化化影响气体交影响气体交换缺氧缺氧二氧化碳潴留二氧化碳潴留护理理评估估v健康史：健康史：了解胸部外了解胸部外伤史、外力性史、外力性质、作用部位、作用部位 了解患者年了解患者年龄、伤后后急救及治急救及治疗经过。v身心状况：与骨折身心状况：与骨折类型、程度、范型、程度、范围有关有关症状：疼痛症状：疼痛-深呼吸、咳嗽、体位改深呼吸、咳嗽、体位改变时加重加
5、重 呼吸呼吸-变浅、自浅、自觉胸胸闷、呼吸困、呼吸困难 肺挫肺挫伤-血性泡沫痰、咯血血性泡沫痰、咯血 合并内合并内脏损伤-发绀、休克、休克 继发感染感染-体温升高体温升高体征：体征：闭合性合性损伤-局部局部肿胀、青紫、淤血斑、青紫、淤血斑、胸部畸形、胸部畸形、挤压痛阳性、痛阳性、触及骨断端、骨擦感触及骨断端、骨擦感 开放性开放性损伤-伤口、皮下气口、皮下气肿、气胸或血胸、气胸或血胸v心理状况心理状况 损伤程度不同，病人可有不同心理反程度不同，病人可有不同心理反应。v辅助助检查 胸部胸部x线检查，显示肋骨示肋骨骨折断裂骨折断裂线或断端或断端错位。位。实验室室检查-血常血常规阳性阳性改改变。治治疗
6、要点要点 单处肋骨骨折肋骨骨折-镇痛痛、固定胸廓和防止并、固定胸廓和防止并发症症 多根多多根多处肋骨骨折肋骨骨折-及早采用包扎固定法或及早采用包扎固定法或牵引引固定法，固定法，控制反常呼吸控制反常呼吸。不能有效排痰或呼衰者，行气管切开或插管不能有效排痰或呼衰者，行气管切开或插管 v开放性肋骨骨折：开放性肋骨骨折：骨折骨折-清清创术后肋骨内固定后肋骨内固定术 血、气胸血、气胸-行行闭式引流式引流术 胸内胸内脏器器损伤-行剖胸探行剖胸探查术 抗生素抗生素-预防感染防感染主要主要护理理问题 疼痛、气体交疼痛、气体交换受受损、清理呼吸道、清理呼吸道无效和潜在并无效和潜在并发症与肋骨骨折、血、气症与肋骨
7、骨折、血、气胸、胸内胸、胸内脏器器损伤有关。有关。护理措施理措施v一般一般护理理-体位、体位、饮食、保持呼吸道通食、保持呼吸道通畅、吸氧（吸氧（24L/min）、疼痛）、疼痛护理理v病情病情观察察-生命体征、胸部症状和体征生命体征、胸部症状和体征v预防感染防感染-抗生素的抗生素的应用，注意用，注意疗效效v骨折骨折护理理-固定胸壁固定胸壁软化区，注意化区，注意牵引重力引重力v心理心理护理理-做好心理做好心理护理理v健康教育健康教育-减少意外减少意外损伤，正确，正确处理理软化胸壁化胸壁损伤性气胸患者的性气胸患者的护理理 胸部胸部损伤后，空气后，空气经肺、支气管破裂肺、支气管破裂口、胸壁口、胸壁伤口
8、口进入胸膜腔，使胸膜腔入胸膜腔，使胸膜腔积气，称气，称为损伤性气胸。性气胸。根据胸膜腔内根据胸膜腔内压力力变化分化分为：闭合性气胸合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸力性气胸病理特点病理特点胸腔内胸腔内积气气肺呼吸肺呼吸面面积减少减少呼吸功能受呼吸功能受损肺萎陷肺萎陷通气通气换气减少气减少创伤闭合性气胸合性气胸张力性气胸力性气胸开放性气胸开放性气胸胸膜腔内胸膜腔内压力低于大气力低于大气压裂口与胸膜腔裂口与胸膜腔形成形成单向活瓣向活瓣胸膜腔内胸膜腔内压力接近大气力接近大气压v闭合性气胸：表合性气胸：表现取决于气体取决于气体进入胸膜腔的入胸膜腔的 量和肺萎陷的程度。量和肺萎陷的程度。少量气胸
