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1、 延髓背外侧综合征 学学习目目标1，延髓背外侧综合征是哪支血管梗塞2，延髓背外侧综合征的临床表现3，延髓背外侧综合征的护理问题4，延髓背外侧综合征的护理措施5，延髓背外侧综合征的健康宣教延髓背外侧综合征 Wallenberg Syndrome又称小脑下动脉综合症，常见于小小小小脑脑下下下下动动脉脉脉脉闭闭塞或部分阻塞塞或部分阻塞塞或部分阻塞塞或部分阻塞所致，主要临床表现为：1,眩晕，恶心，呕吐，眼球震颤前庭核损害。2，吞咽困难，构音障碍，同侧软腭，声带瘫痪，咽反射消失舌咽迷走神经疑核受损。3，同侧面部痛温觉障碍三叉神经脊束核受损。4，同侧肢体共济失调脊髓小脑束受损。5，同侧Horner征,表现
2、为同侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变小，同侧面部出汗减少颈交感神经受损。6，对侧偏身痛温觉障碍脊髓丘脑束受损。小小脑后下后下动脉脉小小脑后下后下动脉从椎脉从椎动脉上部分出，是椎脉上部分出，是椎动脉脉最大且最大且变异最多的分支。主要供异最多的分支。主要供应延髓中上延髓中上部外部外侧区、小区、小脑半球底部和蚓部下面的后部。半球底部和蚓部下面的后部。小小脑后下后下动脉自椎脉自椎动脉外脉外侧分出后，向后上分出后，向后上走行到小走行到小脑底面底面时分内、分内、侧两支。内支与两支。内支与对侧小小脑后下后下动脉内支及同脉内支及同侧小小脑上上动脉吻合，脉吻合，侧支与同支与同侧小小脑前下前下动脉吻合。并由小脉吻合。
3、并由小脑后后下下动脉主干分出供脉主干分出供应延髓外延髓外侧部的小支部的小支动脉，脉，是是终动脉。脉。故当故当小小小小脑脑后下后下后下后下动动脉主干脉主干脉主干脉主干闭闭塞塞塞塞时，仅发生其到延髓的小分支供血区的梗塞，即生其到延髓的小分支供血区的梗塞，即延髓背外延髓背外延髓背外延髓背外侧侧梗塞梗塞梗塞梗塞前庭神前庭神经功能：功能：传导平衡平衡觉。解剖：如解剖：如图损害表害表现：眩：眩晕、眼震及、眼震及平衡障碍。平衡障碍。疑核疑核为特殊内特殊内脏运运动核核 疑核位于三叉神疑核位于三叉神经脊束核和下橄脊束核和下橄榄核之核之间的网状的网状结构构中，中，纵贯延髓的全延髓的全长，发出的出的纤维先向背内先向
4、背内侧走行，走行，然后折向腹外方出然后折向腹外方出脑，此核接受双，此核接受双侧皮皮质束束纤维的的传入。入。疑核是个疑核是个细长的的细胞柱，胞柱，发出的出的纤维加入加入3对脑神神经：1.上部上部发出的出的纤维进入舌咽神入舌咽神经，仅支配茎突支配茎突咽肌；咽肌；2.大的中部大的中部发出的出的纤维加入迷走神加入迷走神经，支配，支配软腭与腭与咽的骨骼肌、喉的咽的骨骼肌、喉的环甲肌和食管上部的骨骼肌甲肌和食管上部的骨骼肌。3.下部下部发出的出的纤维构成副神构成副神经脑根，根，进入副神入副神经，出出颅后又离开副神后又离开副神经而加入迷走神而加入迷走神经，最后，最后经迷走神迷走神经的喉返神的喉返神经，支配除
5、，支配除环甲肌以外的甲肌以外的喉肌。喉肌。此外疑核此外疑核还包含透射到心包含透射到心脏的副交感的副交感节前神前神经节。小小脑下脚下脚小脑下脚连于小脑和延髓、脊髓之间。包含小脑的传入纤维和传出纤维两部分。1.传入纤维包括：起于前庭神经、前庭神经核、延髓下橄榄核、延髓网状结构进入小脑的纤维；脊髓小脑后束及楔小脑束的纤维。2.传出纤维包括：发自绒球和部分小脑球部皮质，止于前庭神经核的小脑前庭纤维；起于顶核，止于延髓的顶核延髓束纤维（包括顶核前庭纤维和顶核网状纤维）。损害表现：同侧共济失调。Horner综合症颈交感神经麻痹综合征,Horner综合症 颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上
