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1、波形分析波形分析美国伟康医疗（上海）办事处美国伟康医疗（上海）办事处1.1.引引 言言现现代代呼呼吸吸机机除除提提供供各各种种有有关关监监测测参参数数外外,同同时时能能提提供供机机械械通通气气时时压压力力,流流速速,容容积积和和各各种种呼呼吸吸环环.目目的的是是根根据据各各种种不不同同呼呼吸吸波波形形曲曲线线特特征征,来来指指导导调调节节呼呼吸吸机机,如如通通气气模模式式是是否否合合适适、人人机机对对抗抗、气气道道阻阻塞塞、呼呼吸吸回回路路有有无无漏漏气气、呼呼吸吸机机和和患患者者在在呼呼吸吸过过程程中中所所作作之之功功、评评估估机机械械通通气气时时效效果果和和使使用用支支气气管管扩扩张张剂剂
2、的的疗疗效效等等.有有效效的的机机械械通通气气支支持持/治治疗疗是是通通气气过过程中的压力、流速和容积相互的作用而达到以下目的程中的压力、流速和容积相互的作用而达到以下目的:A.A.能能维维持持血血气气/血血pHpH的的基基本本要要求求(即即PaCOPaCO2 2和和pHpH正正常常,PaOPaO2 2达到基本期望值达到基本期望值)B.B.无气压伤、容积伤或肺泡伤无气压伤、容积伤或肺泡伤.C.C.患者呼吸不同步情况减低到最少且少用镇静剂患者呼吸不同步情况减低到最少且少用镇静剂.D.D.患者呼吸肌得到适当的休息和康复患者呼吸肌得到适当的休息和康复.2.2.流速流速-时间曲线时间曲线(F-T cu
3、rve)(F-T curve)呼吸机在单位时间内输送出气体流动量或气体流动时呼吸机在单位时间内输送出气体流动量或气体流动时变化之量流速变化之量流速-时间曲线的时间曲线的横轴代表时间横轴代表时间(sec)(sec),纵轴纵轴代表流速代表流速(Flow=V=LPM),(Flow=V=LPM),在横轴上部代表吸气流速在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速横轴下部代表呼气流速.曾有八种吸气流速波形曾有八种吸气流速波形 FGH2.1.2.1.吸气流速波形吸气流速波形(见图见图1)1)2.1.1 2.1.1 吸气流速的波型吸气流速的波型(类型类型)流速流速流速流速图图2.2.VCVVCV吸吸气气流速
4、波形流速波形Square=Square=方波方波Decelerating=Decelerating=递减波递减波Accelerating=Accelerating=递增波递增波Sine=Sine=正弦波正弦波吸气吸气呼气呼气 时间时间2.1.2 AutoFlow(2.1.2 AutoFlow(自动控制吸气流速波自动控制吸气流速波)图图3.3.AutoFlowAutoFlow吸吸气气流流速速是是VCVVCV中中吸吸气气流流速速的的一一种种新新的的功功能能,根根据据当当前前的的肺肺顺顺应应性性和和系系统统阻阻力力及及设设置置的的潮潮气气量量而而自自动动控控制制吸吸气气峰峰流流速速(采采用用递递减减
5、波波形形),),在在剩剩余余的的吸吸气气时时间间内内以以最最低低的的气气道道压压力力完完成成潮潮气气量量的的输输送送,当当阻阻力力或或顺顺应应性性发发生生改改变变时时,每每次次供供气气时时的的气气道道压压力力变变化化幅幅度度在在+3-3cmH2O,+3-3cmH2O,不不超超过过报报警警压压力力高高限限 -5cmH2O,-5cmH2O,并并允允许许在在平平台台期期内内可可自自主主呼呼吸吸,适适用用于于各各种种VCVVCV和和PCVPCV所所衍衍生生的的各各种通气模式种通气模式.2.2 2.2 呼气流速波形呼气流速波形吸气流速吸气流速时时 间间(sec)(sec)呼气流速呼气流速2.3 2.3
6、流速波形流速波形(F-T curve)(F-T curve)的临床应用的临床应用2.3.1 2.3.1 吸气流速曲线分析吸气流速曲线分析-鉴别呼吸类型鉴别呼吸类型(图图5)5)左侧左侧为为VCVVCV的强制通的强制通气气,吸气流速的波形可吸气流速的波形可选择为方波选择为方波,递减波递减波 中中图图为为自自主主呼呼吸吸的的正正弦弦波波,是是由由于于吸吸、呼呼气气峰峰流流速速比比机机械械通通气气的的正正弦弦波波均均小小得得多多,且且吸吸气气流流速速波波形形态态不不完完全全似似正正弦弦型型.右右侧侧图图为为压压力力支支持持流流速速波波,吸吸气气流流速速突突然然下下降降至至0 0是是递递减减波波在在吸
