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1、对CRP的新认识李李 艳艳武汉大学人民医院检验科武汉大学人民医院检验科什么是什么是 CRP？n nCRP(C-ReaCRP(C-Reac ctive protein)tive protein)于于于于19301930年首次发现，是一种年首次发现，是一种年首次发现，是一种年首次发现，是一种能与肺炎球菌能与肺炎球菌能与肺炎球菌能与肺炎球菌C C多糖体反应多糖体反应多糖体反应多糖体反应形成复合物的急性时相反形成复合物的急性时相反形成复合物的急性时相反形成复合物的急性时相反应蛋白应蛋白应蛋白应蛋白n n多由白细胞介素多由白细胞介素多由白细胞介素多由白细胞介素-6-6（IL-6IL-6）等炎性分子刺激肝
2、脏细胞等炎性分子刺激肝脏细胞等炎性分子刺激肝脏细胞等炎性分子刺激肝脏细胞合成合成合成合成Primary Proinflammatory Cytokines(eg,IL-1,TNF-,IL-6)IL-6 IL-6“Messenger”CytokineICAM-1Selectins,HSPs,etcLiverLiverProinflammatory RiskFactorsEndotheliumand Other CellsCRPCirculationCRP的合成的合成n n正常健康人的正常健康人的正常健康人的正常健康人的CRPCRP值非常低，值非常低，值非常低，值非常低，9 90 0%的正常人的正
3、常人的正常人的正常人CRPCRP1.0mg/L 1.0mg/L n n在炎症或急性组织损伤后，在炎症或急性组织损伤后，在炎症或急性组织损伤后，在炎症或急性组织损伤后，CRPCRP的合成则在的合成则在的合成则在的合成则在4 46 6小时内迅速小时内迅速小时内迅速小时内迅速增加，增加，增加，增加，36365050小时达高峰，峰值可为正常值的小时达高峰，峰值可为正常值的小时达高峰，峰值可为正常值的小时达高峰，峰值可为正常值的10010010001000倍，倍，倍，倍，经积极合理治疗后，经积极合理治疗后，经积极合理治疗后，经积极合理治疗后，3 37 7天迅速降至正常天迅速降至正常天迅速降至正常天迅速降
4、至正常CRP的水平变化特点的水平变化特点hsCRPn n以往以往以往以往CRPCRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在方法，检测能力在方法，检测能力在方法，检测能力在3 35mg/L5mg/L以上，因缺乏较高的灵以上，因缺乏较高的灵以上，因缺乏较高的灵以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险敏性已不足以预测心血管事件的危险敏性已不足以预测心血管事件的危险敏性已不足以预测心血管事件的危险n n近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分近年相继采用免疫增强比浊
5、法等技术大大提高了分近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为析的灵敏度（检测低限为析的灵敏度（检测低限为析的灵敏度（检测低限为0.0050.10mg/L0.0050.10mg/L），这些），这些），这些），这些方法所进行测定的方法所进行测定的方法所进行测定的方法所进行测定的CRPCRP称为超敏称为超敏称为超敏称为超敏C C反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（high-high-sensitivity C-reactive proteinsensitivity C-reactive protein，hsCRPhsCRP）C
6、RP与与hsCRP相同点：相同点：n nCRPCRP和和和和hsCRPhsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是在化学本质上无区别，是同一种物质，只是在化学本质上无区别，是同一种物质，只是在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下限不同检测方法的下限不同检测方法的下限不同检测方法的下限不同不同点：不同点：n nCRPCRP主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤损伤损伤损伤(如外科手术后如外科手术后如外科手术后如外科手术后)及其恢复期
7、的筛检、监测、病情评估及其恢复期的筛检、监测、病情评估及其恢复期的筛检、监测、病情评估及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断与疗效判断与疗效判断与疗效判断n nhsCRPhsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展CRP与与hsCRP的检测方法的检测方法n透射免疫比浊法：透射免疫比浊法：1mg/LhsCRP10mg/Ln散射免疫比浊法：散射免疫比浊法：1mg/LhsCRP10mg/Ln粒子增强免疫比浊法：粒子增强免疫比浊法：0.1mg/LhsCRP10mg/LCRP
