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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary chronic obstructive pulmonary diseasedisease,COPD,COPD）支气管的大体解剖气管及肺泡结构o气管气管(0级级)左、右主支气管左、右主支气管(1)o 叶支气管叶支气管(2)段支气管段支气管(3)o 小支气管小支气管(47)o 细与终末细支气管细与终末细支气管(819)o 呼吸性细支气管呼吸性细支气管(2023)o 肺泡管肺泡管(肺泡囊和肺泡肺泡囊和肺泡)(2427)o 每个呼吸性细支气管分出每个呼吸性细支气管分出211个肺泡管。个肺泡管。o 每个肺泡管由
2、每个肺泡管由13个肺泡囊组成。个肺泡囊组成。o 每个肺泡囊与数个（约每个肺泡囊与数个（约17个）肺泡相通个）肺泡相通。慢性阻塞性肺疾病o概述概述o病因病因o病理和病理生理病理和病理生理o临床表现临床表现o诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断o治疗治疗o临床病例临床病例慢性阻塞性肺疾病的定义o定义定义 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,chronic obstructive pulmonary disease,COPDCOPD）是一种具有持续气流受限特征的肺部疾病）是一种具有持续气流受限特征的肺部疾病，气流，气流受限不完全可逆
3、，呈进行性发展。受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD的定义o持续气流受限持续气流受限为特征的肺部疾病 o气流受限不完全可逆不完全可逆 o进行性进行性发展 o可以可以预防和治疗预防和治疗 o肺外肺外各器官的损害 流行病学o 慢性疾病，反复发作，逐渐加重慢性疾病，反复发作，逐渐加重(呼吸呼吸功能功能 80 8090%90%发展为肺心病发展为肺心病)o 患病率患病率4 46%6%，老年人，吸烟者重，老年人，吸烟者重o 世界死亡原因的第四位世界死亡原因的第四位沉默的杀手沉默的杀手o 中国农村死亡首位因素中国农村死亡首位因素4
4、63215肺气肺气肿肿COPD支气管哮支气管哮喘喘慢慢性性支支气气管管炎炎内为气流阻内为气流阻塞塞COPDCOPD内涵示意图内涵示意图当慢性支气管炎和或肺气肿伴有气流受当慢性支气管炎和或肺气肿伴有气流受限时即诊断为限时即诊断为COPDCOPD，不伴气流受限时为，不伴气流受限时为COPDCOPD高危期。高危期。与支气管哮喘等肺病关系与支气管哮喘等肺病关系o支气管哮喘具有气流受限，是一种特殊的气道炎支气管哮喘具有气流受限，是一种特殊的气道炎症性疾病，气流受限具有可逆性，不属于症性疾病，气流受限具有可逆性，不属于COPD，但当其合并慢支时，气流受限不完全可逆，两种疾但当其合并慢支时，气流受限不完全可
5、逆，两种疾病并存，临床上称为病并存，临床上称为“重叠综合症（重叠综合症（ACOS）”o一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、闭塞性毛细支气管炎等不属病，如肺囊性纤维化、闭塞性毛细支气管炎等不属于于COPD。慢性阻塞性肺疾病o概述概述o病因病因o病理和病理生理病理和病理生理o临床表现临床表现o诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断o治疗治疗o临床病例临床病例蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂（-抗胰蛋白酶）抗胰蛋白酶）？CD8+淋巴细胞淋巴细胞吸烟吸烟O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介
6、质（LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）粘液分泌亢进粘液分泌亢进（慢性支气管炎（慢性支气管炎）炎症机制炎症机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制气道炎症气道炎症氧化应激机制氧化应激机制气道结构改变气道结构改变全身效应全身效应慢性阻塞性肺疾病o概述概述o病因病因o病理和病理生理病理和病理生理o临床表现临床表现o诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断o治疗治疗o临床病例临床病例COPD病理-由小气道疾病（阻塞性细支由小气道疾病（阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（阻塞性肺气肿）引气管炎）和肺实质破
7、坏（阻塞性肺气肿）引起起阻塞性细支气管炎阻塞性细支气管炎1 气道粘膜纤毛功能障碍气道粘膜纤毛功能障碍2 气道炎症气道炎症 3 气道重塑气道重塑 4 气道阻塞气道阻塞 ChronicChronicBronchitisBronchitis慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎EmphysemaEmphysema肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿BronchiolitisBronchiolitis 细支气管炎细支气管炎细支气管炎细支气管炎Small airways diseaseSmall airways disease小气道疾病小气道疾病小气道疾病小气道疾病镜检：镜检：肺泡壁变薄、肺泡腔扩大、破裂
8、或融合，血供减肺泡壁变薄、肺泡腔扩大、破裂或融合，血供减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁可见炎症细胞浸润、少，弹力纤维网破坏。细支气管壁可见炎症细胞浸润、管壁狭窄。管壁狭窄。肺气肿o 按累及肺小叶的部位分三型按累及肺小叶的部位分三型（1 1）小叶中央型：终末细支气管或一级呼）小叶中央型：终末细支气管或一级呼 吸细支气管炎症致管腔狭窄，远端二吸细支气管炎症致管腔狭窄，远端二 级呼吸细支气管呈囊状扩张。级呼吸细支气管呈囊状扩张。（2 2）全小叶型：呼吸细支气管狭窄引起所）全小叶型：呼吸细支气管狭窄引起所 属终末肺组织（肺泡管、肺泡囊及肺属终末肺组织（肺泡管、肺泡囊及肺 泡）扩张。泡）扩张。（3 3）
