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1、前 言为了使员工能够对违章操作的危害有清醒的认识，起到警示作用，质量安全环保科选编了近年来石油天然气行业发生的一些典型事故案例供各位员工学习，希望员工能够找出深层原因、总结教训、举一反三，借鉴事故的教训，提高安全技能及风险识别能力，避免自己流血、痛苦。逝者用生命写成的教训，不能再用生者的鲜血去验证。编 者二七年十二月十八日目 录违章作业 坠落身亡1拆除不当 架子倒塌 员工坠落2高空作业 违反规定3交叉作业 管理混乱4大火燃烧 工人死伤4停车检修 物料自燃6易燃气体排出 大火烧伤六人8卸油产生静电 油罐相继爆炸9违章更换溶剂 电器火花引发爆炸11设备缺陷 电弧伤人13易燃物品泄漏 引发物料着火1
2、5操作规程不规范 风险辨识不到位16火炬吊装作业 管线夹伤人员17排液阀门内漏 硫化氢气体中毒18排液不及时 设备停机20业务不熟 违章作业22施救不当 伤亡扩大25违章作业 坠落身亡一、事故经过2006年4月8日14时，公司油库司泵工林某（男、49岁）在铁路槽车卸油作业中，手抱鹤管通过带坡度的踏梯（踏梯前端搭在铁路槽车罐口护栏上，形成30度左右的坡角）过程中，从栈桥踏梯坠落，头部撞在栈桥立柱水泥基座上，当场死亡。二、事故原因1、栈桥移动踏梯无护栏，员工没有系安全带，且移动踏梯搭在槽车罐口防护栏上形成30度左右的坡角。2、员工疲劳作业。司泵工林某在事故发生前一天（4月7日）晚上24点作业结束，
3、事故当天(4月8日)早上5点又开始连续作业6个小时，下午14点继续作业，没有得到必要休息。3、栈桥和移动踏梯油污较多。作业前没有检查，员工自己也没有意识到可能造成的危险。拆除不当 架子倒塌 员工坠落一、事故经过2005年10月1日，公司负责施工的芳烃PX装置两台吸附塔内件安装和吸附剂装填工作基本完毕，需拆除格栅防护棚。当拆除靠PX消防泵房建西侧防护棚时，有四名作业人员在架子上拆除防雨布、跳板、杆件等，其余人员在下面负责运料和对防护棚加固。17时10分左右，架子上只剩两名施工人员，当施工人员刘玉海站在3.8米高处拆除最后一根上部水平杆时，防护棚架意外向一侧倾斜，由于该作业人员安全带系挂在架杆上无
4、法及时采取应急措施而随架子一块坠落，经石化医院详细检查，确诊为眉骨骨折（现已出院）。另一名作业人员没有受伤。二、事故原因1、拆除顺序不当，作业人员先把斜撑拆掉是造成架子倒塌、人员坠落的原因。2、施工现场管理混乱高空作业 违反规定一、事故经过2007年1月17日，石化分公司铁管处电务段开具高空作业票，更换灯桥的5个故障灯。15时30分，电工殷某（男，44岁，电工）佩戴防护用品从西侧登桥作业（该灯桥全长52米，宽82厘米，距地面高度14米，桥横梁防护栏高度为1.5米，横跨七股铁道，灯桥东西两侧距末端3米处各设计有爬梯方孔洞一个，孔洞尺寸为82x50厘米，人员作业爬梯在灯桥西侧）。电务段电工李某和南
5、站货检员杨某在地面进行监护，殷某从西向东依次换灯，于16时30分左右更换完处于灯桥最东端故障灯，并在灯桥东端要求通电试灯。试灯完毕后，殷某从桥东端往西折回时，从距东端3米处的爬梯预留孔洞坠地，当场死亡。二、事故原因1、高处作业违反规定，不系安全带。2、安全意识差，没有意识到登高作业中可能的危险。3、存在“图省事，怕麻烦”的心理。交叉作业 管理混乱大火燃烧 工人死伤一、事故经过2006年5月25日9时，按照公司检修计划安排，厂苯胺车间停车，经过倒空、清洗至28日，逐步开始办理检修设备交出手续。29日，有机厂安排甘肃临夏兴临建安公司(地方企业)在废酸提浓单元室内进行落水管预制和建筑物维护作业。13