8、：透射比浊法和散射比浊法透射比浊法和散射比浊法检测器检测器A检测器检测器B IC I0 I I 透射比浊法透射比浊法 散射比浊法散射比浊法透射免疫比浊法是在透射免疫比浊法是在透射免疫比浊法是在透射免疫比浊法是在180180角，角，角，角，即在直射角度上测定光透射强度即在直射角度上测定光透射强度即在直射角度上测定光透射强度即在直射角度上测定光透射强度散射比浊法在光路的散射比浊法在光路的散射比浊法在光路的散射比浊法在光路的559696角的方向上测量散射光强度角的方向上测量散射光强度角的方向上测量散射光强度角的方向上测量散射光强度透射免疫比浊法透射免疫比浊法原理原理n抗原与抗体在一定缓冲液中形成免疫
9、复合抗原与抗体在一定缓冲液中形成免疫复合物（物（IC），当光线透过反应溶液时，由于），当光线透过反应溶液时，由于溶液内溶液内IC粒子对光线的反射和吸收，引起粒子对光线的反射和吸收，引起透射光减少，透射光减少，IC越多透射光越少，可用吸越多透射光越少，可用吸光度表示光度表示透射免疫比浊法透射免疫比浊法n灵敏度较低。要求抗原抗体复合物分子应足够大、灵敏度较低。要求抗原抗体复合物分子应足够大、足够多，分子太小则入射光直接通过。足够多，分子太小则入射光直接通过。加增敏剂加增敏剂n直线光路，灵敏度有先天缺陷。直线光路，灵敏度有先天缺陷。设计散射比浊设计散射比浊n透射比浊是依据透射光减弱的原理来定量的，因
10、此只透射比浊是依据透射光减弱的原理来定量的，因此只能测定抗原抗体反应的第二阶段，检测仍需抗原能测定抗原抗体反应的第二阶段，检测仍需抗原抗体温育反应时间，检测时间较长抗体温育反应时间，检测时间较长透射免疫比浊法：透射免疫比浊法：CRP的检测可信值为的检测可信值为10mg/L缺陷缺陷散射免疫比浊法散射免疫比浊法n抗原抗体复合物对一定波长的光产生折射、偏抗原抗体复合物对一定波长的光产生折射、偏转，偏转角度及散射光强度与复合物粒子的大转，偏转角度及散射光强度与复合物粒子的大小和量有关小和量有关单色器单色器散射散射比浊计比浊计散射光散射光原理原理反应时间（秒）反应时间（秒）06085散散射射率率抗体过量
11、抗体过量抗原过量抗原过量第二峰值信号第二峰值信号散射免疫比浊法：散射免疫比浊法：CRP的检测可信值为的检测可信值为5mg/L速率散射免疫比浊法测定速率散射免疫比浊法测定CRPhsCRP:粒子增强免疫比浊分析技术粒子增强免疫比浊分析技术n选择一种大小适中，均匀一致的胶乳颗粒吸附或交联抗体后，选择一种大小适中，均匀一致的胶乳颗粒吸附或交联抗体后，当遇到相应抗原时，则发生聚集，单个胶乳颗粒在入射光波长当遇到相应抗原时，则发生聚集，单个胶乳颗粒在入射光波长之内，光线可透过。当两个胶乳颗粒凝聚时，则使透射光减少之内，光线可透过。当两个胶乳颗粒凝聚时，则使透射光减少这种减少的程度与胶乳凝集成正比，当然也与
12、抗原量成正比这种减少的程度与胶乳凝集成正比，当然也与抗原量成正比 n变非均相反应为均相反应，灵敏度提高（变非均相反应为均相反应，灵敏度提高（0.1ng/mL）n聚乙烯、聚苯乙烯等高分子胶乳颗粒，直径聚乙烯、聚苯乙烯等高分子胶乳颗粒，直径100-200nMn以物理吸附（多抗）或化学交联（单抗）方式与抗体连接以物理吸附（多抗）或化学交联（单抗）方式与抗体连接n基于单抗胶乳免疫散射速率比浊技术的定量分析是发展方向基于单抗胶乳免疫散射速率比浊技术的定量分析是发展方向原理原理特点特点光波光波dd2d胶乳增强免疫比浊原理胶乳增强免疫比浊原理n 胶乳增强免疫比浊法：胶乳增强免疫比浊法：hsCRP的检测低限为
13、的检测低限为0.1mg/Ln 在在0.110mg/L测定范围内有较高的准确度测定范围内有较高的准确度CRP的临床应用的临床应用CRP的临床的临床应用应用1.鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标建议：血常规建议：血常规+CRPCRP的临床的临床应用应用2.2.监控病情变化及术后感染监控病情变化及术后感染监控病情变化及术后感染监控病情变化及术后感染n当当手手术术后后伴伴有有细细菌菌感感染染，高高值值CRP会会持持续续存存在在。连连续续定定量量地地检检测测CRP比比只只在在某某一一个个时间点测定更有意义时间点测定更有意义n期望值：期望值：n术后术后2 23 3天：天：25
14、0250350mg/l350mg/ln术后术后5 57 7天：天：30mg/L100mg/l100mg/l白血病病人并发感染白血病病人并发感染CRP的临床应用的临床应用4.4.用于器官移植用于器官移植用于器官移植用于器官移植n n早期排异反应早期排异反应早期排异反应早期排异反应：器官移植后，：器官移植后，：器官移植后，：器官移植后，CRP CRP 是一个很有用的监测是一个很有用的监测是一个很有用的监测是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前指标。在器官移植后的前指标。在器官移植后的前指标。在器官移植后的前3d 3d，CRP CRP 升高，然后开始下降，升高，然后开始下降，升高，然后开始下降，升
