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1、L o g o临床医学概论临床医学概论中国药科大学药学院中国药科大学药学院于锋于锋L o g o第一章第一章 内科学基础知识内科学基础知识第一节第一节 问诊问诊v一一般般项项目目（general data）：姓姓名名、性性别别、年年龄龄、籍籍贯贯、出出生生地地、民民族族、婚婚姻姻、工工作作单单位位、职职业业、入入院院日日期、病史陈述者及可靠程度等。期、病史陈述者及可靠程度等。v主主诉诉（chief complaints）：是是病病人人对对最最主主要要的的症症状状和和（或或）体体征征的的叙叙述述。也也是是本本次次就就诊诊最最主主要要的的原原因因。症症状、部位、时间状、部位、时间三要素。三要素。v
2、现现病病史史（history of present illness）：起起病病情情况况与与患患病病的的时时间间、主主要要症症状状的的特特点点、病病因因与与诱诱因因、病病情情的的发发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。v既既往往史史（past history）：既既往往的的健健康康状状况况和和过过去去曾曾患患过过的的疾疾病病、手手术术外外伤伤输输血血史史、预预防防接接种种、药药物物及及其其他他过敏史，特别是与现病史有密切的关系的疾病。过敏史，特别是与现病史有密切的关系的疾病。v系系统统回回顾顾(review of systems)：按按
3、照照全全身身的的各各个个系系统统进行简要的询问。进行简要的询问。v个个人人史史（personal history）：出出生生地地、居居住住地地、婚婚姻姻情情况况、生生活活条条件件、工工种种工工作作环环境境、烟烟酒酒嗜嗜好好和和曾曾否否到到过有地方病的地区等。过有地方病的地区等。v月月经经（menstrual history）与与生生育育史史（childbearing history）：）：月经月经妊娠与生育次数及计划生育等情况。妊娠与生育次数及计划生育等情况。v家族史家族史（family history）：）：第二节第二节 常见症状常见症状（symptom）v症状：病人症状：病人主观感受主观感
4、受到的不适感、异常感觉或病态改变。到的不适感、异常感觉或病态改变。v体征：医生或其他人能体征：医生或其他人能客观检查客观检查到的异常改变。到的异常改变。一、发热一、发热（fever）：体温升高体温升高 感染性发热：各种病原体感染引起的发热。感染性发热：各种病原体感染引起的发热。非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。体温上升期、高热期和体温下降期体温上升期、高热期和体温下降期热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等发热：调节性体温升高发热：调节性体温升高过热：非调节性过热：非调节性发热的病因与常见情况发
5、热的病因与常见情况 病因病因常见情况或疾病常见情况或疾病1 1感染性发热感染性发热见于各种病原体的感染见于各种病原体的感染2.2.非感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收术后的组织损伤、烧伤；脏器的梗死；细胞的破坏等术后的组织损伤、烧伤；脏器的梗死；细胞的破坏等抗原抗原-抗体反应抗体反应风湿热、药物热、血清病等风湿热、药物热、血清病等内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病甲状腺功能亢进症等甲状腺功能亢进症等皮肤散热减少皮肤散热减少广泛性皮炎等广泛性皮炎等体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常又称中枢性发热，见于中暑、脑出血等情况又称中枢性发热，见于中暑、脑出血等情况3.3.