9、：无症状或少量气胸：无症状或仅有有轻度气促度气促 大量气胸：胸大量气胸：胸闷、气急、呼吸困、气急、呼吸困难 开放性气胸：开放性气胸：患患侧胸膜腔胸膜腔与外界相通与外界相通,负压消失，肺萎陷消失，肺萎陷 两两侧胸膜腔胸膜腔压力不等，使力不等，使纵膈移位，健膈移位，健侧肺部肺部分萎陷。分萎陷。肺通气效能肺通气效能静脉血液回流失静脉血液回流失调导致呼吸、循致呼吸、循环功能功能严重障碍重障碍v纵膈（膈（摆动）扑）扑动：开放性气胸开放性气胸时，由于两，由于两侧胸膜腔存在胸膜腔存在压力差，使力差，使得得纵膈明膈明显移向健移向健侧，吸气，吸气时，两，两侧胸膜腔胸膜腔压力差加力差加大，大，纵隔隔进一步移向健一
10、步移向健侧，呼气，呼气时两两侧压力差减小，力差减小，纵膈膈摆向患向患侧，但不能回到正常位置，但不能回到正常位置，这种随呼吸种随呼吸纵膈左右膈左右摆动的的现象象称称为纵膈膈摆动。v张力性气胸力性气胸（高（高压性气胸）：性气胸）：胸部胸部损伤后，后，伤口呈活瓣状，吸气口呈活瓣状，吸气时活瓣开放，活瓣开放，呼气呼气时活瓣关活瓣关闭，胸膜腔内，胸膜腔内压力持力持续增高甚至超增高甚至超过大气大气压。常常见：较大肺泡破裂大肺泡破裂 肺肺组织裂裂伤 支气管破裂支气管破裂护理理评估估v健康史：健康史：了解受了解受伤经过、外力性、外力性质、大小、作、大小、作用部位。用部位。损伤类型型视触触叩叩听听闭合性合性气胸
11、气胸肋肋间饱满气管向健气管向健侧移位移位呼吸呼吸动度降低度降低语颤减弱减弱鼓音鼓音呼吸音减呼吸音减弱、消失弱、消失开放性开放性气胸气胸伤侧肋肋间隙明隙明显增增宽有有伤口口气管明气管明显移位移位语颤明明显减弱减弱鼓音鼓音呼吸音呼吸音消失消失张力性力性气胸气胸气管明气管明显移位移位伤侧肋肋间隙增隙增宽颈静脉怒静脉怒张面、面、颈、上胸部皮下气、上胸部皮下气肿语颤消失消失高度高度鼓音鼓音呼吸音呼吸音消失消失身心状况：身心状况：小量气胸无明小量气胸无明显症状症状 气胸肺萎陷超气胸肺萎陷超过30%或开放性气胸，或开放性气胸，张力力 性气胸患者可出性气胸患者可出现-胸胸闷，气促，呼吸困，气促，呼吸困难，烦躁
12、不安，口、唇面部躁不安，口、唇面部发绀，濒死感。死感。v辅助助检查：X线检查治治疗要点要点v闭合性气胸合性气胸-肺萎陷超肺萎陷超过30%行胸膜腔穿行胸膜腔穿 刺、胸腔刺、胸腔闭式引流式引流v开放性气胸开放性气胸-迅速封迅速封闭伤口，使开放性口，使开放性变 为闭合性气胸。合性气胸。v张力性气胸力性气胸-迅速立即穿刺排气，降低胸迅速立即穿刺排气，降低胸 膜腔膜腔压力。力。主要主要护理理问题 气体交气体交换受受损，清理呼吸道无效，疼痛，清理呼吸道无效，疼痛，体温升高及潜在肺部并体温升高及潜在肺部并发症。症。护理措施理措施v病情病情观察察-生命体征、胸部症状和体征、生命体征、胸部症状和体征、复合复合伤