15、高，然后开始下降，如如如如CRP CRP 浓度不降，可怀疑存在早期排异反应浓度不降，可怀疑存在早期排异反应浓度不降，可怀疑存在早期排异反应浓度不降，可怀疑存在早期排异反应n nCRP CRP 基础浓度：基础浓度：基础浓度：基础浓度：推荐移植术前测量每个患者的推荐移植术前测量每个患者的推荐移植术前测量每个患者的推荐移植术前测量每个患者的CRP CRP 基础基础基础基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考浓度，作为移植后确定排异反应的参考浓度，作为移植后确定排异反应的参考浓度，作为移植后确定排异反应的参考建议：建议：CRP器官移植可推广器官移植可推广CRP的临床应用的临床应用5.肺炎与支气管炎肺炎与
16、支气管炎n n鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致很少导致很少导致很少导致CRP CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗管炎作抗生素治疗管炎作抗生素治疗管炎作抗生素治疗建议：建议：CRP呼吸科可推广呼吸科可推广上呼吸道感染时的上呼吸道感染时的CRP变化变化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培养阳性
17、急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎下呼吸道感染时的下呼吸道感染时的CRP变化变化病毒性支气管炎病毒性支气管炎细菌性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎病毒性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎粟粒性结核粟粒性结核肺结核肺结核细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎部分病毒感染时的部分病毒感染时的CRP变化变化流感病毒流感病毒 A 或或 B 无并发症无并发症流感病毒流感病毒 A 或或 B 并发细菌感染并发细菌感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染
18、单核细胞增多症并发细菌感染6.脑膜炎脑膜炎n n脑脊液中的脑脊液中的脑脊液中的脑脊液中的CRPCRP量要远远低于血清量要远远低于血清量要远远低于血清量要远远低于血清 。细菌性脑。细菌性脑。细菌性脑。细菌性脑膜炎经积极治疗后，膜炎经积极治疗后，膜炎经积极治疗后，膜炎经积极治疗后，CRPCRP在几天内迅速下降，在几天内迅速下降，在几天内迅速下降，在几天内迅速下降，CRPCRP对治疗的反应要优于其它辅助检查对治疗的反应要优于其它辅助检查对治疗的反应要优于其它辅助检查对治疗的反应要优于其它辅助检查 CRP的临床应用的临床应用建议：建议：CRP神经内科可推广神经内科可推广7.尿路感染尿路感染n nCRP
19、 CRP 浓度大于浓度大于浓度大于浓度大于100100140mg/L140mg/L提示存在细提示存在细提示存在细提示存在细菌性肾盂肾炎菌性肾盂肾炎菌性肾盂肾炎菌性肾盂肾炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用的临床应用建议：建议：CRP泌尿外科可推广泌尿外科可推广CRPCRP浓度浓度的解释的解释n在儿科感染疾病时在儿科感染疾病时 n25mg/Ln细菌感染细菌感染n新生儿感染分界值为新生儿感染分界值为2mg/L n浓度下降浓度下降n治疗有效，病情好转治疗有效，病情好转案例分析案例分析序号序号科室科室性别性别年龄年龄诊断诊断PCTCRPWBCESR备注备注1呼内呼内男
20、男62肺炎肺炎0.581075.945不动杆菌不动杆菌2呼内呼内男男55肺炎肺炎2.981556.28铜绿假单胞铜绿假单胞3呼内呼内男男48肺炎肺炎0.0628.57.36肺炎支原体肺炎支原体4肿瘤肿瘤女女55淋巴瘤淋巴瘤0.0545.35.2745心内心内男男57急性冠脉综急性冠脉综合征合征0.0888.912.8866呼内呼内女女43支气管肺炎支气管肺炎0.0521.611.5327呼内呼内男男58呼吸衰竭呼吸衰竭2.5910313.657金葡菌金葡菌8感染感染男男61肝肝硬化硬化1.2678.415.121肺炎克雷伯肺炎克雷伯9消化消化男男48胃溃疡胃溃疡0.055.66.6810呼内呼
21、内女女39肺炎肺炎0.077.27.510hsCRP的临床应用的临床应用AS形形成成过过程程hshsCRP的临床的临床应用应用n nhsCRPhsCRP可用于监测他汀类药物的疗效可用于监测他汀类药物的疗效可用于监测他汀类药物的疗效可用于监测他汀类药物的疗效n n最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-CLDL-C和和和和hsCRPhsCRP分别降至分别降至分别降至分别降至100mg/dL100mg/dL和和和和2mg/L2mg/L以以以以下，下，下，下，n n
22、这种这种这种这种“双重目标双重目标双重目标双重目标”的治疗概念已经被引入心血管的治疗概念已经被引入心血管的治疗概念已经被引入心血管的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中疾病的临床实践中疾病的临床实践中疾病的临床实践中n n把把把把hsCRPhsCRP纳入常规的胆固醇筛查纳入常规的胆固醇筛查纳入常规的胆固醇筛查纳入常规的胆固醇筛查:1 1、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于赖于赖于赖于LDL-CLDL-C的预测的预测的预测的预测2 2、hsCRPhsCRP浓
