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1、关于结肠癌肝转移关于结肠癌肝转移第一页，本课件共有28页结直肠癌肝转移分类结直肠癌肝转移分类同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。第二页，本课件共有28页肝转移灶手术的适应证肝转移灶手术的适应证结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。第三页，本课件共有28页肝转移灶手术的禁忌症肝转移灶手术的
2、禁忌症 结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；出现不能切除的肝外转移；预计术后残余肝脏容积不够；患者全身状况不能耐受手术。第四页，本课件共有28页结直肠癌肝转移可切除的定义结直肠癌肝转移可切除的定义n n过去过去:影响切除的因素如转移灶的大小、位置、数目、肝外转移影响切除的因素如转移灶的大小、位置、数目、肝外转移n n现在：现在：不同的中心不同的中心,可切除标准不一样可切除标准不一样 手术的两个前提条件手术的两个前提条件:手术的安全性手术的安全性:手术后的残余肝脏手术后的残余肝脏30%30%（40%40%）手术的彻底性手术的彻底性:手术能达到手术能达到R0R0的切除的切除Nordlinger B.
3、Annals of oncology,2009第五页，本课件共有28页同时性切除同时性切除n n建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。第六页，本课件共有28页分阶段切除分阶段切除n n先手术切除结直肠癌原发病灶，分阶段切除肝转移灶，时机选先手术切除结直肠癌原发病灶，分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后择在结直肠癌根治术后4 46 6周。周。n n若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后发灶切除后3 3个
4、月内进行。个月内进行。n n急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。n n可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。阶段切除肝转移灶。n n既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于转移灶能完全切除且肝切除量低于7070（无肝硬化者），应（无肝硬化者），应当予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。当予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。n n在全身状况和肝脏条件允许的
5、情况下，对于可切除的肝转移在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除切除第七页，本课件共有28页手术方式手术方式n n肝转移灶切除后至少保留肝转移灶切除后至少保留3 3根肝静脉中的1根且残肝容积50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或（同步原发灶和肝转移灶切除）或 30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。n n转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合应当符合R0
6、原则。原则。n n如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。n n建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。影像学检查未能诊断的肝转移病灶。第八页，本课件共有28页推荐推荐n n结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOXFOLFOX、FOLFIRIFOLFIRI或或CapeOXCapeOX，可联合分子靶向药物治疗；一般建议可联合分子靶向药物治疗；一般建议2 23
7、 3个月内完成。西妥个月内完成。西妥昔单抗推荐用于昔单抗推荐用于K-rasK-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6 6周以后。周以后。n n结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移过化疗的患者，或者发现肝转移1212个月前已完成化疗的患者，个月前已完成化疗的患者，可采用术前治疗（方法同上）；肝转移发现前可采用术前治疗（方法同上）；肝转移发现前1212个月内接受个月内接受过化疗的患者，也可直
8、接切除肝转移灶。过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。第九页，本课件共有28页推荐推荐n n结直肠癌患者合并肝转移，潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗n n化疗方案推荐FOLFOX，或者FOLFIRI，或者CapeOx，第十页，本课件共有28页liver metastasesNot resectableresectablechemotherapy85%15%+other locations of metastaseschemotherapy50%50%Patients with metastatic colorec
9、tal cancer5y Survival:5%5 y survival:5%Metastatic colorectal cancer5 y survival:20-40%第十一页，本课件共有28页新辅助化疗优势n n患者体内化疗药物的药敏试验患者体内化疗药物的药敏试验n n清除微小转移灶清除微小转移灶n n观察甄别出快速进展病例观察甄别出快速进展病例观察甄别出快速进展病例观察甄别出快速进展病例n n提高提高R0切除率？并减少切除的正常肝组织切除率？并减少切除的正常肝组织n n延长生存期？延长生存期？第十二页，本课件共有28页Adjuvant,neoadjuvant,conversion Ad
10、juvant,neoadjuvant,conversion therapy for CRC liver metastasestherapy for CRC liver metastasesResectableResectable-adjuvantadjuvant-neo-adjuvantneo-adjuvantUnresectableUnresectable-Conversion chemotherapyConversion chemotherapy第十三页，本课件共有28页EORTC phase III study 40983研究设计RandomizeSurgeryFOLFOX4FOLFOX
11、4Surgery6 cycles(3months)6 cycles(3 months)v364 例例潜在可切除肝转移潜在可切除肝转移(metachronous or synchronous)，4个以上病灶，无肝外转移个以上病灶，无肝外转移第十四页，本课件共有28页EORTC Study 40983 CT S P3-y FPS%42.4 33.2 0.025第十五页，本课件共有28页乐沙定，伊立替康和持续滴注乐沙定，伊立替康和持续滴注5-FULV(FOLFOXIRI)两周两周方案和方案和Folfiri相比一线治疗转移性结直肠癌：相比一线治疗转移性结直肠癌：III期临床结果（期临床结果（GONO）