6、：00，兴临建安公司粉刷班15人在废酸提浓单元l至4楼的吊装口搭建的脚手架上进行建筑维护作业。14：20兴临建安公司综台班3人在一楼东南角进行落水管焊接动火作业。15：00，兰州石油化工公司维达检修第五分公司8人在一楼室内北侧进行酸性水罐(V5104)拆除更换作业，同时维达电仪分公司2人在酸性水罐顶部平台拆除雷达液位仪。在拆卸酸性水罐下封头出口法兰时，发现有黄色液体流出，检修人员随即派人找废酸提浓单元负责人了解情况。l5：28，就在废酸提浓单元负责人赶到现场时，突然发生爆燃并引发火灾，致使正在脚手架上进行建筑维护的4名粉刷工死亡（其中2人在第四层作业，2人在第三层作业)、厂房内作业的11人受伤
7、(其中4人重伤)。二、事故原因废酸提浓单元在停车过程中没有彻底清洗、排净酸性水罐(V5104)中的含苯酸性水，致使残留的含苯酸性水从松开的罐底与泵连接的法兰流出，苯蒸汽遇到正在预制落水管电焊作业的明火发生爆燃，引燃了电缆、门窗及搭设在吊装口脚手架上的竹跳板。这起事故暴露出在该厂检维修过程中存在以下突出问题：一是生产装置在停车过程中没有进行彻底的清理，给施工作业带来隐患；二是生产单位和施工单位没有进行现场交接就签了字，交接确认走了形式；三是交叉施工作业现场管理混乱，缺乏统一的协调和管理；四是对外来施工队伍的管理、施工人员的安全教育培训不到位。停车检修 物料自燃一、事故经过2007年8月30日，石
8、化分公司化工三车间橡胶装置因原料不足，临时计划聚合、成品单元停工，精制单元循环。按车间安排，在停产期间将混胶罐区内的5#、6#、9#罐内的油胶退出，倒空罐内混合碳六油，并且在退完油胶后对颗粒泵管线的挂胶进行处理。9时15分，车间工艺员安排当班（二班）操作员进行5#罐退油操作，9时45分5#罐退油结束，改为6#罐退油，10时10分6#罐退油结束，改为9#罐退油，13时50分退油结束，处理颗粒泵管线挂胶。在开始和停止9#罐退油过程中，作业人员打开罐底采样阀（DN25）检查了罐内物料情况。三班接班后，车间工艺员安排操作员对胶液罐进行氮气置换。20时36分，胶液罐区9#胶液罐底着火，当班人员向公司消防
9、支队报火警。公司立即启动应急预案，同时请求市消防局派车增援，火势于21时30分左右得到有效控制，随后采取控制燃烧的方式形成稳定燃烧，并于22时30分左右残液燃尽火焰熄灭。二、事故原因经事故调查组现场勘查初步认定，此次事故的直接原因是，当班操作员进行9#罐退油作业，打开罐底采样阀检查胶液情况，由于9#罐内存有少量胶液颗粒卡住阀门，关采样阀时没有发现液体漏出，采样阀并没有关严却误以为已关严。当下一班进行氮气置换时，卡在采样阀门处的胶液颗粒因压力作用冲出，致使混合碳六油外泄，挥发的轻组分遇潜水泵启动产生的电火花后爆燃着火。这起事故也暴露出锦州石化分公司在安全管理上还存在一些突出问题。一是作业方案操作
10、步骤不详细，操作员完成喷油操作后，没有进行检查和确认，致使采样阀未关严而使混合碳六油泄漏。二是岗位作业人员责任心不强，接班人员没有认真进行当班巡检，而且罐区相邻的聚合厂房内报警器报警时，也没有及时进行隐患排查和处置。三是车间对临时用电作业管理不规范，防爆区内使用非防爆设备虽办理了用火票，但安全防范措施不落实，现场情况变化时没有及时停止作业。四是现场安全设施不完善，甲类罐区内未安装可燃气体报警器，罐区防护堤有缺口。易燃气体排出 大火烧伤六人一、事故经过：2007年2月6日15时15分，石化公司合成橡胶厂碳四车间4.5万吨/年碳四抽提装置脱重塔（T112）塔釜再沸器（H-125D）发生火灾事故。2
11、月6日，碳四车间针对H-125D换热效果差的问题，讨论分析认为是再沸器底部积水造成，并于15时左右对再沸器检查处理。车间主任、生产副主任、工艺技术员、高级技师和2名当班操作人员共6名员工进入现场，打开倒空线排空阀门（DN50）排液,有黄色无味溶液排出，约5分钟后有少量气相物料排出即关闭阀门；为了排净残余液体，约5分钟后，再次打开倒空线排空阀门排液（阀门开度很小），发现有气相物料排出并夹带少量液体，随即关闭阀门。所有人员正在现场讨论下一步处理方案时，突然发生着火，造成6人受轻伤。二、事故原因：再沸器排出的黄色液体中可能含有丁二烯过氧化物或自聚物，并且在排放过程中夹带出顺丁烯、丁二烯等易燃易爆气体