23、度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者但未来心血管病事件的高风险无症状者但未来心血管病事件的高风险无症状者但未来心血管病事件的高风险无症状者1.对健康人群首发心血管事件的预测对健康人群首发心血管事件的预测hshsCRP的临床的临床应用应用中年中年男性男性未来心肌梗死的相对发病率未来心肌梗死的相对发病率脂蛋白（脂蛋白（a）高半胱氨酸高半胱氨酸胆固醇总量胆固醇总量纤维蛋白原纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇总
24、量：高密度脂蛋白胆固醇量胆固醇量超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白+胆固醇总量胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量高密度脂蛋白胆固醇量未来心肌梗死的相对发病率未来心肌梗死的相对发病率Ridker PM.Ann Intern Med 1999;130:933-937.引发心血管疾病的危险因素：引发心血管疾病的危险因素：妇女妇女健康研究健康研究 脂蛋白脂蛋白a a高半胱氨酸高半胱氨酸白细胞介素白细胞介素6 6胆固醇总量胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A脂蛋白脂蛋白B BTC:HDL-C超敏超
25、敏C C反应蛋白反应蛋白hsCRP+TC:HDL-C未来冠心病的发病率未来冠心病的发病率Ridker PM et al.N Engl J Med 2000;342:836-843.hsCRP用于用于男性男性未来未来心肌梗死心肌梗死发病率的风发病率的风险预测险预测未未来来MI的的相相对对发发病病率率Hs-CRP的四个水平（域值，的四个水平（域值，mg/dL）缺缺血血性性中中风风的的相相对对发发生生率率Hs-CRP的四个水平（域值，的四个水平（域值，mg/dL）hsCRP用于用于男性男性未来未来中风中风发病率的风险预测发病率的风险预测无症状无症状间歇性跛行周围动脉手术周围动脉手术间歇性跛行间歇性跛
26、行hsCRP用于用于男性男性未来周围血管疾病发病率未来周围血管疾病发病率的风险预测的风险预测未未来来冠冠心心病病的的相相对对发发生生率率Hs-CRP的四个水平（域值，的四个水平（域值，mg/dL）任何血管疾病任何血管疾病心肌梗死或中风心肌梗死或中风hsCRP用于用于女性女性未来未来心血管心血管疾病发病率的疾病发病率的风险预测风险预测未未来来血血管管疾疾病病的的相相对对发发生生率率Hs-CRP的四个水平（域值，的四个水平（域值，mg/dL）无高血压无高血压无高脂血无高脂血目前不抽烟目前不抽烟无糖尿病无糖尿病 无家族患病史无家族患病史hsCRP用于用于低危人群低危人群未来心血管疾病发生未来心血管疾
27、病发生率的风险预测率的风险预测hsCRP(mg/L)Risk3 HighRidker PM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.991.001 mg/L1 to 3 mg/L160130-160130 3.0Multivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/LhsCRP用于预测心血管事件的生存率用于预测心血管事件的生存率联合联合hsCRP和和LDL-C预测心血管事件的生存率预测心血管事件的生存率Ridker PM et al.N Engl J M
28、ed 2002;347:1557-1565心心血血管管事事件件的的生生存存率率n n当冠心病患者血清中当冠心病患者血清中当冠心病患者血清中当冠心病患者血清中hsCRP hsCRP 浓度每增加一个标准差浓度每增加一个标准差浓度每增加一个标准差浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45%45%n nhsCRP hsCRP 可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险可作为冠心病患者病情恶化及发生心
29、梗危险的独立预报因子，提示可利用的独立预报因子，提示可利用的独立预报因子，提示可利用的独立预报因子，提示可利用hsCRP hsCRP 来区分高危险来区分高危险来区分高危险来区分高危险和低危险患者和低危险患者和低危险患者和低危险患者2.冠心病患者再发心血管事件的预测冠心病患者再发心血管事件的预测hshsCRP的临床的临床应用应用Chew DP,et al.Circulation.2001;104:974-975.6.0%9.6%12.3%2.3%0.4%0%0%15.3%0%5%10%15%20%11mg/LDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2 for tr
