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1、SAP合并合并MODS镇痛镇静病镇痛镇静病例分享例分享武汉大学人民医院重症医学科王常永病病例例 患者，女患者，女患者，女患者，女 ，2222岁岁岁岁 主诉：上腹持续胀主诉：上腹持续胀主诉：上腹持续胀主诉：上腹持续胀 痛痛痛痛1 1天天天天 病病史史 患者患者患者患者1 1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就
2、诊，急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，查血淀粉酶查血淀粉酶查血淀粉酶查血淀粉酶928U/L928U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶，尿淀粉酶，尿淀粉酶2880U/L2880U/L，腹腹腹腹部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺急性胰腺急性胰腺急性胰腺炎炎炎炎”收入院。收入院
3、。收入院。收入院。病病史史 患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力体重无明显减轻。便未解，小便少，体力体重无明显减轻。便未解，小便少，体力体重无明显减轻。便未解，小便少，体力体重无明显减轻。既往史：患者既往有消化道溃疡病史，既往史：患者既往有消化道溃疡病史，既往史：患者既往有消化道溃疡病史，既往史：患者既往有消化道溃疡病史，2 2月月月月前行剖宫产术。否认高血压、冠心病、糖尿病前行剖宫产术。否认高血压、冠心病、糖尿病前行剖宫产术。否认高血压、冠心病、糖尿病前行剖宫产术。
4、否认高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史。及药物过敏史。及药物过敏史。及药物过敏史。体体检检 查体：查体：查体：查体：BP BP 9898/69 69 mmHg R mmHg R 26 26 次次次次/分分分分 P P 165165次次次次/分分分分 T 39 T 39 烦躁不安，精神差烦躁不安，精神差烦躁不安，精神差烦躁不安，精神差，全身皮肤，全身皮肤，全身皮肤，全身皮肤巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，双肺呼吸音清，
5、未闻及明显干湿性啰音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率心率心率心率165165次次次次/分分分分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，下未及，下未及，下未及，MurphyMurphy征阴性，移动性浊音阴性，双征阴性，移动性浊音阴性，双征阴性，移动性浊音阴性，双征阴性，移动性浊音阴性，双下肢
6、无水肿。下肢无水肿。下肢无水肿。下肢无水肿。病病史史 血血血血AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L 腹部腹部腹部腹部CTCT：1.1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔积液；腹腔积液；腹腔积液；腹腔积液；2.2.重度脂肪肝；重度脂肪肝；重度脂肪肝；重度脂肪肝；3.3.胆囊壁稍厚胆囊壁稍厚胆囊壁稍厚胆囊壁稍厚 辅辅检检辅辅检检 血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 10.23*109/LWBC 10.23*109/L Neu 71%Neu 71
7、%Hb Hb 120g/L 120g/L PCT 32.050 ng/mLPCT 32.050 ng/mL 血生化：血生化：血生化：血生化：ALT 228 U/L AST 86 U/L ALT 228 U/L AST 86 U/L ALB 35.4g/L ALB 35.4g/L TBIL 58.67 umol/L TBIL 58.67 umol/L DBIL 24.60 umol/L DBIL 24.60 umol/L Urea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/LUrea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/L TG 2.90 mmol/L Glu 16.00
8、mmol/L TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L辅辅检检凝血功能：凝血功能：凝血功能：凝血功能：PT 16 sec PT-act 41.10%PT 16 sec PT-act 41.10%APTT 37.70 secAPTT 37.70 sec 血血血血 气：气：气：气：PH 7.45 PH 7.45 PO2 58 mmHg PO2 58 mmHg PCOPCO2 227mmHg27mmHg BE-3.4 mmol/L BE-3.4 mmol/L Lac 3.30 mmol/LLac 3.30 mmol/L心梗三项：心梗三项：心梗三项：心梗三项：CKMB 2.67
9、ng/mL MYO CKMB 2.67 ng/mL MYO 1000 ug/L1000 ug/L ultra-TnI 11.376 ng/mL ultra-TnI 11.376 ng/mL NT-proBNP 456 pg/mL NT-proBNP 456 pg/mL辅辅检检心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速心脏彩超心脏彩超心脏彩超心脏彩超:EF=54%:EF=54%胸部胸部胸部胸部CTCT：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液诊诊断断 重症急
10、性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 多浆膜腔积液多浆膜腔积液多浆膜腔积液多浆膜腔积液(胸、腹腔）胸、腹腔）胸、腹腔）胸、腹腔）感染性休克合并低血容量休克感染性休克合并低血容量休克感染性休克合并低血容量休克感染性休克合并低血容量休克 消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡消化道溃疡MODSMODS（心、肝、肾、肺）（心、肝、肾、肺）（心、肝、肾、肺）（心、肝、肾、肺）重度脂肪肝重度脂肪肝重度脂肪肝重度脂肪肝胰源性腹膜炎胰源性腹膜炎胰源性腹膜炎胰源性腹膜炎 胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎 治治疗疗液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏氧疗氧疗氧疗氧疗血液灌流血液灌流血液灌流血液灌流+CVVH+CVVH
11、抑酶抑酶抑酶抑酶、抗炎、抗炎、抗炎、抗炎、抑酸抑酸抑酸抑酸抗感染抗感染抗感染抗感染镇痛镇静镇痛镇静镇痛镇静镇痛镇静腹腔穿刺术腹腔穿刺术腹腔穿刺术腹腔穿刺术营养支持营养支持营养支持营养支持镇痛镇静的核心镇痛镇静的核心 疼痛、躁动及谵妄的评估疼痛、躁动及谵妄的评估以镇痛为基础的浅镇静策略以镇痛为基础的浅镇静策略镇痛镇静药物的个体化镇痛镇静药物的个体化谵妄的预防与识别谵妄的预防与识别评评估估疼痛疼痛 NRS躁动躁动 RASS谵妄谵妄 ICDSC0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 NRS评分评分RASS评评分分ICDS
12、C设计设计镇痛镇痛 镇静镇静 谵妄谵妄 病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持目标使用NRS评分来评估疼痛设定镇痛目标舒芬太尼：0.10-0.20g/(kg.h)，微量注射泵持续泵入，NRS评分标准控制镇痛强度，每隔4h进行 1 次评分，保持NRS 评分 23 分右美托咪啶0.2-0.6g/(kg.h)，微量注射泵持续泵入，RASS标准控制镇静深度，每隔4h进行 1 次评分，模拟人体正常生物钟，白天保持RASS 评分 01 分，夜间（22：0007：00）保持-1-2 分使用RASS评分来评估躁动和焦虑设定镇静目标使用ICDSC评分 评估谵妄设定谵妄控制目标否镇镇痛痛镇镇静静方方案案非药物治疗预防谵妄尽早活动加强交流氟哌啶醇，及其他抗精神病药物 无腹痛，无发热，大小便如常；胰酶正常，无腹痛，无发热，大小便如常；胰酶正常，无腹痛，无发热，大小便如常；胰酶正常，无腹痛，无发热，大小便如常；胰酶正常，感染指标基本正常，肝肾心肺功能恢复正常感染指标基本正常，肝肾心肺功能恢复正常感染指标基本正常，肝肾心肺功能恢复正常感染指标基本正常，肝肾心肺功能恢复正常 效效果果评评估估疼痛疼痛 恐惧恐惧 谵妄谵妄