7、吸气气过过程程中中吸吸气气流流速速递递减减至至呼呼气灵敏度的阈值气灵敏度的阈值 2.3.2 2.3.2 在定容型通气中识别所选择的吸气流速波型在定容型通气中识别所选择的吸气流速波型图图6 6 以以VCVVCV为为基基础础的的指指令令通通气气所所选选择择的的三三种种波波型型(正正弦弦波波基基本本淘淘汰汰).).而而呼呼气气波波形形形形状状基基本本类类同同.本本图图显显示示了了吸吸气气相相的的三种波形三种波形.在在定定压压型型通通气气(PCV)(PCV)中中目目前前均均采采用递减波用递减波!方波方波递减波递减波吸气吸气呼气呼气正弦波正弦波2.3.3 2.3.3 判断指令通气过程中有无自主呼吸判断指
8、令通气过程中有无自主呼吸图图7 7中中A A为为指指令令通通气气吸吸气气流流速速波波,B B为为在在指指令令吸吸气气过过程程中中有有一一次次自自主主呼呼吸吸,在在吸吸气气流流速速波波出出现现切切迹迹,C C为为人人机机不不同同步步而而使使潮潮气气量量减减少少,在在吸吸气气流流速速前前有有微微小小呼呼气气流流速速且且在在指指令令吸吸气气近近结结束束时时出出现现自自主主呼呼吸吸,而而使使呼呼气气流速减少流速减少.2.3.4 2.3.4 吸气时间不足的曲线吸气时间不足的曲线(图图8)8)左侧在设置的吸气过程内左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至吸气流速未降至0 0,说明吸气时间不足说明吸气时间不足,
9、图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至0 0吸气时间足够吸气时间足够,在在降至降至0 0后持续一短时间在后持续一短时间在VCVVCV中是吸气后摒气时间中是吸气后摒气时间.右侧图是右侧图是PCV(PCV(均采用递减波均采用递减波)的吸气时间的吸气时间:图中图中(A)(A)是吸气末流是吸气末流速巳降至速巳降至0 0说明吸气时间合适且稍长说明吸气时间合适且稍长,(,(注意注意PCVPCV无吸气后摒气时无吸气后摒气时间间).).(B)(B)的吸气末流速未降至的吸气末流速未降至0,0,说明吸气时间不足或是自主呼说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标吸的呼
10、气灵敏度巳达标(下述下述),),只有相应增加吸气时间才能不只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加增加吸气压力情况下使潮气量增加.2.3.5 2.3.5 从吸气流速检查有泄漏从吸气流速检查有泄漏(图图9)9)当当呼呼吸吸回回路路中中存存在在泄泄漏漏,(,(如如气气管管插插管管气气束束泄泄漏漏,NIV,NIV面面罩罩漏漏气气,回回路路连连接接有有泄泄漏漏)而而流流量量触触发发值值又又小小于于泄泄漏漏速速度度,在在吸吸气气流流速速曲曲线线的的基基线线(即即0 0升升/分分)和和图图形形之之间间的的距距离离(即即图图中中虚虚形形部部分分)为为实实际际泄泄漏漏速速度度,此此时时宜宜适适
11、当当加大流量触发值以补偿泄漏量加大流量触发值以补偿泄漏量(升升/分分)2.3.6 2.3.6 根据吸气流速调节呼气灵敏度根据吸气流速调节呼气灵敏度(Esens)(Esens)见图见图1010自自主主呼呼吸吸时时当当吸吸气气流流速速降降至至原原峰峰流流速速25%25%或或实实际际吸吸气气流流速速降降至至5 5升升/分分时时,呼呼气气阀阀门门打打开开呼呼吸吸机机切切换换为为呼呼气气.此此流流速速的的临临界界值值即即呼呼气气灵灵敏敏度度.以以往往此此临临界界值值由由厂厂方方固固定定,操操作作者者不不能能调调节节(图图1010左左侧侧),),现现在在有有的的呼呼吸吸机机呼呼气气灵灵敏敏度度可可供供用用
12、户户调调节节(图图1010右右侧侧).).右右侧侧图图A A因因回回路路存存在在泄泄漏漏或或预预设设的的EsensEsens过过低低,以以致致呼呼吸吸机机持持续续送送气气,导导致致吸吸气气时时间间过过长长.B B适适当当地地将将EsensEsens调调高高及及时时切切换换为为呼呼气气,但但过过高高的的EsensEsens使使切切换换呼呼气气过过早早,无无法法满满足足吸吸气气的的需需要要.故故在在PSVPSV中中EsensEsens需需和和压压力力上上升升时时间间根根据据波波形形结结合一起来调节合一起来调节.2.4 2.4 呼气流速波形的临床意义呼气流速波形的临床意义2.4.1 2.4.1 初步
13、判断支气管情况和主动或被动呼气初步判断支气管情况和主动或被动呼气(图图11)11)图图1111左左侧侧图图虚虚线线反反映映气气道道阻阻力力正正常常,呼呼气气时时间间稍稍短短,实实线线反反映映呼呼气气阻阻力力增增加加,呼呼气气时时延延长长.右右侧侧图图虚虚线线反反映映是是自自然然的的被被动动呼呼气气,而而实实线线反反映映患患者者主主动动用用力力呼呼气气,单单纯纯从从本本左左右右图图较较难难判判断断它它们们之之间间差差别别和和性性质质.尚尚需需结结合合压压力力-时时间间曲曲线线一一起起判判断断即即可了解其性质可了解其性质.2.4.2 2.4.2 判断有无判断有无Auto-PEEPAuto-PEEP
