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1、成都市双流区第一人民医院成都市双流区第一人民医院THE FIRST PEOPLES HOSPITAL OF SHUANGLIU COUNTYTHE FIRST PEOPLES HOSPITAL OF SHUANGLIU COUNTY国家国家“三级乙等三级乙等”综合医院综合医院 常见危重症常见危重症 早期识别及处理原则早期识别及处理原则 双流区一医院急诊科双流区一医院急诊科 主任医师主任医师 唐力唐力危重病医学危重病医学n危重病医学是急诊医学的核心内容，危重病患者，危重病医学是急诊医学的核心内容，危重病患者，尤其是意外伤害导致的危重病患者，发病时间突尤其是意外伤害导致的危重病患者，发病时间突然，
2、发病地点远离医院，发病现场缺乏相应的救然，发病地点远离医院，发病现场缺乏相应的救护人员和设备。如得不到及时处置，就会危及患护人员和设备。如得不到及时处置，就会危及患者生命，错失最佳抢救时机。因此，危重病患者者生命，错失最佳抢救时机。因此，危重病患者必须尽快早期处置，稳定生命体征，为后续进一必须尽快早期处置，稳定生命体征，为后续进一步诊治提供有利条件。步诊治提供有利条件。危重疾病早期常见的危重疾病早期常见的“紧急状况紧急状况”n脉搏脉搏40130130次次/分分n收缩压收缩压80mmHg80mmHg或比平时低或比平时低20mmHg20mmHgn呼吸频率呼吸频率83535次次/分分 nSpOSpO
3、2 290%(0.5)PaO2(FiO20.5)1111、血血白细胞白细胞计计数数(/(/L L)6 6、动脉、动脉血血pHpH1212、神经神经系统系统GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值44440 0455445542 2556455643 3657465745 575756 6C C、慢性健康状况评分、慢性健康状况评分 器官功能严重不足或免疫力低下病人的器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：评分：a a、不能手术或急诊手术者：、不能手术或急诊手术者：5 5分分 b b、择
4、期手术者：、择期手术者：2 2分分 c c、不需要做手术者：分、不需要做手术者：分2 2、判断危重症、判断危重症尿量尿量神志神志检查结果检查结果脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压监测数据监测数据危重症的指标危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示呼吸急促通常是最重要的预示指标指标2代谢性酸中毒是重要的实验室代谢性酸中毒是重要的实验室指标指标3 3、危重程度的判断、危重程度的判断1即死非即死的：即死非即死的：大动脉搏动消失大动脉搏动消失叹气样呼吸叹气样呼吸BP 00瞳孔不等大瞳孔不等大2致死非致死的：致死非致死的：大面积大面积AMI胸膜胸膜炎炎3器质性的功能性器质性的功能性的的注意判断出潜在致死或致残的疾
5、病！注意判断出潜在致死或致残的疾病！与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象 早期征象早期征象 晚期征象晚期征象心血管心血管外周循环差；外周循环差；收缩压收缩压 80-100mmHg，或脉，或脉搏搏 40-49次次/分或分或121-140次次/分分心脏骤停；心脏骤停；收缩压收缩压80mmHg或脉搏或脉搏140次次/分分呼吸呼吸SpO2 90-95%,呼吸频率呼吸频率5-9或或31-40次次/分或气道部分梗阻分或气道部分梗阻SpO2 90%,呼吸频率呼吸频率40次次/分，分，或气道完全梗阻或气道完全梗阻/喉鸣音喉鸣音意识水平意识水平意识障碍，意识障碍，GCS
6、9-11分或分或降到降到2分分GCS8或对语言无反应或对语言无反应尿量尿量尿量减少或尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量尿量200ml/24h或无尿或无尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg急救原则急救原则n生命健康权优先生命健康权优先 n就近救急抢救生命就近救急抢救生命 n为后续救治创造时间和条件为后续救治创造时间和条件黄金黄金6060分内分内 处置原则处置原则n生命支持生命支持 对症处理对症处理 n评估病情评估病情 控制病因控制病因n防止风险防止风险 获取支援获取支援最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策判判 断断 但暂不诊断但暂不诊断对对 症症