12、，过氧化物或自聚物遇空气氧化着火。卸油产生静电 油罐相继爆炸一、事故经过2005年3月3日10时05分，石化公司炼油厂装运车间污油回收负责人员刘、在当班班长和操作工两名人员配合下进行污油回收作业，在由汽车槽车利用车载泵通过DN89导电耐油胶管将污油倒入Z-4常压拱顶污油罐(直径4.2米、罐高4.73米、容积60立方米)进行收集的过程中，Z-4罐突然发生爆炸，罐内所存污油外泄着火，随后汽槽车、相邻的Z-3罐(内存少量油气)被波及而相继发生爆燃。事故造成Z-4储罐底外被整体抛向东南方向约25米，汽车槽车被烧毁，槽车罐体后部爆裂，Z-4罐相邻的Z-3罐顶被抛向东北方向22米；槽车司机及在Z-4罐顶作
13、业的操作工共2人当场死亡，班长背部和臀部被烧伤。二、事故原因导致该起事故发生的直接原因是：作业人员在利用车载泵进行由汽车槽车向Z-4常压污油罐倒污油过程中，倒油胶管(DN89耐油导电汽槽车专用输油管)出口未深入Z-4污油罐液面以下，而是喷溅形式卸油，与空气高速磨擦产生了大量静电并放电，引燃罐内的爆炸性混合气体，发生爆炸，导致罐体被炸飞，罐内油品溢出着火，又波及到汽槽车和相邻的Z-3罐。三、事故教训这是一起典型的由于作业人员违章作业导致的“三违”责任事故，同时也暴露出大庆石化部分基层单位安全生产基础管理工作中还存在着“要求不严、落实不到位”的严重问题，是事故发生的根本原因。违章更换溶剂 电器火花
14、引发爆炸一、事故经过：2006年10月28日，防腐工程公司承包的石化公司10万立方米原油罐罐顶浮船防腐工程，发生一起特大爆炸事故。10月28日15时左右，防腐工程公司施工队开始对浮顶船舱第三环舱进行补刷防腐涂料作业。19时左右，大部分人员已施工完毕，陆续上到浮顶船舱上休息或做第二天的施工准备。19时16分，余下的5名工人在第三环舱2个小舱内施工作业时，突然发生爆炸，造成13人死亡，6人轻伤，损毁储罐浮顶面积达850平方米。二、事故原因：事故直接原因是在施工过程中，防腐工程公司违规私自更换防锈漆稀释剂，用含苯及甲苯等挥发性更大的有机溶剂代替原施工方案确定的主要成分为二甲苯、丁醇和乙二醇乙醚醋酸三
15、酯的稀释剂，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，只是储罐隔舱内防锈漆中的有机溶剂挥发，积聚达到爆炸极限；施工现场电气线路不符合安全规范要求，使用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能。初步判定是电器火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致这起特大爆炸事故的发生。事故的间接原因：一是负责建设工程施工单位安全管理存在严重问题。安全管理制度不健全，没有制定有限空间安全作业规定，没有按规定配备专职安全人员，没有对施工人员进行安全培训；作业现场管理混乱，在可能形成爆炸气体的作业场所火种管理不严，使用非防爆照明灯具等电器设备，施工现场还发现有手机、香烟和打火机等物品；且施工组织极不合理，多人同时在一个狭
16、小空间内作业。二是负责工程建设工程监理的建设项目管理公司监理责任落实不到位。该公司内部管理混乱，监理人员数量、素质与承揽项目不相适应，监理水平低；对施工作业现场缺乏有效的监督和检查措施，安全监理不规范，不能及时纠正施工现场的违章现象。三、事故教训这起特大事故性质恶劣，伤亡惨重，影响巨大。虽然事故单位是防腐工程公司，但是也暴露出石化公司对工程建设项目的安全工作重视不够，安全管理中存在着薄弱环节；石化分公司在项目建设中对施工单位和监理单位的选择把关不严，对现场施工过程安全监管不到位；石化厂对其所属的监理单位要求不严，管理不到位。设备缺陷 电弧伤人一、事故经过2005年10月4日10：00时，石化公