14、的存在的存在(图图12)12)吸吸气气流流速速选选用用方方波波,呼呼气气流流速速波波形形在在下下一一个个吸吸气气相相开开始始之之前前呼呼气气末末流流速速未未回回复复到到0 0位位,说说明明有有Auto-PEEP(Auto-PEEP(PEEPi)PEEPi)存存在在.注注意意图图中中的的A,BA,B和和C C其其呼呼气气末末流流速速高高低低不不一一,B B呼呼气气末末流流速速最最高高,依依次次为为A,C.A,C.在实测在实测Auto-PEEPAuto-PEEP压力也高低不一压力也高低不一.Auto-PEEPAuto-PEEP是是由由于于平平卧卧位位(45(45岁岁以以上上),),呼呼气气时时间间
15、设设置置不不适适当当,采采用用反反比比通通气气或或因因肺肺部部疾疾病病或或肥肥胖胖者者所所引引起起,是是小小气气道道在在呼呼气气过过程程中中过过早早地地陷陷闭闭,以以致致吸吸入入的的潮潮气气量量未未完完全全呼呼出出,使使气气体体阻阻滞在肺泡内产生正压所致滞在肺泡内产生正压所致.评估支气管扩张剂的疗效评估支气管扩张剂的疗效(图图13)13)图图1313中支气管扩张剂治疗前后在呼气流速波上中支气管扩张剂治疗前后在呼气流速波上的变化的变化,A A代表呼出气的峰流速代表呼出气的峰流速,B B代表从峰流代表从峰流速回复到速回复到0 0位的时间位的时间.图右侧治疗后图右侧治疗后呼气峰流速呼气峰流速A A增
16、加增加,有效呼出时间有效呼出时间B B缩短缩短,说明用药后支气说明用药后支气管情况改善管情况改善.3.1 VCV3.1 VCV的压力的压力-时间曲线时间曲线(P-Tcurve)(P-Tcurve)(图图14)14)一一个个呼呼吸吸周周期期由由吸吸气气和和呼呼气气所所组组成成,这这两两时时期期均均包包含含有有流流速速相相和和无无流流速速相相.在在VCVVCV中中吸吸气气期期无无流流速速相相是是无无气气体体进进入入肺肺内内(即即吸吸气气后后摒气期摒气期),),PCVPCV的吸气期始终是有流速相期的吸气期始终是有流速相期(无吸气后摒气无吸气后摒气).压压力力-时时间间曲曲线线反反映映了了气气道道压压
17、力力(Paw)(Paw)的的逐逐步步变变化化(图图14),14),纵纵轴轴为为气气道道压压力力,单单位位是是cmHcmH2 2O(1 O(1 cmHcmH2 2O=0.981 O=0.981 mbar),mbar),横横轴轴是是时时间间以以秒秒(sec)(sec)为单位为单位,3.1.13.1.1平均气道压平均气道压(mean Paw(mean Paw 或或Pmean)(Pmean)(图图15)15)平平均均气气道道压压是是通通过过压压力力曲曲线线下下的的区区域域面面积积计计算算而而得得,直直接接受受吸吸气气时时间间影影响响.图图1515中中虚虚点点面面积积在在特特定定的的时时间间间间隔隔上上
18、所所计计算算的的压压力力相相加加求求其其均均数数即即平平均均气气道道压压.它它在在正正压压通通气气时时与与肺肺泡泡充充盈盈效效果果(即即气气体体交交换换)和和心心脏脏灌灌注注效效果果相相关关,气气道道峰峰压压,PEEPPEEP和和吸吸/呼呼比比均均影影响响它它的的升升降降.A-BA-B为为吸吸气气时时间间,B-CB-C为为呼呼气气时时间间,PIP=PIP=吸吸气气峰峰压压,Baseline=Baseline=呼呼吸吸基基线线(=0(=0或或PEEP).PEEP).一一般般平平均均气气道压道压=10-15cmH2O,=10-15cmH2O,不大于不大于30cmH2O.30cmH2O.3.2 PC
19、V3.2 PCV的压力的压力-时间曲线时间曲线(图图16)16)与与VCVVCV压压力力-时时间间曲曲线线不不同同,气气道道压压力力在在吸吸气气开开始始时时从从基基线线压压力力(0(0或或PEEP)PEEP)快快速速增增加加至至设设置置的的水水平平呈呈平平台台样样式式,并并在在呼呼吸吸机机设设定定的的吸吸气气时时间间内内保保持持恒恒定定.在在呼呼气气相相,压压力力下下降降和和VCVVCV一一样样回回复复至至基基线线压压力力水水平平,本本图图基基线线压压力力为为5 5 cmH2OcmH2O是是医医源源性性PEEP.PEEP.呼呼吸吸回回路路有有泄漏时气道压无法达到预置水平泄漏时气道压无法达到预置