30、end=0.001*2 for trend=0.003*hsCRP Quartiles(mg/L)hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后预测冠状动脉支架置入患者的预后123401234安慰剂安慰剂hsCRP 四个水平浓度四个水平浓度3.监测药物疗效监测药物疗效n nhsCRPhsCRP升高（升高（升高（升高（2.1mg/L2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林）的健康男子，服用阿司匹林）的健康男子，服用阿司匹林）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低可使未来心梗危险降低可使未来心梗危险降低可使未来心梗危险降低60%60%心心肌肌梗梗死死相相对对发发生生率率阿司匹林阿司匹林hshsCR
31、P的临床的临床应用应用hsCRP用于他汀类药物治疗用于他汀类药物治疗Ridker PM et al.N Engl J Med 2008;359:2195-2207JUPITERJUPITER2008年美国心脏协会：JUPITERJ Justification for the U Use of statins in P Prevention:an I Intervention T Trial E Evaluating R Rosuvastatin验证他汀类药物干预作用瑞舒伐他汀评估试验JUPITERn nJUPTERJUPTER效应：九大行星位于太阳的同一侧时可能加剧地球效应：九大行星位于太阳的
32、同一侧时可能加剧地球效应：九大行星位于太阳的同一侧时可能加剧地球效应：九大行星位于太阳的同一侧时可能加剧地球上的地震活动和气候突变上的地震活动和气候突变上的地震活动和气候突变上的地震活动和气候突变 JUPITER朱庇特，罗马神话中的宙斯神，朱庇特，罗马神话中的宙斯神，众神之王众神之王 JUPITERAHA November 9,2008A Randomized Trial of Rosuvastatin in the PreventionA Randomized Trial of Rosuvastatin in the Preventionof Cardiovascular Events Am
33、ong 17,802 Apparently Healthy of Cardiovascular Events Among 17,802 Apparently Healthy Men and Women With Elevated Levels Men and Women With Elevated Levels of C-Reactive Protein(hsCRP):of C-Reactive Protein(hsCRP):The JUPITER TrialThe JUPITER TrialJUPITER试验为心血管一级预防领域带来了具有震撼性的研究结果。研究的结果提示：对于hsCRP2 m
34、g/L的健康人群，即使血脂水平正常或达标，仍应积极给予他汀药物控制hsCRP水平以预防冠心病、脑卒中等心脑血管事件JUPITER 研究设计脂质脂质CRP耐受性耐受性脂质脂质CRP耐受性耐受性HbA1C安慰剂安慰剂 导入导入 16 2430413最终最终3-4年年 6个月个月随访随访:周数周数:随机化随机化 脂质脂质CRP耐受性耐受性20 mg 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(n=8901)安慰剂安慰剂(n=8901)导入导入/合格合格无无CAD史史 男性男性50岁岁女性女性60岁岁LDL-C 130 mg/dLCRP 2.0 mg/LCAD=冠状动脉疾病冠状动脉疾病;LDL-C=低密度脂蛋白低密度脂蛋白
35、;CRP=C-反应蛋白反应蛋白;HbA1C=糖化血红蛋白糖化血红蛋白NEngJMed2008;359:2195-207JUPITER：主要终点的组分主要终点主要终点 251(1.36)142(0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗非致死性心梗 62(0.33)22(0.12)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗致死性或非致死性心梗 68(0.37)31(0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中
36、非致死性卒中 58(0.31)30(0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中 64(0.34)33(0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术动脉血管成形术 131(0.71)71(0.38)0.540.41-0.72 0.0001不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 27(0.14)16(0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗心血管死亡、卒中、心梗 157(0.85)83(0.45)0.530.40-0.69 0.001*血管成形术或不稳定性心绞痛血管成形术或不稳定性心绞痛 143(0.77)76(0.41)
