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1、封面（首页）定点批准文号: （ ）第 号新型农村合作医疗定点医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 安徽省卫生厅制表一： 定点医疗机构基本情况定点医疗机构名称定点日期 年 月医疗机构代码 所有制性质 全民 集体 私人 股份 其它 （ ）隶属关系: 省属省辖市属县市区属街道或乡(镇 )属村属 （6）其它 （ ）医疗机构执业地址：执业审批单位定点审批单位电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2业务用房面积 m2
2、核定床位数：设置科室数：诊疗科目数：房屋产权证（出示原件）开户行土地使用证（出示原件）账号定点医疗机构公开网站的网址：备注： (医疗机构章)表二： 定点医疗机构开设的诊疗科目 请在上划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.06 其他02. 全科医疗科 06. 妇女保健科03. 内科 06.01 青春期保健专业03.01 呼吸内科专业 06.02 围产期保健专业03.02 消化内科专业 06.03 更年期保健专业03.03 神经内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.04 心血管内科专业 06.05 妇女营养专业03.05 血液内科专业 06.06 其他
3、03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 07. 儿科03.08 免疫学专业 07.01 新生儿专业03.09 变态反应专业 07.02 小儿传染病专业03.10 老年病专业 07.03 小儿消化专业03.11 其他 07.04 小儿呼吸专业 07.05 小儿心脏病专业04. 外科 07.06 小儿肾病专业04.01 普通外科专业 07.07 小儿血液病专业04.02 神经外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.03 骨科专业 07.09 小儿内分泌专业04.04 泌尿外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.05 胸外科专业 07.11 小儿免疫专业04.06 心脏大血管外科专业
4、07.12 其他04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 08. 小儿外科04.09 其他 08.01 小儿普通外科专业 08.02 小儿骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05. 妇产科 08.04 小儿胸心外科专业05.01 妇科专业 08.05 小儿神经外科专业05.02 产科专业 08.99 其他05.03 计划生育专业05.04 优生学专业 09. 儿童保健05.05 生殖健康与不孕症专业 09.01 儿童生长发育专业代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数09.02 儿童营养专业 15.05 社区防治专业09.03 儿童心理卫生专业 15.06 临床心理专业09
5、.04 儿童五官保健专业 15.07 司法精神专业09.05 儿童康复专业 15.08 其他09.06 其他 16. 传染科10. 眼科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业11. 耳鼻咽喉科 16.03 肝炎专业11.01 耳科专业 16.04 虫媒传染病专业11.02 鼻科专业 16.05 动物源性传染病专业11.03 咽喉科专业 16.06 蠕虫病专业11.04 其他 16.07 其他 12. 口腔科 17. 结核病科12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 18. 地方病科12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 19. 肿瘤科12.05 口腔预防
6、保健专业12.06 其他 20. 急诊医学科 13. 皮肤科 21. 康复医学科 13.01 皮肤病专业 22. 运动医学科13.02 性传播疾病专业13.03 其他 23. 职业病科 23.01 职业中毒专业14. 医疗美容科 23.02 尘肺专业 23.03 放射病专业15. 精神科 23.04 物理因素损伤专业15.01 精神病专业 23.05 职业健康监护专业15.02 精神卫生专业 23.06 其他15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数24. 临终关怀科 50.01 内科专业 50.02 外科专业25. 特种医学与军事医学科
7、 50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业26. 麻醉科 50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业30. 医学检验科 50.07 耳鼻咽喉科专业30.01 临床体液，血液专业 50.08 口腔科专业30.02 临床微生物学专业 50.09 肿瘤科专业30.03 临床生化检验专业 50.10 骨伤科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.11 肛肠科专业30.05 其他 50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专业31. 病理科 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业32. 医学影像科 50.16 急诊科专业32.01 X线诊断科专业 50.17 预防保健科专业32.0
8、2 CT诊断专业 50.18 其他32.03 磁共振成像诊断专业 32.04 核医学专业 51. 民族医学科 32.05 超声诊断专业 51.01 维吾尔医学32.06 心电诊断专业 51.02 藏医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.03 蒙医学32.08 神经肌肉电图专业 51.04 彝医学32.09 介入放射学专业 51.05 傣医学32.10 放射治疗专业 51.06 其他32.11 其他 52. 中西医结合科50. 中医科 (医疗机构章)表三： 从业卫生技术人员基本情况姓 名性别所在科室执业资格注册（变更注册）执业证书专业实际执业科目人事属性社保（五险一金）联系电话执业医师
9、执业助理在编 聘用 (医疗机构章)表四： 仪器设备情况名称有无数量名称有无数量大型仪器设备伽玛刀照相机核磁共振成像仪（MRI）体外循环机全身CT腹腔镜（手术用）头部CT碎石机钴60治疗机彩色多普勒成像仪加速器自动化分析仪（10万元以上）500mAX光机血液透析机800mAX光机环氧乙烷消毒设备100mA以上X光机专科设备根据本医疗机构批准执业的专科范围和级别，对照卫生部医疗机构基本标准中对应的专科及其级别，按照医疗机构基本标准要求必备的大型设备名单，如实填写“有”或“无”，如有，注明数量。普通设备 注：1、大型仪器设备和专科设备需出具购置发票原件。2、普通设备栏如不够，请自行另附页。 (医疗机
10、构章)表五定点医疗机构递交的申请报告、证件(原始凭据) 、材料清单1、定点校验申请报告 （ ）2、定点医疗机构校验申请书（附表一至五）一式二份；( )3、新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书复印件；( )4、医疗执业用房房屋产权证和土地使用证原件及复印件； ( )5、购置与执业规模和执业范围相符的、必备的大型医疗设备的发票原件及复印件。 ( )6、在编或聘用人员名册、工资单以及为其办理养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的原始凭据及复印件。 ( )7、在编或聘用医疗技术人员的执业资格证书原件和注册（或变更注册）手续原件及复印件。 ( )8、医疗机构内部经济管理制度和职工工资奖金分配核算制度的有关文件。 （ ）9、民办非企业单位登记原件及复印件。 （ ）10、本校验周期内历次医疗广告的批文和音像资料。 （ ）11、定点医疗机构公章、财务章及其它对外用章印模。 （ ）12、卫生行政部门要求提供的其他材料： （ ）受权递交人声明：上述材料已经医疗机构主要负责人审定。 年 月 日接收人（两人以上）与受权递交人双方当面当场逐项清点、逐一核对核实。接收人签名：年 月 日受权递交人签名：年 月 日注：民办非企业单位登记原件及复印件只要求民办非营利性医疗机构提供。 (医疗机构章)