20、水平.3.2.1 3.2.1 压力上升时间压力上升时间(压力上升斜率或梯度压力上升斜率或梯度)压力上升时间是压力上升时间是在吸气时间内在吸气时间内使设定的气道压力达到使设定的气道压力达到目标所需的时间目标所需的时间,事实上是调节呼吸机吸气流速大小事实上是调节呼吸机吸气流速大小,使达到目标时间缩短或延长使达到目标时间缩短或延长.a,b,c.a,b,c分别代表三种不同分别代表三种不同的压力上升时间的压力上升时间,快慢不一快慢不一.调节上升时间即是调调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少节呼吸机吸气流速的增加或减少,a,b,c,a,b,c流速高低不一流速高低不一,压力上升时间快慢也不一压力上
21、升时间快慢也不一,吸气流速越大吸气流速越大,压力达标压力达标时间越短时间越短(上图上图).).反之亦然反之亦然.a a 识别呼吸类型识别呼吸类型(图图18)18)基基线线压压力力未未回回复复到到0,0,均均使使用用了了PEEPPEEP.且且患患者者触触发发呼呼吸吸机机是是使使用用了了压压力力触触发发,若若使使用用了了流流量量触触发发,则则不不论论是是CMVCMV或或AMV,AMV,在在基基线线压压力力均均无无向向下下折折返返小小波波(A(A点点处处)!)!左左侧侧图图在在基基线线压压力力均均无无向向下下折折返返小小波波(A),(A),呼呼吸吸机机完完全全控控制制患患者者呼呼吸吸,此此为为CMV
22、CMV模模式式.右右侧侧在在吸吸气气开开始始均均有有向向下下折折返返的的压压力力小小波波,这这是是患患者者触触发发了了呼呼吸吸机机且且达达到到触触发发阈使呼吸机进行了一次辅助通气阈使呼吸机进行了一次辅助通气,此为此为AMVAMV模式模式.3.3.1.b 3.3.1.b 自主呼吸自主呼吸(SPONT/CPAP)(SPONT/CPAP)和压力支持通气和压力支持通气(PSV/ASB)(PSV/ASB)图图19.19.图图1919均为自主呼吸使用了均为自主呼吸使用了PEEPPEEP,在在A A处处曲线在基线处向下折返曲线在基线处向下折返代表负压吸气代表负压吸气,而而B B处处曲线向上折返代表正压呼气曲
23、线向上折返代表正压呼气,此即是自此即是自主呼吸主呼吸,若基线压力大于若基线压力大于0 0则称之为则称之为CPAPCPAP.右侧图吸气开始时有右侧图吸气开始时有向下折返波以后压力上升向下折返波以后压力上升,此非辅助呼吸此非辅助呼吸(AMV)(AMV)而是压力支持而是压力支持通气通气,原因是两个压力波的吸气时间有差别原因是两个压力波的吸气时间有差别,出现平台出现平台(Plateau)(Plateau)是吸气时间长是吸气时间长(并非是并非是PCVPCV的的AMV),AMV),而而最右侧压力波最右侧压力波无平台是由于吸气时间短无平台是由于吸气时间短.注意压力支持通气是必需在患者自注意压力支持通气是必需
24、在患者自主呼吸基础上才可有压力支持主呼吸基础上才可有压力支持,而自主呼吸的吸气时间并非恒而自主呼吸的吸气时间并非恒定不变定不变,因此根据吸气时间和肺部情况尚需调节压力上升时间因此根据吸气时间和肺部情况尚需调节压力上升时间和呼气灵敏度和呼气灵敏度.c c 同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)图图2020.图图2020中中黑黑影影部部分分是是SIMVSIMV每每个个呼呼吸吸周周期期起起始始段段的的触触发发窗窗,通通常常占占每每个个呼呼吸吸周周期期时时间间的的25-60%.25-60%.在在触触发发窗窗期期间间内内自自主主呼呼吸吸达达到到触触发发灵灵敏敏度度,呼呼吸吸机机即即输输
25、送送一一次次同同步步指指令令通通气气(即即设设置置的的潮潮气气量量或或吸吸气气峰峰压压),),若若无无自自主主呼呼吸吸或或自自主主呼呼吸吸较较弱弱不不能能触触发发时时,在在触触发发窗窗结结束束时时呼呼吸吸机机自自动动给给一一次次指指令令通通气气.此此后后在在呼呼吸吸周周期期的的剩剩余余时时间间内内允允许许患患者者自自主主呼呼吸吸,即即使使自自主主呼呼吸吸力力达达到到触触发发阈阈,呼呼吸吸机机也也不不给给指指令令通通气气,但但可可给给予予一一次次PS(PS(需需预预设设).).图图中中笫笫二二、五五个个周周期期说说明明触触发发窗窗期期巳巳消消逝逝,图图中中虽虽有有向向下下折折返返的的自自主主呼呼