6、自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱分为原发性低热、感染后低热、夏季低热和生理性低分为原发性低热、感染后低热、夏季低热和生理性低热等热等稽稽留留热热：体体温温恒恒定定维维持持在在3940以以上上达达数数天天或或数数周周，24小小时时内内波波动范围动范围1。常见于伤寒、大叶性肺炎等。常见于伤寒、大叶性肺炎等。弛弛张张热热：39以以上上波波动动幅幅度度大大，24小小时时内内波波动动范范围围2。常常见见于于急性化脓性感染、败血症、风湿病、结核病等。急性化脓性感染、败血症、风湿病、结核病等。间间歇歇热热：体体温温骤骤升升达达高高峰峰后后持持续续数数小小时时又又降降至至正正常常水水平平，高高热热期期无无热期
7、反复交替出现。常见于疟疾等。热期反复交替出现。常见于疟疾等。v波状热波状热：体温：体温逐渐上升逐渐上升达达39或以上，数天后逐渐恢复正常，维持或以上，数天后逐渐恢复正常，维持数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。肿瘤等。v回归热回归热：体温：体温骤升骤升达达39或以上，数天后或以上，数天后骤降骤降至正常，维持数天后，至正常，维持数天后，体温再次体温再次骤升骤升，高热与无热规律交替出现。见于回归热、霍奇金病，高热与无热规律交替出现。见于回归热、霍奇金病等。等。v不规则热不规则热：发热的体温曲线无一定规律。多见于
8、流感、风湿热、结：发热的体温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结核病等核病等。二、咳嗽与咳痰二、咳嗽与咳痰v咳咳嗽嗽（cough）：由由延延髓髓的的咳咳嗽嗽中中枢枢受受刺刺激激引引起起，各各种种传传入入的的刺刺激激导导致致咳咳嗽嗽中中枢枢将将冲冲动动传传向向运运动动神神经经，从从而而导导致致咽咽肌肌、膈膈肌肌等等运运动动完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音。v咳咳痰痰（expectoration）：黏黏液液和和渗渗出出液液及及吸吸入入物物、坏坏死死组组织织等等混混合合成痰液，随咳嗽动作排出。成痰液，随咳嗽动作排出。呼呼吸吸道道疾
9、疾患患：支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺结结核核等等均均可可产产生生炎炎性性分分泌泌物物。有痰有痰。胸膜疾患胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。干咳干咳。心心血血管管疾疾患患：左左心心衰衰所所致致肺肺瘀瘀血血、肺肺水水肿肿时时，肺肺泡泡及及支支气气管管内内有液体渗出。有液体渗出。粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰。物物理理化化学学因因素素：呼呼吸吸道道内内的的异异物物、肿肿瘤瘤、吸吸烟烟、粉粉尘尘、工工业业气气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。三、胸痛（三、胸痛（chest pain）：）：胸壁疾病胸壁疾病：胸肌劳损、胸部挫伤、肋
10、间神经炎等。：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。心血管疾病心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞等。：心绞痛、急性心肌梗塞等。呼吸系统疾病呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。纵隔疾病纵隔疾病：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。其他其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。四四、咯咯血血（hemoptysis）：喉喉部部以以下下的的呼呼吸吸道道出出血血，经经口口腔咯出。腔咯出。支支气气管管及及肺肺部部疾疾病病：支支气气管管扩扩张张、慢慢性性支支气气管管炎炎、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。心心
11、血血管管疾疾病病：二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、先先天天性性心心脏脏病病所所致致肺肺动动脉高压、肺栓塞、高血压病等。脉高压、肺栓塞、高血压病等。其其他他：血血液液病病（白白血血病病、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、血血友友病病、再再障障），某某些些急急性性传传染染病病（流流行行性性出出血血热热），子宫内膜异位症等。子宫内膜异位症等。咯咯 血血呕呕 血血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化性食管静脉曲张、胃癌等硬化性食管静脉曲张、胃癌等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、