9、混合型肺气肿：上述两型同时存在。）混合型肺气肿：上述两型同时存在。可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性狭窄气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力肺泡破坏使弹性回缩力减弱减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭COPD 患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，
10、气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空慢性阻塞性肺疾病o概述概述o病因病因o病理和病理生理病理和病理生理o临床表现临床表现o诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断o治疗治疗o临床病例临床病例临床表现1、慢性咳嗽，、慢性咳嗽，晨起明显，晨起明显，夜间阵咳或排痰夜间阵咳或排痰2、一般为白粘液或浆液泡沫痰，偶带血丝，一般为白粘液或浆液泡沫痰，偶带血丝，晨多，急性期痰量增多，可有脓痰晨多，急性期痰量增多，可有脓痰 3、气短或呼吸困难、气短或呼吸困难,标志性症状标志性症状4、喘息和胸闷喘息和胸闷5、其他、其他（肺心病、呼衰等症状及体征）（肺心病、呼衰等症状及体征）临床表现o早期
11、：早期：无异常无异常o后期：视诊：后期：视诊：桶状胸桶状胸 触诊触诊：触觉语颤减：触觉语颤减弱弱叩诊叩诊：过清音，心浊音界：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移下移听诊听诊：呼吸音普遍减弱，：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及呼气延长，部分闻及干湿啰音干湿啰音慢性阻塞性肺疾病o概述概述o病因病因o病理和病理生理病理和病理生理o临床表现临床表现o诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断o治疗治疗o临床病例临床病例o气流受限气流受限 COPDCOPDo单纯慢性支气管炎与肺气肿单纯慢性支气管炎与肺气肿 COPDCOPD诊断 o高危因素o临床症状o体征o肺功能、影像学及其他检查高危因素
12、临床症状o慢性咳嗽o咳痰o气短或呼吸困难o喘息和胸闷o全身症状 体征o视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快o触诊：触觉语颤减弱o叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少o听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音肺功能检查肺功能检查o第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气容积(FEV1)(FEV1)oFEVFEV1 1FVCFVC是评价气流受限敏感指标是评价气流受限敏感指标oFEVFEV1 1 预计值是评估预计值是评估COPDCOPD严重程度指标严重程度指标o吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEVFEV1 1FVCFVC 70 70 70 70 及及FEVFEV1 1 808
13、08080预计值确定为不完全可逆气流受限预计值确定为不完全可逆气流受限o 肺总量（肺总量（TLC),TLC),功能残气量（功能残气量（FRC),FRC),残气量残气量(RV)(RV)增高，肺活量（增高，肺活量（VCVC）降低）降低,RV,RVTLCTLC增高增高用力呼气容量时间曲线影像学检查早期：胸片可无变化。后期：两肺纹理增粗、紊乱。可出现肺气肿表现。两肺纹理增粗、紊乱。可出现肺气肿表现。影像学检查血气分析oFEVl40预计值应做血气分析o轻、中度低氧血症低氧血症加重高碳酸血症o呼吸衰竭呼吸衰竭的标准：静息状态海平面吸空气PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg其他实验室检查：oP
14、aO255mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55诊断为红细胞增多症o并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞o痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPD 的诊断方法严重程度分级严重程度分级特征特征I：轻度：轻度FEV1 80%预计值预计值 II：中度：中度50%FEV1 80%预计值预计值 III：重度：重度30%FEV1 50%预计值预计值 IV：极重度：极重度FEV1 30%预计值预计值 COPD病程分期o急性加重期急性加
15、重期（AECOPD）呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性o稳定期稳定期 症状稳定或轻微鉴别诊断鉴别诊断支气管支气管 哮喘哮喘 幼年起病，有哮喘家族史、过敏史，幼年起病，有哮喘家族史、过敏史，发作性喘息，可自行缓解，受限气流可发作性喘息，可自行缓解，受限气流可逆逆支气管支气管 扩张扩张 反复咳嗽、咳痰、咯血。肺部可闻反复咳嗽、咳痰、咯血。肺部可闻固定湿啰音。固定湿啰音。Xray，CT提示支气管扩提示支气管扩张改变张改变肺结核肺结核 结核毒血症状，痰检可发现结核杆结核毒血症状，痰检可发现结核杆菌，菌，X-ray见结核病灶见结核病灶鉴别诊断鉴别诊断充血性充血性 心力衰竭心力衰竭 肺底可闻湿