26、吸吸负负压压,但但呼呼吸吸机机给给的的是是指指令令通通气气并并非非同同步步指指令令通通气气.第第一一、三三、四四、六六均均为为在在触触发发窗窗期期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气.d d 双水平正压通气双水平正压通气(BIPAP)(BIPAP)图图2121BIPAPBIPAP属属于于PCVPCV所所衍衍生生的的模模式式,即即在在两两个个不不同同压压力力水水平平上上患患者者尚尚可可进进行行自自主主呼呼吸吸.图图2121左左侧侧是是PCVPCV吸吸气气峰峰压压呈呈平平台台状状无无自自主主呼呼吸吸,而而右右侧侧不不论论在在高高压压或或低
27、低压压水水平平上上均均可可有有自自主主呼呼吸吸,在在自自主主呼呼吸吸基基础础上上尚尚可可进进行行压压力力支支持持.高高压压(Phigh)(Phigh)相相当当于于VCVVCV中中的的平平台台压压,低低压压(Plow)(Plow)相相当当于于PEEP,PEEP,ThighThigh相相当当于于呼呼吸吸机机的的吸吸气气时时间间(Ti),(Ti),TlowTlow相相 当当 于于 呼呼 吸吸 机机 的的 呼呼 气气 时时 间间(Te),(Te),呼呼 吸吸 机机 的的 频频 率率=60/Thigh+Tlow.=60/Thigh+Tlow.e BIPAPe BIPAP和和VCVVCV在压力在压力-时间
28、曲线上差别图时间曲线上差别图2222图图22 BIPAP22 BIPAP与与VCVVCV在压力在压力的差别的差别图图23 23 高高,低低压压互互相相转转换换时时与与自主呼吸的同步自主呼吸的同步f BIPAPf BIPAP衍生的其他形式衍生的其他形式BIPAPBIPAP图图24 24 CMV/AMVCMV/AMV-BIPAP-BIPAP 图图25 25 SIMVSIMV-BIPAP-BIPAP 图图26 26 APRV APRV 图图27 27 CPAPCPAP 3.3.2 3.3.2 评估吸气触发阈是否适当评估吸气触发阈是否适当(见图见图28)28)压压 力力 触触 发发 阈阈=PEEP=P
29、EEP Trig.(Sens.)cmH2O,Trig.(Sens.)cmH2O,图图 2828中中PEEP=0 PEEP=0 压压力力触触发发值值为为负负值值,在在本本图图中中压压力力触触发发虽虽为为负负值值但但未未达达到到触触发发阈阈(虚虚线线),),故故和和均均为为自自主主呼呼吸吸,吸吸气气负负压压未未触触发发呼呼吸吸机机进进行行辅辅助助正正压压呼呼吸吸,但但是是患患者未触发呼吸机是一次指令呼吸者未触发呼吸机是一次指令呼吸.压压力力 3.3.3 3.3.3 评估吸气时的作功大小评估吸气时的作功大小(图图29)29)吸吸气气负负压压小小,持持续续时时间间短短.触触发发阈小作功亦小阈小作功亦小
30、吸吸气气负负压压大大,持持续续时时间间长长作作功亦大功亦大 吸吸气气负负压压大大,持持续续时时间间长长,触触发发阈阈大大作作功亦大功亦大3.3.4 3.3.4 在在VCVVCV中根据压力曲线调节峰流速中根据压力曲线调节峰流速(即调整即调整吸吸/呼比呼比)()(图图30)30)图图3030中中是是VCVVCV通通气气时时,在在A A处处因因吸吸气气流流速速设设置置太太低低,压压力力上上升升速速度度缓缓慢慢,吸吸气气时时间间稍稍长长(注注意意:VCV:VCV时时不不能能直直接接调调整整压压力力上上升升时时间间),),而而B B处处因因设设置置的的吸吸气气流流速速太太大大以以致致在在压压力力曲曲线线
31、出出现现压压力力过过冲冲,且且吸吸气气时时间间也也稍稍短短.结合流速曲线适当调节峰流速即可结合流速曲线适当调节峰流速即可.3.3.5 3.3.5 评估整个呼吸时相评估整个呼吸时相(图图31)31)图图31 31 显显示示不不同同的的呼呼吸吸时时间间,A-BA-B为为吸吸气气时时间间;B-CB-C是是呼呼气气时时间间.此此处处呼呼气气时时间间足足够够,不不会会引引起起气气体体阻阻滞滞在在肺肺泡泡内内导导致致内内源源性性PEEP.PEEP.但但在在D D点点因因呼呼气气时时间间不不足足,压压力力下下降降未未达达到到基基线线处处,说说明明有有内内源源性性PEEPPEEP存存在在.这这种种情情况况多多
32、见见于于反反比比通通气气或或人人机对抗机对抗.3.3.6 3.3.6 评估平台压评估平台压(图图32)32)在在PCVPCV或或PSVPSV时时,若压力曲线显示无法达到平台压力若压力曲线显示无法达到平台压力,如图如图32 A32 A处显示处显示PCVPCV的吸气时间巳消逝的吸气时间巳消逝,但压力曲线始终未出现平台但压力曲线始终未出现平台(排排除压力上升时间太长因素除压力上升时间太长因素),),说明呼吸回路有漏气或说明呼吸回路有漏气或吸气流速不吸气流速不足足(需同时检查流速曲线查明原因需同时检查流速曲线查明原因).有的呼吸机因原设计的最有的呼吸机因原设计的最大吸气峰流大吸气峰流 3.3.7 3.