12、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血的颜色出血的颜色鲜红鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无、若咽下血液量较多时可有无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停止后任有、可为柏油样便、呕血停止后任可持续数日可持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰咯血和呕血的鉴别咯血和呕血的鉴别五、呕血与便血五、呕血与便血v呕呕血血（hematemesis）：患患者者呕呕吐吐血
13、血液液，由由上上消消化化道道疾疾病病或或全全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。身性疾病所致的急性上消化道出血所致。消化道疾病消化道疾病食食管管疾疾病病：食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂、食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管异物等管异物等胃胃及及十十二二指指肠肠疾疾病病：消消化化性性溃溃疡疡、慢慢性性胃胃炎炎、服服用用非非甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等肝肝、胆胆道道疾疾病病：肝肝硬硬化化门门静静脉脉高高压压引引起起食食管管和和胃胃底底静静脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂胰腺疾病：急性胰腺癌、
14、胰腺癌破裂血液系统疾病血液系统疾病：血小板过敏性紫癜、白血病：血小板过敏性紫癜、白血病急性传染病急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病：流行性出血热、钩端螺旋体病其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭v便便血血（hematochezia）：血血液液由由肛肛门门排排出出，粪粪便便带带血血或或全全为为血血液，色鲜红、暗红或黑色。液，色鲜红、暗红或黑色。v隐隐血血（occult blood）：少少量量出出血血不不造造成成粪粪便便颜颜色色改改变变，须须经经隐隐血试验才能确定者。血试验才能确定者。上上消消化化道道疾疾病病：呕呕血血病病人人伴伴有有黑黑便便、暗暗红红色
15、色或或红红色色血血便。柏油样便（便。柏油样便（tarry stool）下消化道疾病下消化道疾病：小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等其其他他：白白血血病病、血血友友病病、VitC、K缺缺乏乏症症、肝肝脏脏疾疾病病、流行性热等流行性热等临床表现临床表现特征特征呕血呕血上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液经上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液经肠
16、道排出形成黑便肠道排出形成黑便便血便血出血量多、速度快呈鲜红色；量小，肠道停留时间长呈暗出血量多、速度快呈鲜红色；量小，肠道停留时间长呈暗红色，可混有粪便；每日小于红色，可混有粪便；每日小于15ml15ml的消化道出血大便颜色的消化道出血大便颜色无法辨认，需用隐血试验证实无法辨认，需用隐血试验证实周围循环衰竭周围循环衰竭当失血量达到一定程度可出现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快当失血量达到一定程度可出现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快甚至失血性休克甚至失血性休克血液学改变血液学改变失血一定时间后，可出现血红蛋白下降等表现失血一定时间后，可出现血红蛋白下降等表现其他其他大量呕血可出现氮质血症、发热大量呕血可出现
17、氮质血症、发热 呕血与便血的临床表现呕血与便血的临床表现 六、呼吸困难（六、呼吸困难（dyspnea）：）：v呼吸费力，呼吸频率、呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。节律和深度异常改变。v病因：主要是呼吸、循病因：主要是呼吸、循环系统疾病，中毒、神环系统疾病，中毒、神经精神因素、血液病等经精神因素、血液病等也可引起。也可引起。病因病因常见疾病常见疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤、气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤、异物等异物等肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间质病、肺泡细胞癌等质病、肺泡