13、v并并发症的症的预防及防及护理理v做好胸膜腔做好胸膜腔闭式引流的式引流的护理理v一般一般护理理-体位体位(支气管胸膜瘘者支气管胸膜瘘者)取取侧卧位、卧位、饮食和食和补液、液、维持有效呼吸、疼痛持有效呼吸、疼痛 护理、心理理、心理护理。理。v急救急救护理理-闭合性气胸，穿刺抽气。合性气胸，穿刺抽气。开放性气胸，立即封开放性气胸，立即封闭伤口。口。张力性气胸，穿刺抽气。力性气胸，穿刺抽气。胸部胸部损伤引起的胸膜腔引起的胸膜腔积血，称血，称为损伤性血性血胸。血胸与气胸同胸。血胸与气胸同时存在，称存在，称为血气胸。血气胸。损伤性血胸患者的性血胸患者的护理理出血来源于：出血来源于：肺小血管破裂肺小血管破
14、裂-多可自行停止多可自行停止 胸壁血管破裂胸壁血管破裂-短短时间内引起失血性休克内引起失血性休克 心心脏及胸内大血管及胸内大血管损伤-来不及救治而死亡来不及救治而死亡血气胸血气胸脓胸胸感染性血胸感染性血胸机化性血胸机化性血胸凝固性血胸凝固性血胸进行性血胸行性血胸非非进行性血胸行性血胸护理理评估估v健康史：健康史：了解胸部受了解胸部受伤情况情况,外力性外力性质，有无肋骨，有无肋骨骨折，骨折，伤后出血表后出血表现。v身心状况：身心状况：临床表床表现与出血速度和出血量有关与出血速度和出血量有关 急性出血急性出血-失血性休克表失血性休克表现 肺肺压迫胸腔内迫胸腔内压力增高力增高-胸胸闷、呼吸困、呼吸困
15、难少少量量中中等等量量大大量量体体检：肋：肋间隙隙饱满、气管向健、气管向健侧移位、叩移位、叩诊呈呈浊音、听音、听诊呼吸音减弱或消失。呼吸音减弱或消失。判断判断进行性或非行性或非进行性血胸的行性血胸的标准：准：症状逐症状逐渐加重，休克症状不加重，休克症状不见好好转 红细胞、血胞、血红蛋白、血蛋白、血细胞比容胞比容进行性减少行性减少 胸腔穿刺抽出血，抽出胸腔穿刺抽出血，抽出(大量大量)血液迅速凝固血液迅速凝固 X线显示胸腔示胸腔积液阴影不断增大液阴影不断增大 闭式引流血量持式引流血量持续3小小时超超过200ml/hv心理状心理状态：-烦躁不安、恐惧与有效血量不足，胸廓躁不安、恐惧与有效血量不足，胸
16、廓损伤有关。有关。v辅助助检查：实验室室检查：血：血细胞比容、血胞比容、血红蛋白含量蛋白含量，白，白细胞胞中性粒中性粒细胞比例升高。胞比例升高。诊断性穿刺：少量血液不凝固，大量血液迅速凝固断性穿刺：少量血液不凝固，大量血液迅速凝固 胸部胸部X线：少量肋膈角：少量肋膈角变钝或消失，大量血胸或消失，大量血胸显示示积液阴影、液阴影、纵膈向健膈向健侧移位，血气胸移位，血气胸显示气液平面示气液平面 B超：大片液性暗区，可判断超：大片液性暗区，可判断积血位置和血位置和积血量血量治治疗要点要点v非非进行性血胸：胸腔穿刺抽血、胸腔行性血胸：胸腔穿刺抽血、胸腔闭式引流式引流v进行性血胸：在行性血胸：在输血、血、
17、补液、液、纠正休克的基正休克的基础 上，迅速剖胸探上，迅速剖胸探查。术后常后常规闭 式引流。式引流。v凝固、机化性血胸：剖胸手凝固、机化性血胸：剖胸手术，清除血，清除血块；纤 维板剥脱板剥脱术v感染性血胸：感染性血胸：应用抗生素、加用抗生素、加强营养、养、纠正水正水 电解解质、酸碱失、酸碱失调主要主要护理理问题 组织灌流不足，气体交灌流不足，气体交换受受损，疼，疼痛，潜在并痛，潜在并发症与失血、肺症与失血、肺组织受受压有关。有关。护理措施理措施v一般一般护理理-体位、体位、饮食、保持呼吸道通食、保持呼吸道通畅v观察生命体征，呼吸形察生命体征，呼吸形态，引流液量、色性，引流液量、色性质v维持有效