37、0.530.40-0.70 0.001*安慰剂安慰剂 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 HR 95%CI p值值n=8901 n=8901 n(发生率发生率*)n(发生率发生率*)HR 危险度;CI 可信限*发生率是每100患者年；;由于不稳定性心绞痛而住院;*事实上P值 65 岁岁9,261性别性别0.80男性男性11,001女性女性6,801种族种族0.57白人白人12,683非白人非白人5,117高血压病高血压病0.53是是10,208否否7,586地区地区0.51美国或加拿大美国或加拿大6,041其他其他11,761代谢综合征代谢综合征0.14是是7,375否否10,296CHD的家族史的家族史0
38、.07是是2,045否否15,684Framingham 风险积分风险积分 0.9910%8,88210%8,895JUPITER：亚组分析NEngJMed2008;359:2195-2070 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2JUPITRhsCRP(mg/L)LDL (mg/dL)Months012243648TG (mg/dL)HDL(mg/dL)MonthsJUPITEREffects of rosuvastatin 20 mg on LDL,HDL,TG,and hsCRPLDL decrease 50%at 12 months LDL decrease 50%at 12
39、months hsCRP decrease 37%at 12 monthshsCRP decrease 37%at 12 monthsHDL increase 4%at 12 monthsHDL increase 4%at 12 monthsTG decrease 17%at 12 months TG decrease 17%at 12 months hsCRP用于他汀类药物治疗用于他汀类药物治疗安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀心心血血管管疾疾病病的的相相对对发发生生率率Ridker PM et al.N Engl J Med 2008;359:2195-2207.n n血脂正常而血脂正常而血
40、脂正常而血脂正常而hsCRPhsCRP升高人群早期使用他汀类药物治疗可升高人群早期使用他汀类药物治疗可升高人群早期使用他汀类药物治疗可升高人群早期使用他汀类药物治疗可使发生心血管事件的风险几乎减半使发生心血管事件的风险几乎减半使发生心血管事件的风险几乎减半使发生心血管事件的风险几乎减半 44 44%hsCRP用于他汀类药物治疗用于他汀类药物治疗安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀心心血血管管疾疾病病的的死死亡亡率率Ridker PM et al.N Engl J Med 2008;359:2195-2207.不一样的试验，不一样的试验，不一样的人群，同样的结果不一样的人群，同样的结果单纯以血脂为唯
41、一目标：结果如何？单纯以血脂为唯一目标：结果如何？动脉粥样硬化与动脉粥样硬化与炎症炎症、血脂血脂密切相关密切相关ASTEROID和和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和和CAMELOT研研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为（分别为62%、80%和和84%）*ASTEROID和和 REVERSAL中用中用PAV变化的均值表示。变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和和CAMEL
42、OT研究用研究用PAV变化的均值变化的均值表示。表示。1NEnglJMed2006;354:1253-63.;2Circulation2004;110:3372-7;3JAMA2006;295(13):1556-65;4JAMA2004;292:2217-25;5JAMA2004;291:1071-80.动脉粥样病变体积百分比动脉粥样病变体积百分比的变化（）的变化（）病变进展病变进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂安慰剂ACTIVATE1安慰剂安慰剂CAMELOT4安慰剂安慰剂REVERSAL
43、5普伐他汀普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀阿托伐他汀 平均平均LDL-C(mg/dL)病变消退病变消退降低降低LDL-C与动脉粥样硬化的逆转相关与动脉粥样硬化的逆转相关50单纯升高单纯升高HDL-C却未带来理想的获益却未带来理想的获益研究人群研究人群干预措施干预措施指标指标HDL-C（vs.对对照组）照组）显著逆转显著逆转斑块斑块/减少减少心血管事心血管事件件ILLUSTRATE冠心病冠心病Torcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs.阿托伐阿托伐 IVUS61%XRADIANCE FHTorcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs.阿托伐阿托伐CIMT51.9%XRAD