18、细胞癌等胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、外伤等腔积液、气胸、外伤等神经肌肉疾病：重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹神经肌肉疾病：重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹等等膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末期等期等循环系统疾病循环系统疾病心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉压迫等压迫等中毒中毒糖尿病酮症酸中毒，镇静药、有机磷、亚硝酸盐、糖尿病酮症酸中毒，镇静药、有机磷、亚硝酸盐、一氧化碳中毒等一氧化碳中毒等神经精神疾病神经精神疾病脑出
19、血及外伤，脑炎、脑肿瘤等；精神因素等脑出血及外伤，脑炎、脑肿瘤等；精神因素等血液系统疾病血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症七、头痛七、头痛v头痛（头痛（headache）系指额、顶、颞及系指额、顶、颞及枕部的疼痛。枕部的疼痛。常见病因常见病因相关疾病相关疾病1 1颅脑病变颅脑病变感染感染脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等血管疾病血管疾病蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、高血压脑病、脑血管蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、高血压脑病、脑血管畸形等畸形等占位性病变占位性病变脑肿瘤、脑寄生虫病等脑肿瘤、脑寄生
20、虫病等外伤外伤脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症其他其他偏头痛、癫痫、腰穿后遗症等偏头痛、癫痫、腰穿后遗症等2 2颅外病变颅外病变颅骨疾病颅骨疾病颅骨凹陷、肿瘤等颅骨凹陷、肿瘤等颈部疾病颈部疾病颈椎病等颈椎病等神经痛神经痛三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛其他其他眼、耳、齿等疾病导致的疼痛，如青光眼等眼、耳、齿等疾病导致的疼痛，如青光眼等3 3全身性疾病全身性疾病急性感染急性感染流感、肺炎等流感、肺炎等心血管疾病心血管疾病高血压病等高血压病等中毒中毒铅、酒精、一氧化碳、有机磷等铅、酒精、一氧化碳、有机磷
21、等其他其他尿毒症、肺性脑病、贫血、痛经、中暑等尿毒症、肺性脑病、贫血、痛经、中暑等4 4神经症神经症神经衰弱、癔症等神经衰弱、癔症等八、腹痛（八、腹痛（abdominal pain）：）：v腹腹部部疾疾患患：腹腹部部器器官官的的急急、慢慢性性炎炎症症，溃溃疡疡，穿穿孔孔，梗梗阻阻，扭扭转，肿瘤等。转，肿瘤等。v胸部疾患胸部疾患：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。v全身性疾患全身性疾患：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。腹痛部位、性质与程度与疾病的关系腹痛部位、性质与程度与疾病的关系 疼痛部位疼痛部位
22、性质和程度性质和程度常见疾病常见疾病1 1中上腹痛中上腹痛间断隐痛或持续性剧烈痛间断隐痛或持续性剧烈痛胃、十二指肠和胰腺疾病胃、十二指肠和胰腺疾病2 2右上腹痛右上腹痛持续性剧痛或阵发性绞痛持续性剧痛或阵发性绞痛胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等阵发性钻顶样疼痛疾病阵发性钻顶样疼痛疾病胆道蛔虫症胆道蛔虫症3 3右下腹痛右下腹痛持续性剧痛或隐痛持续性剧痛或隐痛急性阑尾炎急性阑尾炎4 4脐部或脐周痛脐部或脐周痛间断性间断性小肠疾病小肠疾病5 5下腹或左下腹部痛下腹或左下腹部痛间断性隐痛、胀痛间断性隐痛、胀痛结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎突发剧烈疼痛突发剧烈疼痛异位妊
23、娠破裂异位妊娠破裂6 6弥漫性或部位不定弥漫性或部位不定持续性或间歇性剧烈疼痛持续性或间歇性剧烈疼痛急性弥漫性腹膜炎、机械性急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等肠梗阻等九、水肿（九、水肿（edema）v全身性水肿全身性水肿（凹陷性水肿）（凹陷性水肿）心源性水肿：右心衰竭心源性水肿：右心衰竭肾源性水肿：各型肾炎、肾病肾源性水肿：各型肾炎、肾病肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水营营养养不不良良性性水水肿肿：慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病、低低蛋蛋白白血血症症、VitB1缺乏缺乏其他原因：其他原因：v局部性水肿局部性水肿：丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等：丝虫病
24、致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等v积液积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液十、恶心、呕吐十、恶心、呕吐v恶心（恶心（nausea）：）：指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。v呕呕吐吐（vomiting）：指指通通过过胃胃的的强强烈烈收收缩缩导导致致胃胃或或部部分分小小肠肠的的内内容容物经过食管、口腔排出体外。物经过食管、口腔排出体外。反反射射性性呕呕吐吐：胃胃原原性性呕呕吐吐，与与进进食食有有关关。有有恶恶心心（nausea）先先兆兆，呕呕吐吐后后自自觉觉舒舒适适。多多见见各各型型胃胃炎炎、幽幽门门梗梗阻阻等等；其其它它如如肾肾绞痛、急性心梗