17、司成品车间电工班班长李下票(用的是石化公司检修工作票)安排电工徐、阿进行检修内容为“1变压器清扫、紧固检修”的作业，其中徐为检修负责人,阿为监护人。10：30分电工徐、阿在成品配电室“1进线开关柜”处被电弧烧伤。徐脸部、手部伤势较重，阿脸部烧伤，伤势较轻。二、事故原因事故发生后，经事故调查组询问当事人，两人前往配电室是为了察看1进线开关柜母排是否打在接地，以确认1变压器是否已断电。当徐看到接地已打好，正在给阿讲解如何打接地时，手中的扳手无意间触到母排的固定螺栓，引发电弧伤人。三、事故教训1、成品车间自己有电工班，电气的运行、检维修都是车间自己管理，但车间领导中没有懂电气的，技术人员中也没有专业
18、电气人员，因此对电气作业完全起不到管理和技术指导作用，完全是靠班组自行管理、运行。导致电工班的日常工作长期以来严重的违反标准，电气检修使用设备检修工作票，根本没有按照电气作业规程执行。2、职工的岗位培训不到位。车间的自我反省中谈到：车间的技术培训考试往往流于形式，多年来没有得到认真有效的执行,过多的考虑职工年龄大，文化素质偏低，考试大多是一抄了之，搞了花架子，种下了职工不潜心学习技术的恶果，老职工吃老本，新职工顶不上，老职工蹲着干，新职工站着看，没有一套有效的培训机制。3、疏于考核，习惯性违章未得到控制。每年下来车间领导，技术人员对电钳班的考核寥寥无几，对日常检修中违章、检修没有达到标准的考核
19、更是少的可怜，客观上没有对职工形成压力，职工不好的习惯得以固化,演变成违章，从而导致恶果。4、设备本质安全性不够，事故调查组认为，目前在用的配电柜打开后，人员很容易碰到带电设备，造成事故。从设备本质安全性来说是不够的。柜子打开后，应该有防护挡板，使人员不至于无意间碰到带电的设备。而且在检修时，应该挂牌警示。易燃物品泄漏 引发物料着火脱水过程中发生的一起火灾事故一、事故经过2006年11月28日，石化聚乙烯厂油品车间液态烃罐区在脱水过程中发生一起火灾事故，11月28日14时30分，石化聚乙烯厂油品车间液态烃罐区段长和一名操作工进行裂解碳四储罐V-9301/2脱水作业。完成对V-9301罐脱水后，
20、于15时对V-9302罐进行脱水，段长先打开罐底部两道脱水阀，下部阀门开度为两圈，上部阀门开度为两圈，没有水流出。因气温较低推测阀门冻堵，就用蒸汽对V-9302罐脱水阀进行加热。15时20分，V-9302罐脱水管排出物遇空气着火。两人迅速切断与V-9302罐相连的系统并报火警，用现场高压水炮和储罐水喷淋对罐体进行冷却降温。接到报告后，石化成立了现场应急指挥部。29日5时59分，大火熄灭。事故未造成人员伤亡，损失物料40吨。二、事故原因事故的直接原因是操作人员在对V-9302罐进行脱水作业时，在两道脱水阀开启的情况下，用蒸汽对脱水阀进行化冻，导致沉积在脱水阀门上的丁二烯过氧化自聚物流出遇空气引燃
21、物料着火。操作规程不规范 风险辨识不到位一名技术员被抽油机曲柄砸死一、事故经过2006年12月7日14时30分左右，采油厂采油队工程技术员带领4名大班人员到井安装抽油机电机。抽油机曲柄停在上止点后，工程技术员先对抽油机变速箱机油和刹车装置进行了检查，15时左右，开始安装抽油机电机。在使用吊车将电机基本就位后，作业人员使用大锤、撬杠等工具对电机位置进行调整并安装底座螺丝。15时30分左右，在紧固电机底座螺丝时，抽油机曲柄突然旋转，将工程技术员击倒，卡在曲柄与变速箱底座中间，造成工程技术员死亡。二、事故原因事故的直接原因是抽油机曲柄停在上止点，在使用大锤、撬杠等情况下，刹车失灵，曲柄旋转将工程技术
22、员击倒致死。事故暴露出该厂操作规程不完善，员工在作业时风险辨识不够等方面存在的问题。火炬吊装作业 管线夹伤人员一、事故经过2005年10月4日17时30分，由公司进行的火炬管线更换工作，在一合成4118-V4围墙外管廊上进行管线对接，公司施工队现场负责人安，在管廊上膨胀节处检查焊接口时，该管段被远处穿的另外一根管线碰撞，该管段移动，将安的头部夹在两管线之间，造成头部挤伤。二、事故原因该公司在吊装管线过程中，工作组织协调不力，两段管线两个施工队伍进行作业。一个施工队已经穿好管线，准备焊接，而另一个施工队伍还在穿另一段管线，两个施工队的作业没有沟通协调好，结果正在穿的管线碰撞已经穿好的管线，将察看
