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1、ECMOECMO操作流程与规范操作流程与规范1徐永昊ECMOECMO在呼吸衰竭中的应用在呼吸衰竭中的应用19711971年，年，Donald HillDonald Hill成功使用成功使用ECMOECMO抢救一例抢救一例ARDSARDS患者患者19751975年，年，NIHNIH组织了第一个使用组织了第一个使用ECMOECMO抢救抢救ARDSARDS患者的多中心研究患者的多中心研究失望的结果失望的结果在新生儿和儿童领域仍不断发展在新生儿和儿童领域仍不断发展2E EC CM MO O在在呼呼吸吸衰衰竭竭中中的的应应用用19861986年，年，GattanoniGattanoni报告对报告对ARD
2、SARDS患者使用患者使用ECMOECMO生存率为生存率为4949重重燃希望燃希望20062006年年CESARCESAR研究（目前最大的研究研究（目前最大的研究ECMOECMO救治救治ARDSARDS患者的患者的RCTRCT）20092009年年H1N1H1N1流感流感3E EC CM MO O在在我我们们I IC CU U的的发发展展2 20 00 08 8年年及及以以前前：1 1 例例2 20 00 09 9年年：6 6 例例2 20 01 10 0年年：1 11 1例例2 20 01 11 1年年：7 7 例例2 20 01 12 2年年：5 5 例例4567ECMOECMO的适应症的
3、适应症IndicationIndicationELSOELSO指南指南呼吸衰竭：呼吸衰竭：FiOFiO2 290%90%情况下情况下OI80OI90%90%，Pplat30cmH2OPplat30cmH2O）7 7天以上天以上不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病9E EC CM MO O模模式式的的选选择择呼吸衰竭，首选呼吸衰竭，首选VVVV模式模式循环支持，首选循环支持，首选VAVA模式模式10流流量量的的选选择择以以达达到到氧氧输输送送为为目目的的 婴婴儿儿：6 6 m ml l/k kg g/m mi in n 儿儿童童：4 4-5 5 m ml
4、l/k kg g/m mi in n 成成人人：3 3 m ml l/k kg g/m mi in n换换算算支支持持流流量量 婴婴儿儿：1 10 00 0-1 12 20 0 m ml l/k kg g/m mi in n 儿儿童童：8 80 0-1 10 00 0 m ml l/k kg g/m mi in n 成成人人:6 60 0-8 80 0 m ml l/k kg g/m mi in n11流流量量的的选选择择管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量12管管道道放放置置 C Ca an nn nu ul la at ti io on n股静脉、颈
5、内静脉股静脉、颈内静脉VVECMOVVECMO双腔导管双腔导管股静脉、股动脉股静脉、股动脉VAECMOVAECMO置管方法：穿刺（首选）置管方法：穿刺（首选）or or 切开切开对于穿刺的患者，对于穿刺的患者，B B超或透视会有帮助超或透视会有帮助操作开始前先给予肝素操作开始前先给予肝素50-100u/kg50-100u/kg13141516双双腔腔导导管管（V VV V-D DL L）17管道定位管道定位18第四胸椎上缘第四胸椎上缘横膈水平横膈水平19预预冲冲好好的的管管道道维维持持较较高高的的血血红红蛋蛋白白水水平平DO2=1.34COHbSaO2102090 100135 8590115
6、E EC CM MO O过过程程中中的的抗抗凝凝常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入监测监测ACTACT水平水平 建议维持水平：建议维持水平：1.51.5倍正常值水平（测定机器的参考正常值）倍正常值水平（测定机器的参考正常值）一般人肝素的参考起始剂量：一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/h10U/kg/hAPTTAPTT也可以作为参考：也可以作为参考：50-65s50-65s血小板水平血小板水平80,00080,000各种涂层材料的使用各种涂层材料的使用21其其他他注注意意事事项项维维持持适适当当的的血血容容量量水水平平、保保持持引引流流畅畅通通避避免免气气
7、体体栓栓塞塞（各各个个接接头头紧紧密密结结合合，膜膜肺肺位位置置低低于于患患者者体体位位）维维持持适适当当的的体体温温22ECMOECMO过程中的并发症和处理过程中的并发症和处理2324可编辑出出 血血尽量把凝血功能恢复至目标水平（尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACTACT是否过高，先恢复到是否过高，先恢复到1.51.5倍正倍正常值水平）常值水平）血小板保持在血小板保持在100,000100,000以上以上25AmicarAmicar（氨基己酸）（氨基己酸）当有纤溶表现或手术后当有纤溶表现或手术后抑肽酶血小板功能异抑肽酶血小板功能异常、心脏体循手术后常、心脏体循手术后新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆置