33、3.7 呼吸机持续气流减少患者呼吸作功呼吸机持续气流减少患者呼吸作功(图图33)33)呼呼吸吸机机提提供供的的持持续续气气流流增增加加时时,PawPaw在在自自主主呼呼吸吸中中基基线线下下负负压压是是减减少少的的,呼呼气气压压力力增增加加.有有效效地地使使用用持持续续流流速速使使吸吸气气作作功功最最小小,而而在在呼呼气气压压力力并并无无过过份份增增加加,在在本本例例2020升升/分分持持续续气气流流时时,在在吸吸气气作作功功最最小小,增增至至30LPM30LPM则则呼呼气气作作功功明明显显增增加加.,.,图图中中的的病病人人呼呼吸吸流流速速和和潮潮气气量均无变化量均无变化.4.1 4.1 容积
34、容积-时间曲线的分析时间曲线的分析(图图34)34)容容积积是是单单位位时时间间内内积积分分而而测测定定的的,是是气气体体以以升升为为单单位位的的量量,A A上上升升肢肢为为吸吸入入潮潮气气量量,B B下下降降肢肢为为呼呼出出潮潮气气量量.I-I-TimeTime=吸吸气气时时间间为为吸吸气气开开始始到到呼呼气气开开始始这这段段时时间间,E-TimeE-Time=呼呼气气时时间间是是从从呼呼气气开开始始到到下下一一个个吸吸气气开开始始时时这这段段时时间间.一一般般说说容容积积-时时间间曲曲线线需需与与其其他他曲曲线线结结合合一一起起分析更有意义分析更有意义.图图35 35 因方波因方波,递减波
35、而在容积、压力曲线上的差别递减波而在容积、压力曲线上的差别4.2.14.2.1气体阻滞或泄漏的容积气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线时间曲线(图图36)36)图图3636所示所示呼气末曲线不能回复到基线呼气末曲线不能回复到基线0 0,(A)(A)处顿挫处顿挫是上一次呼气未呼完是上一次呼气未呼完,稍仃顿继续呼出稍仃顿继续呼出(较少见较少见),),然后是下一次吸气的潮气量然后是下一次吸气的潮气量.若是若是气体阻滞气体阻滞同时在同时在流速或压力曲线和测定流速或压力曲线和测定Auto-PEEPAuto-PEEP即可知悉即可知悉.若是泄若是泄漏如图漏如图3636所示为呼气阻滞所示为呼气阻滞.若若吸、呼气均有
36、泄漏吸、呼气均有泄漏则则整个潮气量均减少整个潮气量均减少.4.2.24.2.2呼气时间不足导致气阻滞呼气时间不足导致气阻滞(图图37)37)足足够够的的呼呼气气时时间间,无气体阻滞无气体阻滞足够的呼气时间足够的呼气时间,无气体阻滞无气体阻滞增加平台时间未相应增加平台时间未相应增加增加T TE E,引起气体阻滞引起气体阻滞,在在IRVIRV更多见更多见 图图37 37 呼气时间不足在容积呼气时间不足在容积-时间曲线上表现时间曲线上表现呼呼气气时时间间不不足足在在容容积积曲曲线线上上表表现现为为呼呼气气结结未未紧紧跟跟为为下一次吸气下一次吸气.见图右侧见图右侧.5.1 5.1 压力压力-容积环容积
37、环(P-V loop)(P-V loop)图图38 38 横横铀铀为为压压力力有有正正压压(机机械械通通气气)、负负压压(自自主主呼呼吸吸)之之分分,纵纵轴轴是是容容积积(潮潮气气量量Vt),Vt),单单位位为为 升升/次次.A A代代表表吸吸气气过过程程从从0 0(或或PEEP)PEEP)起起始始上上升升至至预预设设的的吸吸气气峰峰压压(PCV)(PCV)或或预预设设的的潮潮气气量量(VCV)(VCV)后后即即切切换换为为呼呼气气.B B代代表表呼呼气气过过程程,呼呼气气结结束束理理论论上上应应回回复复至至起起始始点点0(0(或或PEEP),PEEP),但但实实际际上上偏偏离离0 0点点,若
38、若使使用用PEEPPEEP如如5 5 cmH2OcmH2O则则以以正正压压5 5 cmH2OcmH2O为为起起始始和和回回复复点点(即即纵纵轴轴右右移移至至5cmH2O).5cmH2O).此此环环说说明明压压力力与与容容积积的的关关系系.=PEEP,=PEEP,=气气道道峰峰压压,=,=平台压平台压,=,=潮气量潮气量.AB12345.1.1 5.1.1 气道阻力和插管内径对气道阻力和插管内径对P-VP-V环的影响环的影响(图图39)39)呼呼吸吸机机端端的的压压力力(通通常常以以PawPaw表表示示)增增加加有有三三种种因因素素 (1)(1)因因插插管管内内径径小小于于总总气气管管内内径径