23、焊接口的人员头部挤伤。排液阀门内漏 硫化氢气体中毒一、事故经过2007年5月11日，石化公司炼油厂加氢精制联合车间对柴油加氢装置进行停工检修。14:50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀，准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。15：30，对新氢罐进行泄压。18：30，新氢罐压力上升，再次对新氢罐进行泄压。18:50，检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。19:15，作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。一名作业人员在摘除安全
24、带施救过程中，昏倒后从管廊缝隙中坠落。两名监护人员立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往医院抢救。二、事故原因当拆开新氢罐边界阀法兰和大气相通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施救人员中毒。三、事故教训这起事故反映出石化公司炼油厂一些基层单位安全意识不强，在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行检查确认，就盲目安排作业；施
25、工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业；施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。同时，也暴露出石化公司在安全管理上存在薄弱环节，生产受控管理还有漏洞，对防范硫化氢中毒事故重视不够，措施不力。排液不及时 设备停机一、事故经过2007年8月17日20时50分，采气作业区井进行泡沫排水采气试验后并投入生产，8月18日凌晨2时28分后，由于试验井产生的泡沫未排净，大量泡沫进入六号站3分离器，由于泡沫的比重比分离器液位计中磁浮子的比重小，造成磁浮子不能浮到排污液位，分离器内污水积满，不能及时排污，导致气体携带水和泡沫输到五号站。大量含泡沫、气态、液态
26、水的气流进入五号站三甘醇脱水装置，造成三甘醇发泡、温度下降，装置脱水效果变差，气体夹带液体水外输，含有泡沫和处理不彻底的湿气进入外输涩宁兰管道首站卧式分离器和压缩机，导致涩宁兰首站压缩机4时20分停机。二、事故原因经调查分析认为，发生此次事故的主要原因有以下几个方面：1岗位责任心不强、巡检不到位18日六号站当班人员在发现分离器有1个多小时没自动排污后，到现场对液位计进行检查，试着手排了一下，液位计磁浮子翻转，便认为自动排污没问题，使分离器从8月18日2:00-4:00一直处于满水位状态，没有及时将分离器内的污水排出。五号站岗位员工在大量泡沫、气态、液态水的气流进入五号站三甘醇脱水装置后也未能及
27、时发现，造成大量含水气外输。2风险意识差，准备不充分气井进行泡沫排水采气实验前，对泡沫排水生产对设备和装置有什么样的影响，未做深入分析和风险评估，也未制定相应的应急措施和方案。在实验井投入生产前也未通知该采气作业区负责生产的固定值班领导，只是在电话通知六号站值班员工的情况下，就私自将实验井并入六号站3生产分离器进行生产。3业务不熟练，培训不到位对气井采用新工艺、新技术试验过程中，未制定相应培训计划，没有及时对岗位员工进行新工艺、新技术的培训，在岗位员工对新工艺、新技术不熟练的情况下盲目的进站生产，以至对六号站3分离器内存在大量泡沫状的油污，假液位状况没有及时发现等。业务不熟 违章作业 一、事故
28、经过5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳
29、朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。二、事故原因(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安
