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1、失眠诊失眠诊断与断与治疗治疗(2017(2017版指南）版指南）寇寇 耀耀 時時2018.62018.6为唤起全民对睡眠重要性的认识，2001年，国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动，此项活动的重点在于引起人们对睡眠重要性和睡眠质量的关注，并将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。2003年中国睡眠研究会把世界睡眠日 正式引入中国。引引 言言v失眠是最为常见的睡眠问题之一失眠是最为常见的睡眠问题之一 。v中国有中国有45.4%45.4%的被调查者在过去的被调查者在过去1 1个月中曾经历过不同程度的个月中曾经历过不同程度的失眠失眠 。v20062006年出版了
2、年出版了中国失眠定义、诊断及中国失眠定义、诊断及药物治疗药物治疗专家共识专家共识v20122012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定中国成人失眠诊断与治疗指南中国成人失眠诊断与治疗指南中国成人失眠诊断与治疗指南中国成人失眠诊断与治疗指南。v近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。v本指南涵盖失
3、眠的定义与分类、失眠的临床评估、失眠的诊本指南涵盖失眠的定义与分类、失眠的临床评估、失眠的诊断与鉴别诊断以及失眠的治疗等内容。断与鉴别诊断以及失眠的治疗等内容。引自：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)J.中华神经科杂志,2018,51(5):324-335.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.05.002推推荐等级的荐等级的划分标准划分标准推荐等级共分为推荐等级共分为4 4级级（I I级最强，级最强，IVIV级最弱）级最弱）vI I级推荐级推荐：若无禁忌可直接用于临床实践：若无禁忌可直接用
4、于临床实践p基于循证医学基于循证医学1 1级证据或获得大多数认可的级证据或获得大多数认可的2 2级证据级证据vIIII级推荐级推荐：适应证充分时可应用：适应证充分时可应用p基于循证医学基于循证医学2 2级证据或高度一致的专家共识级证据或高度一致的专家共识vIIIIII级推荐级推荐：可在与患者讨论后采用：可在与患者讨论后采用p基于循证医学基于循证医学3 3级证据或专家共识级证据或专家共识vIVIV级推荐级推荐：不用于无适应证的患者：不用于无适应证的患者p基于基于4 4级证据或多数专家认可的实践经验、补充方案或者是级证据或多数专家认可的实践经验、补充方案或者是无法获取其他方案时的替代方案无法获取其
5、他方案时的替代方案 失眠的定义失眠的定义v尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和间和(或或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验的一种主观体验 v失眠的失眠的临床表现临床表现p入睡困难（入睡潜伏期超过入睡困难（入睡潜伏期超过30 min 30 min）p睡眠维持障碍（整夜觉醒次数睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2 2次）次）p早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于于6.5 h 6.5 h）p同时伴有日间功能障碍同时伴有日间功能障碍失眠的分类失眠的分类
6、根据病程分为根据病程分为v短期失眠短期失眠(病程病程35 h5 h，可以服用，可以服用(仅适合使用短仅适合使用短半衰期药物半衰期药物)；根据次日白天活动的需求根据次日白天活动的需求(有重要工作或事务有重要工作或事务)，于睡前服用。，于睡前服用。）疗疗 程程v少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过仍建议尽可能短期使用，一般不超过4 4周周 v小于小于4 4周周的药物干预可选择连续治疗的药物干预可选择连续治疗v超过超过4 4周周的
7、药物干预需重新评估的药物干预需重新评估p必要时变更干预方案必要时变更干预方案p根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗变更药物变更药物v推荐的治疗剂量无效推荐的治疗剂量无效v产生耐受性产生耐受性v不良反应严重不良反应严重v与治疗其他疾病的药物有相互作用与治疗其他疾病的药物有相互作用v使用超过使用超过6 6个月个月v高危人群高危人群(有成瘾史的患者有成瘾史的患者)终止治疗终止治疗v当患者感觉能够自我控制睡眠时当患者感觉能够自我控制睡眠时v其他疾病或生活事件去除后其他疾病或生活事件去除后v停药原则停药原则p避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹避免突然终止药物治疗，减少
8、失眠反弹p逐步减少夜间用药量和逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇或变更连续治疗为间歇治疗治疗药物治疗无效时的处理药物治疗无效时的处理 v部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性的睡眠改善。能获得一过性的睡眠改善。v一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。v当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。药物治疗推荐