18、循持有效循环血量，血量，观察察补液效果液效果v加加强心理心理护理理v注意并注意并发症的症的预防和防和护理理胸膜腔胸膜腔闭式引流患者的式引流患者的护理理 作用：排出胸膜腔内的作用：排出胸膜腔内的积液或液或积气，促气，促进肺膨肺膨服服,消除残腔消除残腔,维持胸内持胸内负压。是治是治疗气胸、血胸气胸、血胸和和脓胸的重要措施。胸的重要措施。原理：根据胸膜腔的生理特点依靠水封瓶中的液原理：根据胸膜腔的生理特点依靠水封瓶中的液 体，使胸膜腔与外界隔离。体，使胸膜腔与外界隔离。目的：排出胸膜腔目的：排出胸膜腔积气、气、积液、液、积血血 重建胸膜腔重建胸膜腔负压，促，促进肺复肺复张 平衡胸膜腔平衡胸膜腔压力，
19、保持力，保持纵膈正常位置膈正常位置v装置：装置：单瓶、双瓶，三瓶封瓶、双瓶，三瓶封闭式引流式引流闭式引流管的安装与固定式引流管的安装与固定 排气排气-患患侧锁骨中骨中线第第2肋肋间，选择质地地较软、减少刺激和疼痛的、管径减少刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。的塑料管。引流液体引流液体-患患侧腋中、后腋中、后线第第7-8肋肋间，选择质地地较硬、不易折叠和堵塞，利于引流硬、不易折叠和堵塞，利于引流,管径管径为1.5-2cm橡皮管。橡皮管。引流引流脓液液时应放置在放置在脓腔最低位腔最低位胸膜腔胸膜腔闭式引流式引流护理理v拔管：拔管：指征指征-术后后4872小小时引流液引流液50ml/24h，脓液液
20、 10ml/24h，无气体溢出，无气体溢出,无呼吸困无呼吸困难，听听诊双肺呼吸音恢复、双肺呼吸音恢复、x线示肺膨示肺膨胀良好良好 方法方法-深吸气后屏气，迅速拔管、用凡士林深吸气后屏气，迅速拔管、用凡士林纱 布覆盖布覆盖 观察察-拔管后有无胸拔管后有无胸闷，呼吸困，呼吸困难、引流口、引流口处是是 否有漏气、渗液及皮下气否有漏气、渗液及皮下气肿v更更换引流瓶：引流瓶：每日更每日更换水封瓶，并水封瓶，并测量量记录引流液量。引流液量。更更换水封瓶水封瓶时，应预先用先用2把止血把止血钳将引流管将引流管近端近端夹毕，防止空气，防止空气进入，操作入，操作过程中程中严格格无菌技无菌技术。v保持引流通保持引流
21、通畅：标志志-引流瓶引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波管中的水柱随呼吸上下波动，并有气体或液体自引流管排出。，并有气体或液体自引流管排出。要求要求-半坐卧位、鼓励深呼吸和咳嗽。半坐卧位、鼓励深呼吸和咳嗽。v 观察引流情况：察引流情况：定定时观察是否通察是否通畅，引流液的数量、，引流液的数量、颜色、色、性状，并性状，并详细记录。v妥善固定与密封管道：妥善固定与密封管道：注意注意-连接接处就好，防止漏气和滑脱；固定适就好，防止漏气和滑脱；固定适应留有足留有足够的的长度度 滑脱滑脱处理理-立即用手捏立即用手捏紧引流口周引流口周围皮肤，以皮肤，以凡士林凡士林纱布或胶布封布或胶布封闭引流口。引流口。导管管连