7、救救 命命但暂不对因但暂不对因 但暂不治病但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“救人救人”、再、再“治病治病”“先救人再治病先救人再治病”原则原则病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢抢 救救黄金时间黄金时间 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的的常规！常规！最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠纠正水电酸纠正水电酸碱失衡碱失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水
8、）脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要急救首要措施措施有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩广义的广义的ABCD“ABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B B C D判断判断+气道：气道：快速判断快速判断评估病情评估病情，确定病人确定病人昏迷后开昏迷后开放气道放气道 呼吸：呼吸：给氧给氧+人人工呼吸工呼吸或或呼吸机辅呼吸机辅助呼吸助呼吸循环：循环：维持心跳维持心跳+有效循环有效循环+纠正失血和纠正失血和休克休克评估：评估：抢救过程抢救过程中不断检中不断检查和床旁查和床旁持续监测持续监测生命八征生命八征电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 胸外心脏按压胸外心脏按压徒手开放气道徒手开放气道口对
9、口人工呼吸口对口人工呼吸 A 判断判断+气道气道 C 循环循环 B 呼吸呼吸 D 除颤除颤狭义的狭义的ABCDABCD急救流程急救流程各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物支持疗法支持疗法支持疗法支持疗法急性创伤的院前急救原则急性创伤的院前急救原则 1 1、立即撤离危险场地、立即撤离危险场地 2 2、迅速评估伤情、迅速评估伤情 3 3、及时正确的现场复苏与抢救、及时正
10、确的现场复苏与抢救 桡动脉搏动提示收缩压桡动脉搏动提示收缩压80mmHg80mmHg 股动脉搏动提示收缩压股动脉搏动提示收缩压70mmHg70mmHg 颈动脉搏动提示收缩压颈动脉搏动提示收缩压60mmHg60mmHg 4 4、快速运输中的监护、快速运输中的监护急性创伤的院内急救原则急性创伤的院内急救原则n液体复苏液体复苏n再次伤情评估再次伤情评估n损伤部位的处理损伤部位的处理nICU/EICUICU/EICU监护治疗监护治疗n急诊处理流程急诊处理流程急性创伤急救急性创伤急救步骤：步骤：n生命体征的监护（脉率、血压、呼吸、瞳孔、神志），生命体征的监护（脉率、血压、呼吸、瞳孔、神志），必要时行心肺
11、复苏（必要时行心肺复苏（CPRCPR）n止血、包扎、固定止血、包扎、固定n抗休克治疗（输液、输血）抗休克治疗（输液、输血）n呼吸管理（通畅气道、鼻导管或面罩给氧、气管插管、呼吸管理（通畅气道、鼻导管或面罩给氧、气管插管、气管切开、机械通气）气管切开、机械通气）n病史询问、体格检查、辅助性诊断（穿刺、抽血、影病史询问、体格检查、辅助性诊断（穿刺、抽血、影像学检查）像学检查）n确定性治疗如手术等确定性治疗如手术等n强调反复评估伤情、强调生命支持、强调全面整体观强调反复评估伤情、强调生命支持、强调全面整体观念、强调各步骤无绝对界限。念、强调各步骤无绝对界限。急性创伤急救急性创伤急救n1 1、保持气道