44、IANCE 混合性高脂血症混合性高脂血症Torcetrapib阿托伐阿托伐 vs.阿托伐阿托伐CIMT 54.4%XILLUMINATECHD或等危症或等危症（2型型DM）Torcetrapib阿托伐阿托伐 vs.阿托伐阿托伐主要心血管主要心血管事件事件 72.1%XNEJM 2007；NEJM 2007；AHA/ACC 2007年会；年会；NEJM 2007 因此因此，以，以CRP为代表的炎症标志物为代表的炎症标志物依然是冠心病治疗中及其重要的目标依然是冠心病治疗中及其重要的目标也是他汀类药物治疗良好疗效的重要指标也是他汀类药物治疗良好疗效的重要指标4.预测心力衰竭预测心力衰竭hsCRP的临
45、床的临床应用应用Scirica BM,et al.Clinical Chemistry 2009;55:267-253.4.预测心力衰竭或死亡预测心力衰竭或死亡hsCRP的临床的临床应用应用Scirica BM,et al.Clinical Chemistry 2009;55:267-253.n n研究报道患者在入院时研究报道患者在入院时研究报道患者在入院时研究报道患者在入院时hsCRPhsCRP浓度浓度浓度浓度5 mg/L5 mg/L，则任何原因导，则任何原因导，则任何原因导，则任何原因导致的死亡率均升高致的死亡率均升高致的死亡率均升高致的死亡率均升高5050至至至至330330不等不等不等
46、不等n n如入院时患者如入院时患者如入院时患者如入院时患者hsCRPhsCRP浓度浓度浓度浓度10 mg/L10 mg/L，死亡危险性成倍增加，死亡危险性成倍增加，死亡危险性成倍增加，死亡危险性成倍增加5.预测所有因素的死亡率预测所有因素的死亡率n n作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物，hsCRPhsCRP应应应应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出在患者入院时进行常规检
47、测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者需要特别监护的高危患者需要特别监护的高危患者需要特别监护的高危患者Marsik C et al.Clin Chem 2008;54:343-349.建议：建议：建议：建议：CRPCRP到心内科、急诊科推广到心内科、急诊科推广到心内科、急诊科推广到心内科、急诊科推广hsCRP的临床的临床应用应用n nhsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，查项目的费用，hsCRP筛查是高度有效的筛查是高度有效的n n美国一些临床医师已将美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年检测作为每年健康体检的内容健康体检的内容
48、之一之一hsCRP的临床的临床应用应用n n在一级预防中，将在一级预防中，将在一级预防中，将在一级预防中，将hsCRPhsCRP与与与与HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C、TCTC一起检测，特别是结合一起检测，特别是结合一起检测，特别是结合一起检测，特别是结合LDL-CLDL-C或或或或TC/HDL-CTC/HDL-C进进进进行分析行分析行分析行分析n n在二级预防中，将在二级预防中，将在二级预防中，将在二级预防中，将hsCRPhsCRP同同同同cTnTcTnT一起检测。特别一起检测。特别一起检测。特别一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但适合急诊有胸痛症状、但适合急诊有胸痛症状、但适合
49、急诊有胸痛症状、但cTnTcTnT正常的患者，此时正常的患者，此时正常的患者，此时正常的患者，此时hsCRPhsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加升高预示着短期和长期的发病危险增加升高预示着短期和长期的发病危险增加升高预示着短期和长期的发病危险增加hsCRP的临床的临床应用应用1 mg/L3 mg/L10 mg/LLowRiskModerate RiskHighRiskAcute Phase ResponseIgnore Value,Repeat Test in 3 weeks100 mg/LAdaptedfromRidker PM.Circulation.2003;107:363-36
50、9.hshsCRP对心血管疾病风险预测的临床应用对心血管疾病风险预测的临床应用l美国心脏学会美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会和美国心脏病学会(ACC)关于冠脉和其他关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将LDL-C降降至至2.6 mmol/L(100 mg/dl)，并且将，并且将LDL-C水平进一步降至水平进一步降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)最为理想最为理想 l美国疾病控制预防中心（美国疾病控制预防中心（CD