22、接松脱接松脱-立即将近端胶管立即将近端胶管钳夹或折叠捏或折叠捏紧，消毒后重新接好。，消毒后重新接好。脓胸患者的胸患者的护理理 脓胸是化胸是化脓性致病菌感染胸膜造成胸膜腔性致病菌感染胸膜造成胸膜腔积脓。分。分为急性和慢性急性和慢性脓胸。胸。致病菌致病菌继发感染感染炎症炎症扩散散血源性播散血源性播散 感染侵犯胸膜后，胸膜充感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水血、水肿、渗出，随后、渗出，随后纤维蛋蛋白沉白沉积于胸膜表面，形成于胸膜表面，形成纤维素膜，最后素膜，最后机化形成致密的机化形成致密的纤维板，固定肺板，固定肺组织并限制胸廓并限制胸廓活活动。呼吸功能障碍呼吸功能障碍护理理评估估v健康史：健康史：了解患者
23、有无肺部炎症肺以外了解患者有无肺部炎症肺以外脏器感染病器感染病灶；有无胸部手灶；有无胸部手术及胸部开放性及胸部开放性损伤。v身心状况：身心状况：急性急性-胸痛、呼吸急促、高胸痛、呼吸急促、高热、脉快、食欲缺、脉快、食欲缺乏、全身乏力乏、全身乏力 积液液较多多时-胸胸闷、咳嗽、咳痰，重者出、咳嗽、咳痰，重者出现发绀和休克。和休克。v治治疗原原则：控制感染、去除病因、穿刺引流、：控制感染、去除病因、穿刺引流、全身支持全身支持疗法。法。v慢性：慢性：慢性慢性-低低热、咳嗽、胸、咳嗽、胸闷、乏力、消瘦、低蛋、乏力、消瘦、低蛋白血症；患白血症；患侧胸廓内陷、胸廓内陷、肋肋间隙隙变窄、呼吸运窄、呼吸运动减
24、弱、减弱、气管偏向患气管偏向患侧、可有杵状指、可有杵状指、脊柱脊柱侧凸。凸。v治治疗原原则：改善全身情况，消除中毒症状和：改善全身情况，消除中毒症状和营 养不良；养不良；积极治极治疗病因。病因。v心理状心理状态：极度：极度紧张和焦和焦虑v辅助助检查：X线表表现 胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺 B超、超、CT、MRI治治疗要点要点v急性急性脓胸：胸：控制原控制原发和和继发感染、排感染、排净脓液并消液并消灭脓腔腔 促促进肺复肺复张，恢复肺功能、全身支持，恢复肺功能、全身支持疗法。法。v慢性慢性脓胸：胸：加加强营养、改善全身情况、增养、改善全身情况、增强抗病能力、抗病能力、消除感染源、手消除感染源、手术闭合合脓腔。腔。主要主要护理理问题v低效性呼吸型低效性呼吸型态 胸部胸部损伤所致疼痛、胸所致疼痛、胸 部活部活动受限、肺萎陷受限、肺萎陷v营养失养失调 低于机体需要量低于机体需要量v疼痛疼痛 组织损伤v潜在的并潜在的并发症症 休克休克健康教育健康教育 合理休息和合理休息和饮食，防止呼吸道感染，逐食，防止呼吸道感染，逐步步进行增加肺活量的行增加肺活量的锻炼。预防成形防成形术后脊柱后脊柱侧弯和患弯和患侧肩部下垂，肩部下垂，进行行头、肩、上肢的功能、肩、上肢的功能锻炼。1/3/202354.