25、、急性肝炎、胆囊炎等。绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。中中枢枢性性呕呕吐吐：呈呈喷喷射射状状。颅颅内内压压增增高高，剧剧烈烈头头痛痛，无无恶恶心心先先兆兆，可可见见于于脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎及及脑脑血血管管意意外外等等。其其它它：洋洋地地黄黄、吗吗啡啡、尿毒症、代谢性酸中毒等。尿毒症、代谢性酸中毒等。前前庭庭障障碍碍呕呕吐吐：伴伴自自主主神神经经功功能能失失调调症症状状：眩眩晕晕、恶恶心心、耳耳鸣鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。心悸、出汗等。梅尼埃病。恶心、呕吐的伴随症状与可能的临床意义恶心、呕吐的伴随症状与可能的临床意义 伴随症状伴随症状临床意义临床意义腹痛、腹泻腹痛、腹泻急性胃肠炎、细菌性
26、食物中毒等急性胃肠炎、细菌性食物中毒等发热、寒战伴右上腹痛发热、寒战伴右上腹痛胆囊炎、胆石症等胆囊炎、胆石症等头痛、呕吐头痛、呕吐颅内高压、青光眼等颅内高压、青光眼等眩晕、眼球震颤眩晕、眼球震颤前庭性呕吐前庭性呕吐应用药物应用药物药物反应药物反应已婚育龄妇女已婚育龄妇女早孕可能早孕可能十一、腹泻（十一、腹泻（diarrhea）v排排便便次次数数增增加加、粪粪便便稀稀薄薄并并带带有有粘粘液液、脓脓血血或或末末消消化化的的食食物。物。急急性性腹腹泻泻：各各种种病病原原菌菌感感染染引引起起的的肠肠炎炎、急急性性中中毒毒；其他：变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。其他：变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。慢慢
27、性性腹腹泻泻：慢慢性性胃胃炎炎、肠肠结结核核、慢慢性性菌菌痢痢、溃溃疡疡性性结结肠炎、慢性胆囊炎等。肠炎、慢性胆囊炎等。十二、黄疸十二、黄疸（jaundice）v由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。体征。溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸）胆汁淤积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸）先天性非溶血性黄疸四类。先天性非溶血性黄疸四类。十十 三三、尿尿 频频（frequent micturition）、尿尿 急急（urgent micturition）与尿痛（）与尿痛（dysuria）v三者合称三者
28、合称膀胱刺激征膀胱刺激征v尿尿频频：排排尿尿次次数数增增多多。正正常常成成人人白白天天排排尿尿46次次，夜夜间间排尿排尿02次，超过此排尿次数称为尿频。次，超过此排尿次数称为尿频。v尿急：尿急：病人一旦有尿意即要排尿，难以控制。病人一旦有尿意即要排尿，难以控制。v尿尿痛痛：排排尿尿时时感感觉觉耻耻骨骨上上区区、会会阴阴部部及及尿尿道道疼疼痛痛或或烧烧灼灼感。感。v急急性性膀膀胱胱炎炎，急急性性尿尿道道炎炎，膀膀胱胱结结核核，输输尿尿管管结结石石，前前列腺炎，膀胱癌等。列腺炎，膀胱癌等。十四、意识障碍十四、意识障碍（disturbance of consciousness）v人对周围环境及人对周
29、围环境及自身状态的识别自身状态的识别和察觉能力出现和察觉能力出现障碍。障碍。意识障碍的病因与常见疾病意识障碍的病因与常见疾病 病因病因常见疾病常见疾病1 1重症急性感染重症急性感染败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、恙虫病及颅脑感染性败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、恙虫病及颅脑感染性疾病等疾病等2 2颅脑非感染性疾病颅脑非感染性疾病脑血管疾病脑血管疾病脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、高血压脑病脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、高血压脑病等等脑占位性疾病脑占位性疾病脑肿瘤、脑脓肿脑肿瘤、脑脓肿颅脑损伤颅脑损伤脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、
30、颅骨骨折等癫痫癫痫3 3内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、甲状尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、甲状腺功能减退、低血糖、妊娠中毒症等腺危象、甲状腺功能减退、低血糖、妊娠中毒症等4 4心血管疾病心血管疾病休克、心律失常导致的阿休克、心律失常导致的阿-斯（斯（Adams-StokesAdams-Stokes）综合征等）综合征等5 5水电解质平衡失调水电解质平衡失调低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒6 6外源性中毒外源性中毒镇静药物、有机磷、氰化物、一氧化碳、酒精、吗啡等镇静药物、有机磷、氰化物