8、置管管部部位位出出血血26最常见，尤其在切开置管后最常见，尤其在切开置管后导管移位？松动？导管移位？松动？处理方法：局部压迫观察动脉端引处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况流情况难以止血外科止血难以止血外科止血粘粘膜膜出出血血鼻鼻腔腔填填塞塞口口腔腔气气道道粘粘膜膜直直肠肠痔痔疮疮膀膀胱胱选选用用较较大大号号尿尿管管水水囊囊压压迫迫27子子宫宫内内膜膜月月经经少少见见即即使使出出现现一一般般较较轻轻、可可以以自自行行止止血血产产后后出出血血：首首先先排排除除宫宫腔腔内内残残留留物物 气气囊囊压压迫迫止止血血 子子宫宫切切除除28消消化化道道出出血血常常见见于于应应激激性性溃溃疡疡、消消化化性性
9、溃溃疡疡并并出出血血想想办办法法明明确确出出血血部部位位：内内镜镜、介介入入内内镜镜下下止止血血或或介介入入下下止止血血必必须须外外科科手手术术前前需需要要恢恢复复正正常常的的凝凝血血状状态态29颅颅内内出出血血致命的并发症致命的并发症撤离撤离ECMOECMO外科手术外科手术30咯咯血血垂体后叶素、垂体后叶素、EACAEACA纤支镜：引流、明确出血部位、局纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理部处理降低降低ACTACT水平水平介入介入钳夹气管插管，等待出血自行停止钳夹气管插管，等待出血自行停止？31E EC CM MO O支支持持下下介介入入止止血血32当当所所有有方方法法均均不不能能止止血血时
10、时停停用用肝肝素素、鱼鱼精精蛋蛋白白对对抗抗提提高高血血流流量量、使使用用较较短短的的管管道道材材料料的的发发展展使使无无肝肝素素时时间间可可以以更更长长33溶溶 血血定义：血游离血红蛋白升高（正常定义：血游离血红蛋白升高（正常10mg/dl10mg/dl）浓茶样尿、黄疸浓茶样尿、黄疸34原因：泵（离心泵较少见）原因：泵（离心泵较少见）引流不畅（动脉引流不畅（动脉端负压低于端负压低于300mHg300mHg）血栓形成（泵、血栓形成（泵、膜肺）膜肺）回流不畅（管径回流不畅（管径过小、静脉压过高）过小、静脉压过高）处理：保持引流顺畅，适当处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件抗凝，更换部件血栓形成
11、血栓形成膜肺、泵、管道膜肺、泵、管道35血血浆浆渗渗漏漏 处理处理输血浆输血浆维持循环维持循环尽快更换膜肺尽快更换膜肺36肺肺栓栓塞塞E EC CM MO O治治疗疗过过程程中中的的并并发发症症E EC CM MO O用用于于支支持持肺肺栓栓塞塞患患者者使使用用V V-A A E EC CM MO O支支持持37气气压压伤伤再尽量降低呼吸机通气压力水平再尽量降低呼吸机通气压力水平小量气胸（压缩小于小量气胸（压缩小于5050，没有对循环造成影响）等？，没有对循环造成影响）等？大量气胸（压缩大于大量气胸（压缩大于5050或有循环改变）引流（做好充分准备）或有循环改变）引流（做好充分准备），穿刺放小
12、管接负压，甚至停机几小时至数天，穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天38管管道道移移位位脱脱出出可可导导致致致致命命性性结结果果引引血血端端：空空气气栓栓塞塞、离离心心泵泵失失效效回回血血端端：瞬瞬间间大大出出血血预预防防是是关关键键：固固定定管管道道，定定期期检检查查紧紧急急处处理理：钳钳夹夹管管道道，停停泵泵，局局部部按按压压，尽尽快快重重新新留留置置管管道道39空空气气进进入入管管道道原因：原因：接头漏气接头漏气管道穿孔、脱出管道穿孔、脱出三通接头的不正常开放三通接头的不正常开放膜肺位置过高膜肺位置过高膜肺中气体流量过大压力膜肺中气体流量过大压力过高过高40处理：处理：保持管道位置保持
13、管道位置定期认真检查各个接头定期认真检查各个接头膜肺一般放置于低于病膜肺一般放置于低于病人的位置人的位置不能堵塞膜肺的排气口不能堵塞膜肺的排气口气流流量不能过大气流流量不能过大41断断电电一般机器有半小时左右的储电一般机器有半小时左右的储电改为手动运转改为手动运转暂停水箱工作暂停水箱工作42ECMOECMO的撤离的撤离43患患者者的的评评估估基基础础疾疾病病控控制制心心肺肺功功能能有有恢恢复复迹迹象象开开始始撤撤机机试试验验44E EC CM MO O的的撤撤离离设设置置呼呼吸吸机机参参数数至至可可以以接接受受水水平平维维持持血血流流和和抗抗凝凝 V VV VE EC CM MO O-关关闭闭膜膜肺肺的的气气源源 V VA AE EC CM MO O-打打开开短短路路，以以最最低低流流速速维维持持，提提高高A AC CT T水水平平观观察察患患者者，血血气气分分析析结结果果和和通通气气参参数数评评估估关关闭闭动动静静脉脉端端导导管管，停停止止血血泵泵拔拔管管、必必要要时时血血管管修修复复454647可编辑