12、通畅保持气道通畅 保证气道安全和维持足够保证气道安全和维持足够的氧合功能是创伤救治中最优先的内容。气管的氧合功能是创伤救治中最优先的内容。气管插管或球囊面罩通气能有效的保证气道通畅、插管或球囊面罩通气能有效的保证气道通畅、避免误吸，方便进行辅助呼吸和给氧，是最理避免误吸，方便进行辅助呼吸和给氧，是最理想的选择。想的选择。n2 2、脊柱外固定脊柱外固定 脊柱固定措施在创伤患者院前脊柱固定措施在创伤患者院前急救中应用非常普遍。要根据受伤机制、对任急救中应用非常普遍。要根据受伤机制、对任何有暴力传递到颈部可能的患者进行常规固定。何有暴力传递到颈部可能的患者进行常规固定。急性创伤急救急性创伤急救n3
13、3、防止休克防止休克 创伤患者通常有不同程度的低创伤患者通常有不同程度的低血容量，甚至是未控制出血的休克，急性血容血容量，甚至是未控制出血的休克，急性血容量丢失使组织灌注和氧供减少，如果持续存在量丢失使组织灌注和氧供减少，如果持续存在则导致酸中毒和多器官功能损害。即使是短时则导致酸中毒和多器官功能损害。即使是短时间存在的低血压，也会增加创伤患者死亡率，间存在的低血压，也会增加创伤患者死亡率，以及延长存活者在以及延长存活者在ICUICU的滞留时间，这对同时的滞留时间，这对同时合并颅脑损伤的患者影响更为显著。合并颅脑损伤的患者影响更为显著。早期进行早期进行积极地液体复苏积极地液体复苏使动脉血压维持
14、在正常水平，使动脉血压维持在正常水平，以保证组织的充分供氧，是防止休克的通常策以保证组织的充分供氧，是防止休克的通常策略。略。休克与液体复苏休克与液体复苏n目前，对于休克液体复苏选择何种液体，何时目前，对于休克液体复苏选择何种液体，何时是复苏的终点都没有恰当的答案。唯一能肯定是复苏的终点都没有恰当的答案。唯一能肯定的是的是早期恰当的液体复苏可以改善预后早期恰当的液体复苏可以改善预后。n液体复苏应该液体复苏应该尽早开始尽早开始，甚至是在入急诊之前。，甚至是在入急诊之前。n液体输注的量不是那么容易明确的，所以要液体输注的量不是那么容易明确的，所以要反反复进行扩容观察复进行扩容观察终点指标的变化。终
15、点指标的变化。n精确的液体复苏终点是没有的！因为即使传统精确的液体复苏终点是没有的！因为即使传统复苏的目标是心率、血压、中心静脉压、尿量复苏的目标是心率、血压、中心静脉压、尿量等恢复正常，仍然可能存在低灌注，导致等恢复正常，仍然可能存在低灌注，导致MODSMODS。危重症患者转诊危重症患者转诊n转诊指征转诊指征：（：（1 1）当地医疗机构的医疗资源）当地医疗机构的医疗资源（如技术含量、检查设备等）不足以满足治疗（如技术含量、检查设备等）不足以满足治疗和护理的需要；（和护理的需要；（2 2）疾病诊断不清或病情恶）疾病诊断不清或病情恶化；（化；（3 3）患者及其家属要求转诊。但出现下）患者及其家属
16、要求转诊。但出现下述情况的危重病人不宜轻易转诊：（述情况的危重病人不宜轻易转诊：（1 1）心脏）心脏骤停；（骤停；（2 2）有紧急气管插管指征，但未插管；）有紧急气管插管指征，但未插管；（3 3）血流动力学极其不稳定。）血流动力学极其不稳定。n转诊前向病人家属说明转诊的必要性及途中可转诊前向病人家属说明转诊的必要性及途中可能出现的风险，征得同意并签署有关法律文书能出现的风险，征得同意并签署有关法律文书后再实施转运。后再实施转运。危重症患者转诊危重症患者转诊n转诊要求转诊要求:转诊前全面评估病人病情转诊前全面评估病人病情。（。（1 1）保持）保持呼吸道通畅：有可能发生气道危险或者呼吸衰竭呼吸道通
17、畅：有可能发生气道危险或者呼吸衰竭的病人，出发前实施气管插管，行机械通气，转的病人，出发前实施气管插管，行机械通气，转运前检查并安全固定气管内导管（或者气切导管）运前检查并安全固定气管内导管（或者气切导管），痰液过多的病人充分清理呼吸道。（，痰液过多的病人充分清理呼吸道。（2 2）建立静）建立静脉通路：至少建立两条以上的有效静脉通路，必脉通路：至少建立两条以上的有效静脉通路，必要时可考虑建立中心静脉通路。（要时可考虑建立中心静脉通路。（3 3）慎重使用镇）慎重使用镇静剂：如病人躁动并影响转运的安全性，主管医静剂：如病人躁动并影响转运的安全性，主管医生慎重适当使用镇静剂，镇静剂对呼吸有抑制作生慎重适当使用镇静剂，镇静剂对呼吸有抑制作用，因此，在转运途中应严密观察病人的呼吸情用，因此，在转运途中应严密观察病人的呼吸情况。（况。（4 4）保证理想的血压、灌注压与尿量：监测）保证理想的血压、灌注压与尿量：监测生命体征变化，如有异常立即进行紧急处理。生命体征变化，如有异常立即进行紧急处理。