9、意见药物治疗推荐意见 v失眠患者药物治疗的具体策略失眠患者药物治疗的具体策略(可视为序贯方案可视为序贯方案)：首选首选nonnonBZDsBZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；如唑吡坦、右佐匹克隆；如首选药物无效或无法依从，更换为另一种如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短中效的短中效的BZRAsBZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；添加具添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物有镇静催眠作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者
10、(级推荐级推荐)。v长期应用长期应用BZRAsBZRAs的慢性失眠患者至少每的慢性失眠患者至少每4 4周进行周进行1 1次临床评估次临床评估(级推荐级推荐)。v推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用nonnonBZDs(BZDs(级推荐级推荐)。v抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗眠的治疗(级推荐级推荐)。心理治疗心理治疗 v睡眠卫生教育睡眠卫生教育v刺激控制疗法刺激控制疗法v睡眠限制疗法睡眠限制疗法v认知治疗和放松疗法
11、认知治疗和放松疗法 v认知认知-行为治疗（行为治疗（CBT-ICBT-I）CBT CBTI I是认知治疗和行为治疗是认知治疗和行为治疗(睡眠限制、刺激控制睡眠限制、刺激控制)的组合。的组合。CBTCBTI I能能够缓解入睡困难够缓解入睡困难(缩短睡眠潜伏期缩短睡眠潜伏期)，增加总睡眠时间，提升睡眠效，增加总睡眠时间，提升睡眠效 率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可以长期维持疗效率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可以长期维持疗效美帕里斯等 著，张斌译人民卫生出版社，2012年睡眠卫生教育睡眠卫生教育v帮助失眠患者认识不良睡眠习惯及其在失眠发生与发展帮助失眠患者认识不良睡眠习惯
12、及其在失眠发生与发展中的重要作用，重塑有助于睡眠的行为习惯中的重要作用，重塑有助于睡眠的行为习惯 v睡眠卫生教育的内容睡眠卫生教育的内容p睡前睡前4 46h6h内避免接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质内避免接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质 p睡前不要饮酒，特别是不能利用酒精帮助入睡睡前不要饮酒，特别是不能利用酒精帮助入睡 p每日规律安排适度的体育锻炼，睡前每日规律安排适度的体育锻炼，睡前3 34h4h内应避免剧烈运动内应避免剧烈运动 p睡前不宜暴饮暴食或进食不易消化的食物睡前不宜暴饮暴食或进食不易消化的食物 p睡前睡前1h1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的内不做容易引起兴奋的脑
13、力劳动或观看容易引起兴奋的书刊和影视节目书刊和影视节目 p卧室环境应安静、舒适，保持适宜的光线及温度卧室环境应安静、舒适，保持适宜的光线及温度 p保持规律的作息时间保持规律的作息时间 刺激控制疗法刺激控制疗法v改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能v可作为可作为独立的干预措施应用独立的干预措施应用（I I级推荐）级推荐）v刺激控制疗法具体内容：刺激控制疗法具体内容：p只有在有睡意时才上床只有在有睡意时才上床p如果卧床如果卧床2020分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一分钟不能入睡
14、，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉p不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等收音机及思考复杂问题等p不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间p日间避免小睡日间避免小睡睡眠限制疗法睡眠限制疗法v通过通过缩短卧床清醒时间缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率力以提高睡眠效率v睡眠限制疗法具体内容睡眠限制疗法具体内容p减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在减少卧床时间以使其和实
15、际睡眠时间相符，并且只有在一周的睡眠效率超过一周的睡眠效率超过85%85%的情况下才可增加的情况下才可增加15-2015-20分钟的分钟的卧床时间卧床时间p当睡眠效率低于当睡眠效率低于80%80%时则减少时则减少15-2015-20分钟的卧床时间，睡分钟的卧床时间，睡眠效率在眠效率在80-85%80-85%之间则保持卧床时间不变之间则保持卧床时间不变p避免日间小睡，并保持规律的起床时间避免日间小睡，并保持规律的起床时间认知疗法认知疗法v改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的睡眠问题的非理性信念和态度非理性信念和态度v认知疗法的基本内容认知疗法的基
16、本内容p保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠p保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图(强行要求自己强行要求自己入睡入睡)p不要过分关注睡眠，不要因为一晚没睡好就产生挫败感，不要过分关注睡眠，不要因为一晚没睡好就产生挫败感，培养对失眠影响的耐受性培养对失眠影响的耐受性认知行为治疗（认知行为治疗（CBT-I）vCBTCBTI I不仅具有短期疗效，只要患者坚持应用，可不仅具有短期疗效，只要患者坚持应用，可以长期保持疗效以长期保持疗效 vCBTCBTI I治疗的初期阶段联合应用治疗的初期阶段联合应用nonno