16、啰音，肺底可闻湿啰音，X-ray心脏扩大心脏扩大弥漫性弥漫性泛细支气管泛细支气管炎炎 多为男性，非吸烟者，有慢性鼻窦多为男性，非吸烟者，有慢性鼻窦炎，炎，X-ray及及CT提示弥漫性小叶中心提示弥漫性小叶中心性小结节影。性小结节影。肺肺 癌癌 慢性咳嗽、咳痰、痰中带血，慢性咳嗽、咳痰、痰中带血，X-ray及及CT提示肺部占位性病变。提示肺部占位性病变。并发症o自发性气胸o慢性呼吸衰竭o慢性肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病o概述概述o病因病因o病理和病理生理病理和病理生理o临床表现临床表现o诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断o治疗治疗o临床病例临床病例稳定期COPD的治疗原则o脱离高危因素：戒烟、脱离污染
17、环境o舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类o祛痰药o长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生急性加重期COPD的治疗原则o确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。住院治疗。o支气管舒张药支气管舒张药：药物同稳定期。药物同稳定期。o控制性吸氧控制性吸氧:吸入氧浓度（吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（氧流量（L/min）一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为28%30%应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。急性加重期COPD的治疗原则o抗感染：抗感染：根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。根据病原菌类型
18、及药物敏感选用抗生素。o糖皮质激素糖皮质激素：症状：症状严严重者可口服或静脉使用。重者可口服或静脉使用。o机械通气机械通气:无创或有创机械通气。无创或有创机械通气。o防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。o其他对症支持治疗其他对症支持治疗o外科手术外科手术 外科治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切
19、除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压其它药物治疗o疫苗疫苗 o祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂）o抗氧化剂抗氧化剂 o免疫调节剂免疫调节剂 o镇咳药镇咳药 o中药中药 慢性阻塞性肺疾病o概述概述o病因病因o病理和病理生理病理和病理生理o临床表现临床表现o诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断o治疗治疗o临床病例临床病例 临床病例o患者，男性，
20、患者，男性，7777岁，农民。嗜烟史岁，农民。嗜烟史5050余年。余年。o“反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰4040年年余余，加加重重1010天天，呼呼吸吸困困难难1 1小小时时”急诊平车送入院。急诊平车送入院。o患患者者于于4040余余年年前前无无明明显显诱诱因因出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，痰痰为为黄黄白白色色粘粘痰痰，无无咯咯血血、痰痰中中带带血血，咳咳嗽嗽以以晨晨起起为为重重，尤尤受受凉凉后后或或每每年年2 2、3 3月月寒寒冷冷季季节节症症状状加加剧剧，每每年年发发作作时时间间超超过过3 3个个月月，加加重重时时伴伴有有轻轻度度胸胸闷闷，无无喘喘息息，病病情情反反复复并并逐逐年年加重。加重。
21、临床病例o2020年年前前开开始始出出现现登登楼楼、长长时时间间步步行行即即感感气气促促，近近年年轻轻度度活活动动后后即即感感气气促促，曾曾多多次次在在我我科科经经抗抗感感染染对对症症治治疗疗后后好好转转。近近1010天天来来又又因因受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽，咳咳黄黄色色粘粘痰痰，痰痰多多，质质粘粘，难难以以咳咳出出，伴伴轻轻度度胸胸闷闷、气气促促，在在家家自自服服“克克林林霉霉素素”等等治治疗疗后后症症状状未未见见好好转转，1 1小小时时前前进进食食后后出出现现呛呛咳咳，随随后后出出现现呼呼吸吸困困难难，大大汗汗淋淋漓漓，在在当当地地卫卫生生所所用用“舒舒喘喘宁宁吸吸入入，地地塞塞米米松
22、松2 2片片、心心律律平平100mg100mg口口服服、消消心心痛痛10mg10mg舌舌下下含含服服及及安安定定10 mg10 mg肌注肌注”等处理，等处理，症状无缓解，急诊收入我科。症状无缓解，急诊收入我科。临床病例o查体：体温查体：体温36.736.7，脉搏，脉搏122122次次/分，血压分，血压98/41mmHg98/41mmHg，半坐，半坐卧位，嗜睡，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺叩卧位，嗜睡，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，双肺满布哮诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，双肺满布哮鸣音及湿性罗音。心界不大，心率鸣音及湿性罗音。心界不大，心率122122次分，律齐，各瓣次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。o动动脉脉血血气气分分析析示示：pH pH 7.1057.105，Pa0Pa02 2 55mmHg55mmHg，PaC0PaC02 285mmHg85mmHg，Sa0Sa02 289.989.9，HC0HC03 3-34.2mmol/L34.2mmol/L。请给出初步的完整诊断？治疗原则？请给出初步的完整诊断？治疗原则？谢谢大家！谢谢大家！