30、全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技
31、术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。(4)
32、车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。施救不当 伤亡扩大一、事故经过7月4日，湖南省长沙市浏阳市磷矿5名工人未开局部通风机的情况下进行作业，其中1人到盲巷取风钻时缺氧窒息晕倒，其余4人在没有采取防护措施的情况下盲目施救，前面的3人又相继晕倒，后面的1人见状立即返回井上报告该矿矿主邱，邱带着氧气瓶下井施救，因使用不当也窒息死亡。事故共造成5人死亡。7月7日，中国第八冶金建设安装工程有限公司下属公司承接兰州天然气管道安
33、装工程，在管道安装完成后未及时对端口进行封闭，造成污水流入管道内发酵产生沼气。安装试压接头时，1人被熏倒，随后4人盲目施救相继被熏倒，经初步分析是沼气中毒。事故共造成3人死亡，2人中毒受伤。7月8日，福建省南平市浦城县木业公司1名工人在清洗13米深的生活用水井时因缺氧窒息，另外2名工人盲目下井施救又导致窒息。事故共造成3人死亡。7月11日，浙江省湖州市德清县生物酵母厂1名职工在酵母车间发酵罐内清理垃圾袋时硫化氢中毒晕倒，另2名职工既不及时报告，又未采取防护措施，先后进入发酵罐内盲目施救，又相继中毒晕倒。事故共造成3人死亡。7月13日，重庆市煤矿4人在井下上山巷道内进行维修作业时发生瓦斯爆炸，3
34、人被冲击波冲到上山底部受伤，1人下落不明。当班井下作业人员未及时报告，并再次组织了5名矿工在未采取防护措施和检测气体的情况下盲目进入上山进行抢救，抢救过程中又发生二次爆炸，2人被冲击波冲到上山底部受伤，3人下落不明，造成事故扩大。事故共造成5人受伤、4人死亡（失踪）。7月14日，广东省河源市矿冶有限公司宝山铁矿一平洞在向上掘进通风天井时，由于未开局部通风机，上一班放炮后炮烟未散，1名工人进入天井工作面作业时炮烟中毒，当班的另外3名工人没有及时报告，也未采取安全防护措施盲目施救，又相继中毒窒息坠落，造成事故扩大。事故共造成4人死亡。7月14日，河南省洛阳市公司1名工人在清理储罐底部残渣时，违反操
35、作规程，未对罐内气体进行分析检测，未采取安全防护措施，直接进入储罐作业，结果窒息晕倒在储罐内。另外3名工人在未采取任何安全防护措施的情况下，进入储罐内施救时也相继晕倒，后经专业人员佩戴防毒面具进入储罐内将4人救出，送医院后经抢救无效，其中3人死亡、1人重伤。二、事故原因上述因施救不当造成伤亡扩大事故的主要原因是：一是发生事故后现场人员没有按照规定及时报告，在既没有弄清原因、又没有采取基本防护措施的情况下，组织不力，盲目施救。二是这些企业未制定应急预案或虽有应急预案但针对性不强，不能有效指导应急救援工作，又未组织演练。安全教育培训工作不力，职工缺乏安全意识和基本的应急常识及自救互救能力。三是一些
36、从事清污作业的企业，对长期封闭空间可能造成缺氧或产生有毒有害气体的认识不足，作业人员缺乏基本常识，作业程序不规范，作业前没有对作业现场有毒有害气体进行检测。四是一些企业没有为作业人员配备自救器、防毒面具等个人防护装备和气体检测监控仪器。五是一些矿山企业尤其是非煤矿山通风管理混乱，通风系统不健全，特别是独头巷道没有局部通风设备设施，或不按照安全规程要求进行通风。同时，对井下特别是长期停产的作业现场的有毒有害气体不进行监测和分析，甚至在发生事故进行救援时，也不进行气体检测分析。六是专业救援力量不足。一些企业没有建立专业的救援队伍或与专业救援队伍签订救援协议，也没有配备兼职救援人员，缺少必要的应急救援器材、装备，不能满足救援任务的需要。上述事故反映出部分企业特别是中小企业安全生产主体责任不落实，安全投入严重不足，安全基础管理薄弱，应急能力亟待提高。