31、、一氧化碳、酒精、吗啡等7 7物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害中暑、触电、高山病等中暑、触电、高山病等十五、心悸（十五、心悸（palpitation）：）：v是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心脏搏动增强心脏搏动增强：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。心律失常心律失常：心动过速、心动过缓、心律不齐等。：心动过速、心动过缓、心律不齐等。心心脏脏神神经经官官能能症症：自自主主神神经经功功能能紊紊乱乱所所致致。心心脏脏本本身身并无器质性病变。并无器质性病变。第三节第三节 体格检查体格检查一、基本检查法一、基本检查法v体格检查是指医生运
32、用自己的感官或借助于传统、简便体格检查是指医生运用自己的感官或借助于传统、简便的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒、叩诊锤的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒、叩诊锤等）对病人身体状况进行检查的过程。等）对病人身体状况进行检查的过程。视诊：（视诊：（inspection）触诊：（触诊：（palpation）浅部触诊法、深部触诊法）浅部触诊法、深部触诊法叩诊：（叩诊：（percussion）间接叩诊法、直接叩诊法）间接叩诊法、直接叩诊法 音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音听诊：（听诊：（ausculation）直接听诊法、间接听诊法）直接听诊法、
33、间接听诊法嗅诊：（嗅诊：（olfactory examination）二、体格检查的基本项目二、体格检查的基本项目v一般检查一般检查性别性别年龄年龄生命征生命征体温：体温：口测正常值：口测正常值：36.337.2 发热分为：低热：发热分为：低热：37.438；中度热：；中度热：38.139；高热：高热：39.141；超高热：；超高热：41以上。以上。脉搏：脉搏：60100次次/min呼吸：呼吸：1618次次/min，呼吸：脉搏呼吸：脉搏=1：4。血压：血压：正常：收缩压正常：收缩压 140mmHg（18.6kPa），舒张压舒张压 90mmHg（12.0kPa）。高血压：高血压：160/95mm
34、Hg（21.3/12.6kPa）发育：发育：营养：良好、不良、中等。营养：良好、不良、中等。意识状态：意识状态：按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。面容与表情：面容与表情：体位：自动体位体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 步态：步态：急性支气管哮喘急性支气管哮喘此此病病人人患患有有哮哮喘喘病病。发发作作时时鼻鼻翼翼扇扇动动、将将手手放放于于睡睡椅椅上上以以支支撑撑其其肩肩胛胛带带。胸胸肌肌和和胸胸锁锁乳乳突突肌肌参参与与辅辅助助呼呼吸吸。呼呼吸吸的的节节律律及及频频率率改改变变造造成成不不同同的的呼呼吸吸类类型
35、型。其其中中呼呼吸吸频频率率增增加加很很重重要要。必必须须谨谨慎慎观观察察。浅浅快快呼呼吸吸可可由由于于疼疼痛痛造造成成；叹叹气气样样呼呼吸吸可可出出现现于于酸酸中中毒毒时时：深深、喘喘吸吸样样过过度度呼呼吸吸则则反反应应精精神神、情情绪绪处处于于应应激激状状态态；不不能能平平卧卧提提示示肺肺水水肿肿存存在在；噘噘嘴嘴呼呼吸吸表表示示气气道道阻阻塞塞；脑脑干干功功能能受受损损时时可可出出现现暂暂停呼吸。停呼吸。皮肤、粘膜与毛发检查皮肤、粘膜与毛发检查皮皮肤肤与与粘粘膜膜：颜颜色色、温温度度、弹弹性性、皮皮疹疹、出出血血点点、紫紫癜、水肿、瘢痕等改变。癜、水肿、瘢痕等改变。毛发：分布、光泽、有无
36、毛发脱落或增多等。毛发：分布、光泽、有无毛发脱落或增多等。浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查指凹性水肿指凹性水肿此此为为血血管管外外间间隙隙中中细细胞胞外外液液比比例例增增加加的的体体征征。这这是是在在压压迫迫30秒秒钟钟后后得得到到的的。当当手手指指移移开开时时，凹凹陷陷仍仍然然存存在在。以以后后才才渐渐渐渐地地充充盈盈。在在低低蛋蛋白白血血症症中中，一一般般说说来来，水水肿肿易易于于出出现现在在面面部部疏疏松松的的组组织织中中，且且在在清清晨晨起起床床时时明明显显。相相反反，心心功功能能不不全全的的水水肿肿常常在在晚晚上上出出现现于于腿腿部部。如如果果卧卧床床其其受重力作用则出现在骶区。受重力作