39、阻阻力力必必然然增增加加如如图图3838中中表表示示隆隆突突压压的的增增减减与与插插管管内内径径有有关关.(2)(2)由由于于气气道道本本身身病病变变阻阻力力增增加加(虚虚线线部部分分)故故隆隆突突压压增增加加,以以致致呼呼吸吸机机端端压压力力也也增增加加,(3)(3)吸吸气气流流速速的的大大小小(另另见见图图40).40).P-VP-V环环的的上上升升肢肢的的水水平平左左丶丶右右移移位位反反映气道阻力减少或增加映气道阻力减少或增加.5.1.2 5.1.2 吸气流速大小对吸气流速大小对P-VP-V环的影响环的影响(图图40)40)同同一一容容积积由由于于气气道道阻阻力力增增加加,要要求求吸吸气
40、气流流速速增增加加,以以致气道压力也增加致气道压力也增加,吸气上升肢右移吸气上升肢右移.反之亦然反之亦然.5.1.3 5.1.3 流速恒定流速恒定(方波方波)VCV)VCV的的P-VP-V环环 图图4141VCVVCV时时,P-VP-V环环呈呈逆逆时时钟钟方方向向描描绘绘,在在吸吸气气中中肺肺被被恒恒定定的的流流速速(方方波波)耒耒充充气气,呼呼吸吸系系统统的的压压力力逐逐步步增增加加至至预预设设潮潮气气量量(即即气气道道峰峰压压),),至至吸吸气气末末肺肺内内压压力力达达到到与与呼呼吸吸系系统统压压力力一一样样水水平平即即平平台台压压.然后开始呼气回复至基线压力然后开始呼气回复至基线压力(0
41、(0或或PEEP).PEEP).5.1.4 5.1.4 递减流速波的递减流速波的P-VP-V环环(VCV(VCV或或PCV)PCV)图图4242吸吸气气开开始始压压力力迅迅速速增增至至气气道道峰峰压压水水平平并并在在吸吸气气相相保保持持恒恒定定,呼呼气气起起始始压压力力快快速速下下降降至至起起始始点点,环环的的形形态似方盒状态似方盒状.P-VP-V环环受受吸吸，呼呼气气流流速速,Vt,Vt,频频率率和和患患者者肌肌松松状状态态,系系统统弹弹性性与与粘粘性性阻阻力力变变化化的的影影响响,可可从从吸吸气气肢肢和和呼呼气肢耒观察气肢耒观察.P-VP-V环环斜斜率率代代表表系系统统动动态态顺顺应应性性
42、.(A(A至至B B的的虚虚线线即即斜斜率率)5.2.1 5.2.1 测定第一拐点测定第一拐点(LIP)(LIP)、二拐点、二拐点(UIP(UIP(图图43)43)VCVVCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳以便设置最佳PEEPPEEP和设定避免气和设定避免气压伤或高容积伤压伤或高容积伤,方法方法a)a)使用肌松剂使用肌松剂,b),b)频率频率 6-8 6-8次次/分分,吸吸/比比=1:2,c)=1:2,c)潮气量为潮气量为0.80.8升升/次次.发现发现A A点点(即笫一拐点即笫一拐点LIP)LIP)呈似呈似平坦状平坦状,是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加是压力
43、增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内此为内源性源性PEEP(PEEPi),PEEP(PEEPi),在在A A点处压力再加上点处压力再加上2-4 cmH2O2-4 cmH2O为最佳为最佳PEEPPEEP值值.然后观察然后观察B B点点(即笫二拐点即笫二拐点UIP)UIP),在此点压力再增加但潮气量增在此点压力再增加但潮气量增加甚少加甚少,即为肺过度扩张点即为肺过度扩张点,故各通气参数应故各通气参数应选择低于选择低于B B点点(UIP)(UIP)时的理想气道压力时的理想气道压力,潮气量等参数潮气量等参数.a a自主呼吸自主呼吸(图图44)44)自自主主呼呼吸吸,吸吸气气时时是是负负压压达达到到
44、吸吸入入潮潮气气量量时时即即转转换换为为呼呼气气,呼呼气气时时为为正正压压,直直至至呼呼气气完完毕毕压压力力回回复复至至0.0.P-P-V V环呈顺时钟方向环呈顺时钟方向.b b 辅助呼吸辅助呼吸(AMV)(AMV)的的P-VP-V环环(图图45)45)图图4545显显示示的的是是自自主主呼呼吸吸负负压压触触发发(纵纵轴轴左左侧侧为为负负压压),),然然后后呼呼吸吸机机给给予予一一次次正正压压通通气气达达到到目目标标后后(压压力力或或潮潮气气量量),),即即转转换换为为呼呼气气回回复复至至0.0.纵纵轴轴左左侧侧的的吸吸气气启启动动这这部部分分面面积积相相当当触触发发吸吸气气所所作作之之功功,