6、受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。三叉神经一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉神经结内，三叉神经结由假单极神经元组成，其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根，由脑桥腹侧面入脑后，止于三叉神经脑桥核及三叉神经脊束核,其周围突分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的粘膜。一般躯体感一般躯体感觉纤维受损表现：同侧面部痛温觉缺失。脊髓丘脑束功能：传导躯干和四肢躯干和四肢的痛，温，触及压觉。解剖：在白质前连合处可分为两部分，一部分传导痛温觉，发生交叉，形成脊髓丘脑侧束；另一部分传导触压觉，部分交叉，形成脊髓丘脑前束。受损表现
7、：对侧偏身痛、温觉减退或消失。临床表现并发症眼球震眼球震颤：较常见，可为水平性、旋转性、水平-旋转性或水平-旋转-垂直性，以水平-旋转最常见。少数患者还可出现跷跷板样摆动性眼震，或眼睑-眼球震颤(注视时可诱发)。持久性凝持久性凝视障碍障碍：表现为患者常感觉到身体被拉向一侧，而只有向另一侧倾斜方能与之抗衡。这是由于持久性凝视功能损害，眼球易于被拉向病灶侧的影响所致。治疗1 卧床休息，避免头颈部活动和声光剌激。2 控制眩晕、止吐，减轻患者痛苦和缓解紧张情绪。3 溶栓治疗：最佳治疗时间窗是在发病后6小时内，特别是发病3小时内，对于超过6小时的患者可综合分析多方面条件，根据病情适当放宽溶栓治疗的时间窗
8、。方法是：给予尿激酶(50250)104 IU静滴,之后立即给予20%甘露醇250 ml静滴,视病情决定用药时间,一般37日逐步停用,可同时给予制酸及胃黏膜保护剂预防出血。溶栓后24小时内不给予抗血小板聚集药,血压过高者可适当服降压药。治疗4 抗凝冶疗：目前临床上常用低分子肝素如速避凝0.4 ml，每日2次皮下注射，共10日，6个月可以有效改善患者的预后，它保留了普通肝素的抗凝作用，却没有普通肝素的一系列副作用，用药时无需监测凝血功能。5 降纤治疗：适用于脑梗死发病在6小时内者，但个别患者72小时内纤溶酶原过高，为预防再次梗死，仍可酌情应用，用药前后需监测凝血功能及纤维蛋白原。治疗6 血液稀释
9、疗法：对确有血黏度高和循环血量不足的患者，适量应用低分子右旋糖酐或706代血浆以改善其血液循环状态。7 抗血小板药物治疗：其作用在于降低血小板聚集性和血黏度，常用阿斯匹林（50100 mg/d）。8 脑保护剂治疗：旨在阻断缺氧后脑细胞坏死的不同机制,延长细胞生长能力,促进后期神经元的功能恢复,常用药物有钙通道拮抗剂如西比灵、尼莫地平及胞二磷胆碱等；治疗9 康复治疗：早期进行系统、规范和个体化的康复治疗，有助于神经功能的早期恢复和病残率的降低，故应早期进行，不要延误。10 加强病情监护，预防和治疗各种并发症。护理病理病历姓名：陈XX性别：男年龄：73岁民族：汉族婚姻：已婚入院日期:2011-8-
10、25入院诊断:头晕原因待查 护理病历主诉:突发头晕伴视物旋转12小时.现病史:患者2011年8月25日10Pm看电视起身时，突然出现头晕，伴视物旋转，恶心，呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样液体，不敢转头及变换体位，症状持续不缓解，来我院急诊查头部CT隙性脑梗塞，经改善循环，抗血小板聚集，补液等治疗后头晕略有减轻，为进一步诊治以“头晕待查”患者病程中无耳鸣，耳聋，无视物成双，无吞咽难度及饮水呛咳，无肢体活动障碍及抽搐，无意识丧失及二便失禁。护理病历既往史：高血压病史10余年，最高达160/90mmHg。口服洛汀新治疗，血压控制良好。冠心病病史2年余，间断出现胸闷，心前区疼痛，对症含服速效救心丸后数