37、用则出现在骶区。手手掌掌红红斑斑（粉粉红红色色湿湿润掌）润掌）手手掌掌过过度度发发红红和和手手掌掌红红斑斑可可见见于于正正常常情情况况或或妊妊娠娠及及使使用用雌雌激激素素时时；病病理理情情况况见见于于甲甲状状腺腺毒毒症症和慢性肝脏疾患。和慢性肝脏疾患。面部蜘蛛痣面部蜘蛛痣本本图图显显示示为为慢慢性性肝肝病病患患者者，结结膜膜微微黄黄并并可可见见很很多多蜘蜘蛛蛛痣痣。蜘蜘蛛蛛痣痣表表现现为为：中中央央供供养养血血管管及及放放射射状状毛毛细细血血管管。在在中中央央加加压压后后可可以以使使血血管管变变白白。蜘蜘蛛蛛痣痣多多分分布布于于躯躯干干上上部部及及面面部部。可可见见于于孕孕妇妇，分分娩娩后后几
38、几小小时时内内可可以以消消失失；也也可可见见于于正正常常人人。行行经经时时体体积积可可增增大大，还还可发生于高心输出量病变和肝病时。可发生于高心输出量病变和肝病时。静脉曲张静脉曲张这这些些静静脉脉表表浅浅、扩扩张张和和弯弯曲曲。为为瓣瓣膜膜功功能能不不全全的的合合并并症症。结结果果是是心心脏脏的的压压力力传传递递到到无无结结缔缔组织支撑的静脉和毛细血管。组织支撑的静脉和毛细血管。v头部检查头部检查头颅与颜面的检查：头颅与颜面的检查：眼的检查：眼的检查：耳的检查：耳的检查：鼻的检查：鼻的检查：口的检查：口的检查：二尖瓣面容（二尖瓣面容（二尖瓣狭窄）二尖瓣狭窄）面面颊颊红红润润可可以以是是健健康康
39、的的表表现现，也也可可见见于于户户外外作作业业者者因因天天气气寒寒冷冷所所致致。在在服服用用类类固固醇醇期期间间因因皮皮肤肤变变薄薄而而出出现现上上述述改改变变。面面顿顿潮潮红红还还可可见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的病病人人。现现在在典典型型的的二二尖尖瓣瓣面面容容已已不不多多见见。这这可可以以是是心心输输出出量量减减少少的的表表现现、但具体机制尚不清楚。但具体机制尚不清楚。粘液性水肿粘液性水肿（肥胖面容）（肥胖面容）患患者者颜颜面面臃臃肿肿，眉眉毛毛稀稀疏疏除除此此之之外外没没有有特特别别引引人人注注目目的的地地方方。腱腱反反射射迟迟钝钝使使怀怀疑疑得得到到证证实实。这这张张臃臃肿肿麻麻木
40、木的的面面容容使使人人想想到到该该病病的的诊诊断断，特特别别是是当当存存在在一一些些非非特特异异但但却却很很重重要要的的症症状状(如如风风湿湿痛痛、疲劳、嗜睡及便秘疲劳、嗜睡及便秘)时。时。甲状腺毒症甲状腺毒症由由于于甲甲状状腺腺毒毒症症，这这位位妇妇女女过过度度兴兴奋奋、怕怕热热、敏敏感感、多多汗汗、眼眼睑睑退退缩缩及及突突眼眼。其其眼眼征征右右眼眼重重于于左左眼眼，右右虹虹腹腹上上方方可可见见巩巩膜。膜。肢肢端端肥肥大大症症（生生长长激激素素分分泌泌过多）过多）这这位位男男子子感感觉觉天天气气闷闷热热大大汗汗淋淋漓漓。其其面面貌貌特特征征过过分分突突出出而而显显丑丑陋陋。下下颌颌骨骨凸凸出
41、出、眉眉间间嵴嵴明明显显、厚厚嘴嘴唇唇、大大鼻鼻子子及及引引人人注目的覆咬合。注目的覆咬合。唐氏综合症（先天愚型）唐氏综合症（先天愚型）患患者者面面容容特特殊殊，两两外外眼眼角角上上翘翘，鼻鼻梁梁扁扁平平，舌舌头头常常往往外外伸伸出出，肌肌无无力力及及通通贯贯手手。患患者者绝绝大大多多数数为为严严重重智智能能障障碍碍并并伴伴有有多多种种脏脏器器的的异异常常，如如先先天天性性心心脏脏病病、白白血血病病、消消化道畸形等。化道畸形等。甲状腺功能减退甲状腺功能减退欲欲望望减减退退、注注意意力力分分散散、经经商商困困难难，因因“抑抑郁郁”及及高高胆胆固固醇醇血血症症而而就就诊诊。从从出出现现症症状状到到
42、发发生生容容貌貌改改变变及及继继发发性性血血脂脂变变化化，经经历历了了18个个月月之之久。久。左左图图中中甲甲状状腺腺功功能能减减退退患患者者治治疗疗后后经经甲甲状状腺腺素素替替代代治治疗疗4个个月后患者恢复正常。月后患者恢复正常。库欣库欣(Cushing)综合征面容综合征面容这位少女患有肾上腺肿瘤，她有这位少女患有肾上腺肿瘤，她有座疮、座疮、多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容。这些临床表现是由于血浆中这些临床表现是由于血浆中糖皮质激糖皮质激素异常增高素异常增高造成。肾上腺腺瘤可以高造成。肾上腺腺瘤可
43、以高频率地合成皮质醇。出现皮质醇过多频率地合成皮质醇。出现皮质醇过多的临床表现，如的临床表现，如体重增加，肥胖面容，体重增加，肥胖面容，锁骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高锁骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高血压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨血压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨质疏松等质疏松等。面部水肿（肾炎面容）面部水肿（肾炎面容）具具有有可可变变性性、多多是是非非指指凹凹性性的的、水水肿肿局局限限于于眼眼周周疏疏松松组组织织，可可能能是是急急性性肾肾炎炎综综合合症症的的特特征征。无无论论是是钠钠潴潴留留、低低蛋蛋白白血血症症、蛋蛋白白营营养养不不良良、局局部部渗渗出出、血血管管神神经经性性水水肿肿、寻寻