12、A.Falcone,et alASCO GI 2006,#227不能切除的结直肠癌肝转移新辅助化疗不能切除的结直肠癌肝转移新辅助化疗第十六页，本课件共有28页伊立替康，乐沙定和持续滴注伊立替康，乐沙定和持续滴注5-FULV(FOLFOXIRI)两周方案和两周方案和Folfiri相比一线治疗转移性结直肠癌：相比一线治疗转移性结直肠癌：III期临床结果（期临床结果（GONO）*Douillard Lancet 2000*Masi Ann Oncol 2004临床设计临床设计FOLFIRI*RCPT-11180 mg/m2 1-h d.1L-LV100 mg/m2 2-h d.1,25FU400 m
13、g/m2 bolus d.1,25FU600 mg/m2 22-h d.1,2q.2 wks x 12个周期个周期FOLFOXIRI*CPT-11165 mg/m2 1-h d.1LOHP85 mg/m2 2-h d.1L-LV200 mg/m2 2-h d.15FU3200 mg/m2 48-h CI d.1q.2 wks x 12 个周期个周期分层分层 中心中心 PS 0/1-2 辅助化疗辅助化疗FOLFIRI方案进展后，推荐含乐沙定的方案方案进展后，推荐含乐沙定的方案第十七页，本课件共有28页A.Falcone,ASCO GI 2006,#227*p0.001有效率有效率(ITT 分析)
14、化疗后手术切除率化疗后手术切除率(所有病人)*p0.033疗效结果疗效结果主要目标：RR次要目标：PFS,OS,post surgical resectionsn,safety QOL第十八页，本课件共有28页Rescue Surgery for Unresectable Colorectal Liver Metastases Rescue Surgery for Unresectable Colorectal Liver Metastases Downstaged by ChemotherapyDownstaged by ChemotherapyA Model to Predict Long
15、-term A Model to Predict Long-term SurvivalSurvivaln nRetrospective studyRetrospective studyn n1104 cases with unresectable liver metastases 1104 cases with unresectable liver metastases n nChemotherapy regimensChemotherapy regimens：5-FU/LV/OXA or IRI or both5-FU/LV/OXA or IRI or bothn n138(12.5%)ac
16、hieved secondary curative hepatic resection 138(12.5%)achieved secondary curative hepatic resection n nSurvival rate:Survival rate:5-year 33%5-year 33%10-year 23%10-year 23%Adam R et al,Ann surg.2004;240:644-657第十九页，本课件共有28页Resection of liver metastases:non-selected patients treated with targeted/cy
17、totoxic agentsFirst authorFirst authorN N RegimenRegimen RR Resection rate RR Resection rate FolprechtFolprecht2121Cetuximab/irinotecanCetuximab/irinotecan 67%67%19%19%/AIO /AIO(24%)*(24%)*Diaz RubioDiaz Rubio 4343Cetuximab/FOLFOX4Cetuximab/FOLFOX479%79%19%19%RougierRougier4242Cetuximab/FOLFIRICetux
18、imab/FOLFIRI45%45%21%21%FisherFisher2727Gefitinib/FOLFOX4Gefitinib/FOLFOX4 78%78%22%22%HurwitzHurwitz411411IFLIFL35%35%（2%2%412412IFL/bevacizumabIFL/bevacizumab 45%resection)45%resection)HoffHoff2121FOLFIRI/bevacizumabFOLFIRI/bevacizumab70%70%19%19%*One patient declined offered resection *One patien
19、t declined offered resectionUpdated information based on Folprecht et al.Ann Oncol,2005第二十页，本课件共有28页Liver-limited disease PFS and RR in KRAS wild-typeaCochran-Mantel-Haenszel(CMH)testVan Cutsem,Khne in press第二十一页，本课件共有28页Randomized multicenter study of cetuximab plus FOLFOX or cetuximab plus FOLFIRI
20、 in neoadjuvant treatment of non-resectable colorectal liver metastases(CELIM study)G.Folprecht,1 T.Gruenberger,2 J.T.et aln nPatients with non-resectable colorectal liver metastasesn nNo extrahepatic disease第二十二页，本课件共有28页Efficacy:Confirmed Response Responses confirmed by 2nd CT scan according to RE
21、CIST or by resectionChi square test for comparison between FOLFOX6+Cet vs FOLFIRI+Cet would be 0.23 第二十三页，本课件共有28页ResectionsComparison of R0 resections between strata technically non-resectable and 5 liver mets:p=0.14第二十四页，本课件共有28页手术前化疗时限化疗时间化疗时间化疗时间化疗时间v最佳选择时间？最佳选择时间？第二十五页，本课件共有28页More than 6 cycle
22、s of neoadjuvant systemic chemotherapy increase morbidity significantly Karoui et al.Ann surg.2006:243:1-7The relation between duration of preoperative chemotherapy and perioperative morbidity第二十六页，本课件共有28页手术前化疗的关注问题化疗时间化疗时间化疗时间化疗时间v手术最佳时间？手术最佳时间？个体化！个体化！及时评估疗效，预防并发症及时评估疗效，预防并发症不忘主题不忘主题手术治疗！手术治疗！第二十七页，本课件共有28页01.03.2023感感谢谢大大家家观观看看第二十八页，本课件共有28页