11、分钟症状可缓解。入院时生命体征：T:36.4度，P:67次/分，R:18次/分，Bp:150/80mmHg。护理病历入院后第二日晨五时，突发头晕，视物旋转，伴饮水呛咳，声音嘶哑，大汗，左侧肢体无力。Bp:170/80mmHg,神清，言语含糊,双眼向右侧注视时可见水平眼震左侧前庭神经受损左侧面部出汗少，左侧瞳孔略缩小（左侧瞳孔直径2毫米，右侧瞳孔直径2.5毫米-Horner征左侧肢体无力，左侧指鼻试验欠稳准-左侧共济运动差确诊：结合患者临床症状，体征及头颅核磁检查，诊断为左侧延髓及左侧小脑急性梗塞，左侧延髓背外侧综合征诊断成立。治疗20%甘露醇125ML Q12h脱水降颅压0.9%NS100ML
12、+凯时10ug QD改善微循环0.9%NS250ML+舒血宁20ML QD活血化淤 护理病历-护理问题：吞咽障碍有误吸的危险营养失调：低于机体需要量 对痛温觉感觉的障碍 护理病理病历 护理措施吞咽困难的护理洼田饮水试验分级：对吞咽困难的程度评估。让患者喝30毫升温水1级：能不呛的饮下30毫升水2级：分两次咽下，能不呛的咽下3级：能一次饮下，但有呛咳4级：分两次以上饮下，有呛咳5级：屡屡呛咳，难以全部咽下 吞咽困难的护理1，患者有进食呛咳，咽反射消失，不可经口进食，须遵医嘱行鼻饲维持营养。2，放置胃管前须向病人及家属告知以取得配合。3，使用带导丝的鼻胃管，患者没有吞咽动作，导丝胃管不会盘留在咽部
13、。4，鼻饲饮应严格操作规程，每日鼻饲6-7次，每次量不超过100毫升，如有咳嗽，呃逆的病人每次不超过50毫升，可使用营养袋缓慢滴入。鼻饲时抬高床头30-45度。鼻饲后30分钟禁止为病人翻身，吸痰，防止食物返流。5，在病人意识清楚，生命体征平稳，能张口，提舌，及有吞咽时，可在留置胃管的同时进行吞咽基础训练，并尝试由口少量进食稠糊状及团块状食物。在无误吸及顺利饮水无呛咳的情况下可遵医嘱拔胃管。进行摄食吞咽的综合训练。护理病历防止误吸的护理1，鼻饲时一定保证抬高床头30-45度。2，患者已有吞咽困难，绝对不能经口喂食物及水。3，鼻饲喂养是护理技术操作，非专业人员不能擅自喂养。4，误吸时，患者会出现连
14、续不断的咳嗽，重者口唇发绀，呼吸困难，应立即头偏一侧,马上抢救。护理病历呼吸道的护理1，保持呼吸道的通畅，及时吸氧。2，取下义齿，放置胃管，吸出口鼻分泌物，痰液，呕吐物,以免发生吸入性肺炎。3，吸痰，吸呕吐物，吸分泌物尽可能彻底，操作轻柔，方法正确。4，由舌后坠的病人给予使用口咽通气管，必要实行气管切开，做好气管切开护理。护理病历温痛觉障碍的护理1，避免避免进行行面部及肢体的冷冷热敷敷。2，面部有疖肿，避免病人抓挠。营养失调的护理1，遵医嘱给予鼻饲营养液。2，遵医嘱给予静脉高营养。护理病历健康宣教1，积极防治高血压使脑卒中发病率和死亡率降低40%。2，防治糖尿病，糖尿病促使血管硬化。3，防治高
15、脂血症，高脂血症可加速动脉粥样硬化。4，合理膳食，饮食低盐低脂，适当运动，控制体重，戒烟戒酒。学习小结延髓背外侧综合征是指小脑后下动脉的梗塞。延髓背外侧综合征的临床表现：1,眩晕，恶心，呕吐，眼球震颤前庭核损害。2，吞咽困难，构音障碍，同侧软腭，声带瘫痪，咽反射消失舌咽迷走神经疑核受损。3，同侧面部痛温觉障碍三叉神经脊束核受损。4，同侧肢体共济失调脊髓小脑束受损。5，同侧Horner征,表现为同侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变小，同侧面部出汗减少颈交感神经受损。6，对侧偏身痛温觉障碍脊髓丘脑束受损。学习小结延髓背外侧综合征的护理问题：吞咽障碍有误吸的危险营养失调：低于机体需要量 对痛温觉感觉的障碍延髓背外侧综合征的护理措施延髓背外侧综合征的健康宣教 小问题1，延髓背外侧综合征是哪支血管的梗塞？2，Horner征的表现有哪些？什么神经受损会出现Horner征？3，延髓背外侧综合征的护理问题有哪些？4，对延髓背外侧综合征的病人进行吞咽困难程度的评估时用到的实验叫什么名字？该实验分为几级？5，防止误吸的护理有哪些？6，温痛觉障碍的护理最重要的是注意什么？Thank you!