44、麻麻疹疹、虫虫咬咬和和药药物物过过敏敏，其外貌均是一样的。其外貌均是一样的。急性扁桃体炎急性扁桃体炎细细茵茵和和病病毒毒可可以以造造成成相相同同的的炎炎症症表表现现。除除非非在在面面部部出出现现猩猩红红热热皮皮疹疹。否否则则细细菌培养是惟一的鉴别手段。菌培养是惟一的鉴别手段。毛舌毛舌在在免免疫疫功功能能低低下下的的HIV（人人免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒）感感染染患患者者，潜潜伏伏在在舌舌外外侧侧角角化化不不全全粘粘膜膜受受体体上上的的ED病病毒毒活活跃跃复复制制。舌舌外外侧侧粘粘膜膜有有竖竖直直的的白白色色隆隆起起，上上皮皮变变得得相相糙糙、毛毛状状，此此表表现现为为毛毛状状粘粘膜膜白白斑斑。毛
45、毛状状粘粘膜膜白白斑斑不不是是癌癌前前病病变变，但但对对将将来来向向获获得得性性免免疫疫缺缺陷陷综综合合征征(AIDs)发发展展是是一一个个重重要线索。要线索。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变微微小小动动脉脉瘤瘤（红红色色小小圆圆点点）说说明明经经异异常常毛毛细细血血管管壁壁有有内内皮皮细细胞胞向向外外突突出出增增生生。可可见见视视网网膜膜新生血管形成。新生血管形成。糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变（荧荧光素血管造影）光素血管造影）照照片片显显示示荧荧光光素素过过多多。是是由由于于脂脂肪肪和和蛋蛋白白经经异异常常毛毛细细血血管管壁壁漏漏入入视视网网膜膜所所致致。白白点点为为微微小小动脉瘤。动脉
46、瘤。v颈部检查颈部检查甲状腺的检查：甲状腺的检查：甲状腺肿大分三度：甲状腺肿大分三度：I度：不能看到但能触及；度：不能看到但能触及；II度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌；度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌；III度：超过胸锁乳突肌。度：超过胸锁乳突肌。气管位置的检查：气管位置的检查：颈部血管的检查：颈部血管的检查：颈静脉怒张。颈静脉怒张。毒性甲状腺肿毒性甲状腺肿本图显示甲状腺明显肿大本图显示甲状腺明显肿大正常甲状腺正常甲状腺v胸部检查胸部检查胸部体表标志：胸部体表标志：骨骼标志：胸骨角骨骼标志：胸骨角 第第7颈椎棘突颈椎棘突 肩胛下角肩胛下角垂直线：前正中线垂直线：前正中线 锁骨中线
47、锁骨中线 肩胛线肩胛线 后正中线后正中线胸壁与胸廓检查胸壁与胸廓检查胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。乳房：乳房：鸡胸鸡胸鸡鸡胸胸为为常常见见体体征征。胸胸骨骨前前凸凸可可以以是是先先天天性性或或由由于于儿儿童童期期佝佝偻偻病病遗遗留留或或哮哮喘喘造造成成。胸胸部部下下缘缘的的哈哈里里森森沟沟（Harrisons sulcus）可可能能由由于于哮哮喘喘时时隔隔肌肌附附着着处处肋肋骨骨内内陷陷造造成。成。驼背驼背结结核核性性骨骨髓髓炎炎导导致致椎椎骨骨萎萎陷陷，造造成成胸胸椎椎高高度度缩
48、缩小小呈呈角状。角状。v肺部检查肺部检查视诊：呼吸运动视诊：呼吸运动 呼吸频率、节律呼吸频率、节律触诊：呼吸动度触诊：呼吸动度 语音震颤语音震颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感叩诊：肺上界叩诊：肺上界 肺下界肺下界 肺下界移动度肺下界移动度 胸部叩诊音胸部叩诊音听诊：听诊：呼吸音呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 啰音啰音 湿啰音湿啰音 干啰音干啰音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音v心血管检查心血管检查视诊：视诊：心前区隆起或凹陷心前区隆起或凹陷 心尖搏动心尖搏动触诊：触诊：心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩
49、擦感叩诊：心脏相对浊音界叩诊：心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界右右(cm)肋间肋间左左(cm)2323233.54.5345679听诊：听诊：听诊部位：二尖瓣区听诊部位：二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区听诊顺序：听诊顺序：听诊内容：心率：每分钟心跳次数听诊内容：心率：每分钟心跳次数 心律：心脏跳动的节律心律：心脏跳动的节律 心音：第一心音心音：第一心音 第二心音第二心音 钟摆律钟摆律 奔马奔马律心包摩擦音律心包摩擦音 周围血管征周围血管征v腹部检查腹部检查腹部体表标志及分区：腹部体表标志及分区：体表标
50、志：肋弓下缘体表标志：肋弓下缘 腹上角腹上角 脐脐 髂前上棘髂前上棘 腹直肌外缘腹直肌外缘 腹中线腹中线 腹股沟韧带腹股沟韧带 脊肋角脊肋角腹部分区：四区法、九区法腹部分区：四区法、九区法视诊：视诊：腹部外形：腹部外形：呼吸运动：呼吸运动：腹壁皮肤：腹壁皮肤：腹壁静脉：腹壁静脉：蠕动波：蠕动波：上腹部搏动：上腹部搏动：腹水和曲张静脉腹水和曲张静脉重重度度嗜嗜酒酒者者伴伴长长期期顽顽固固性性腹腹水水，掌掌上上红红斑斑和和明明显显的的腹腹部部静静脉脉。躯躯干干上上的的曲曲张张静静脉脉可可由由于于腔腔静静脉脉阻阻塞塞或或受受压压、门门静静脉脉高高压压或或门门静静脉脉栓栓塞塞造造成成。结结果果可可能能