17、nBZDsBZDs可以在可以在短期内改善失眠症状，提高患者的依从性，当联合短期内改善失眠症状，提高患者的依从性，当联合治疗的效果稳定后，将治疗的效果稳定后，将nonnonBZDsBZDs改为间断治疗或改为间断治疗或者逐步停药，继续坚持者逐步停药，继续坚持CBTCBTI I仍然能够维持疗效，仍然能够维持疗效，充分体现这种优化组合治疗的远期效果充分体现这种优化组合治疗的远期效果 希望通过我们的努力，能帮助每一位患者远离失眠困扰，从此不再失眠.主主 要要 内内 容容v护理查房分类及特点护理查房分类及特点v护理查房方法护理查房方法v护理查房规范与流程护理查房规范与流程v护理查房质量的评价护理查房质量的
18、评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点v护理查房分类为护理护理查房分类为护理业务查房业务查房和和护理行政护理行政查房查房，护理业务查房包括，护理业务查房包括专科查房专科查房、个案个案查房查房、教学查房教学查房;v护理行政查房包括护理行政查房包括护理管理查房护理管理查房、护理质护理质量查房量查房。护理三级查房者为责任护士。护理三级查房者为责任护士(管管床护士床护士)、责任组长、责任组长(主管护师主管护师)、高级、高级护师查房护师查房(副高职称以上护师或护士长副高职称以上护师或护士长).).护理业务查房方法:v上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基
19、础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者
20、就医感受。提高患者就医感受。护理业务查房的原则v1 1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离体化，避免医护分离护理业务查房的原则v2 2 以患者为中心的原则护理业务查房的核以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式心目的就是为患者解决问题
21、，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则v3 3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，措施的实施，通过查房者与患者沟
22、通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见及调整意见护理业务查房的原则v4 4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动免只
23、指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：32床姓名：XXX性别：女年龄：45岁职业：农民主诉：发作性咳喘3余年，加重5天诊断：支气管哮喘讨论问题讨论问题v夜间为什么反复哮喘发作？夜间为什么反复哮喘发作？v发作后如何处理？发作后如何处理？v文献文献*学院学报学院学报*.12.12 *，*支气管哮喘夜
24、间发作的原因分析与护理干支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预预支气管哮喘夜间发作原因分析v生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，v吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2PaO2、Sa02Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临
25、床症状重增加，使哮喘发作时临床症状重v体温下降。正常睡眠时体温可下降体温下降。正常睡眠时体温可下降11v过敏原因素过敏原因素v血药浓度降低血药浓度降低护理干预v环境保持环境保持v避免与过敏原接触避免与过敏原接触v体位调整体位调整v做好心理护理做好心理护理v合理用药合理用药v正确氧疗正确氧疗v加强巡视观察加强巡视观察v加强生命体征的监测加强生命体征的监测护理业务查房质量评价v护理业务查房应制定有可操作的流程及指护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化及查房者能获得同质化+个性化的查房指个性化的查房指引及培训，
26、具体查房达到的质量标准可涵引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项盖如下项护理业务查房质量评价v(1)(1)患者感受到重视及专业的护理服务。患者感受到重视及专业的护理服务。v(2)(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。者实际并能互动。v(3)(3)查房者查体准确、患者及参与查房者查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。获得信息及指导。v(4)(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相讨论交流问题与患者现存问题密切相关。关。v(5)(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。值的指导。护理业务查房质量评价
27、v(6)(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。展示高水平查房，很实用的指导。(7)(7)整整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。病。(8)(8)责任护士报告病情熟练自然，责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。能掌握护理重点及难点。(9)(9)患者护理能患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。能获得指导及成长。