45、左左小小三三角角区区及及上上升升肢肢上上内内区区为为吸吸气气相相,吸吸气气相相面面积积代代表表克克服服气气道道阻阻力力之之功功,图图中中大大三三角角形形区区为为呼呼气气相相,呼呼气气相相面面积积代代表表克克服顺应性所作之功服顺应性所作之功.5.2.3 5.2.3 顺应性改变的顺应性改变的P-VP-V环环(图图46)46)上上升升肢肢向向横横轴轴或或纵纵轴轴倾倾斜斜说说明明顺顺应应性性的的变变化化,图图中中实实线线的的P-VP-V环环向向横横轴轴倾倾斜斜说说明明顺顺应应性性降降低低(呼呼吸吸机机设设置置不不变变),),在在VCVVCV中中增增加加了了平平坦坦部部分分,虚虚线线部部分分向向纵纵轴轴
46、偏偏斜斜说说明明顺顺应应性性增增加加,因因为为容容积积未未变变但但压压力力有有所所减少减少.5.2.4 5.2.4 阻力改变时的阻力改变时的P-VP-V环环(图图47)47)流流速速恒恒定定的的通通气气在在设设置置不不变变情情况况下下,若若阻阻力力改改变变,P-VP-V环环右右侧侧肢肢(即即上上升升肢肢)徒徒直直度度不不变变,而而吸吸气气肢肢呈呈水水平平移移位位,向右移位即阻力增加向右移位即阻力增加,向左移位即阻力降低向左移位即阻力降低.5.2.5 P-V5.2.5 P-V环反映肺过复膨张部分环反映肺过复膨张部分(图图48)48)流流速速恒恒定定的的通通气气,P-VP-V环环右右侧侧肢肢在在上
47、上部部变变为为平平坦坦,即即压压力力之之增增加加潮潮气气量量未未引引起起相相应应的的增增加加(此此转转折折点点即即第第二二拐拐点点),),此即提示肺某些区域有过度膨张此即提示肺某些区域有过度膨张.5.2.6 5.2.6 插管内径对插管内径对P-VP-V环的影响环的影响(图图49)49)插插管管内内经经8mm8mm的的P-VP-V环环小小于于内内径径6.5mm6.5mm是是由由于于阻阻力力减减低低作作功功小小所所致致,实实线线的的P-VP-V环环是是由由于于使使用用了了呼呼吸吸机机(CMV)(CMV)克服阻力故克服阻力故P-VP-V环无变化环无变化.5.2.7 5.2.7 自主呼吸用自主呼吸用P
48、SPS插管顶端、末端的作用插管顶端、末端的作用(图图50)50)在自主呼吸基础上在自主呼吸基础上(CPAP)(CPAP)使用使用PSPS即是克服插管阻力减即是克服插管阻力减少作功少作功,假如假如CPAPCPAP的的P-VP-V环其吸气肢环其吸气肢位于设置的位于设置的CPAPCPAP纵轴处纵轴处,说明管子的阻力巳完全补偿说明管子的阻力巳完全补偿,若在若在CPAPCPAP线的线的右侧右侧,说明说明PSPS的补偿正好在管子阻力之上或超过的补偿正好在管子阻力之上或超过.说说明有气管病理性阻力明有气管病理性阻力,补偿的是在下呼吸道的阻力补偿的是在下呼吸道的阻力.5.2.8 5.2.8 根据根据P-VP-
49、V环的斜率可了解肺顺应性环的斜率可了解肺顺应性(图图51)51)P-VP-V环从吸气起点到吸气肢终点环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始即呼气开始)之间连之间连接线即斜率接线即斜率,右侧图右侧图向横轴偏移即吸气肢偏向横轴向横轴偏移即吸气肢偏向横轴,说明说明顺应性下降顺应性下降,需要更大的压力才能将预置潮气量需要更大的压力才能将预置潮气量充满肺充满肺.5.2.9 5.2.9 单肺插管引起单肺插管引起P-VP-V环偏向横轴环偏向横轴(图图52)52)1.1.为为气气管管插插管管意意外外地地下下滑滑至至右右总总支支气气管管以以致致只只有有右右肺单侧通气肺单侧通气,P-VP-V环偏向横轴环偏向横轴.2
50、.2.为经纠正后即偏向纵轴为经纠正后即偏向纵轴.5.2.10 5.2.10 呼吸机流速设置不够的呼吸机流速设置不够的P-VP-V环环(53)(53)病病人人自自主主呼呼吸吸(在在纵纵轴轴左左侧侧负负压压启启动动),),其其吸吸气气流流速速大大于于呼呼吸吸机机设设置置的的流流速速,提提示示有有人人机机对对抗抗,说说明明患患者者吸吸气气有有力力,多多见见于于麻麻醉醉结结束束或或镇镇静静剂剂巳巳无无效效.在在一般通气过程中需立即调整吸气流速一般通气过程中需立即调整吸气流速.5.2.11 5.2.11 肌肉松弘不足的肌肉松弘不足的P-VP-V环环(图图54)54)在在肌肌松松剂剂效效果果巳巳消消失失或