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1、关于肠结核及结核性腹膜炎01.03.20231第一页，本课件共有74页01.03.20232Geographic Distribution of TB Notification 2005,WHO case number:growing at a rate of approximately 2.4%per year第二页，本课件共有74页每一年，全球范围内因结核病导致300万人民的死亡。如果不加强控制，在2000-2020年，估计有10亿人将被感染，200万人患病，35万人将死于结核病。总体上，世界三分之一的人口感染了结核杆菌，但不是所有的感染者均会发病。背背 景景第三页，本课件共有74页01.
2、03.20234肺结核肺结核一个古老的感染在1882年发现结核菌发展中国家（95）发达国家：艾滋病毒感染第四页，本课件共有74页01.03.20235结核杆菌特点结核杆菌特点分裂速度很慢，大约 20 小时分裂一次结核杆菌不具鞭毛、也不会移动是一种好氧性的抗酸性细菌对外界抵抗力甚强，可以生存 6-8 个月第五页，本课件共有74页01.03.20236结核病特点结核病特点潜伏期长短不一，感染不一定发病易因早期症状不明显而延误治疗时机胸部X光判断不易结核菌培养需6-8周治疗时间长，易缺乏耐心及中断治疗不规则服药易产生抗药，增加治疗难度第六页，本课件共有74页01.03.20237医疗条件，加大对结核
3、病的风险医疗条件，加大对结核病的风险糖尿病 矽肺 长期类固醇治疗 免疫抑制治疗 白血病，霍奇金病，头部和颈部癌症严重的肾脏疾病 某些肠道条件 营养不良 艾滋病毒感染 酗酒第七页，本课件共有74页01.03.20238腹腔结核腹腔结核肠系膜淋巴结 8%结核性腹膜炎 43%胃肠道 50%食道 0.3%胃 2%十二指肠 0.3%空肠 35%回盲肠 42%阑尾 1%结肠 2%直肠肛门 7%第八页，本课件共有74页01.03.20239一、肠结核一、肠结核Intestinal tuberculosis 第九页，本课件共有74页01.03.2023101 1、定义、定义肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性
4、特异性感染。第十页，本课件共有74页01.03.202311肠结核肠结核含结核杆菌含结核杆菌的乳制品的乳制品经口经口痰痰进入进入肠道肠道腹腔内结核腹腔内结核开开放放型型肺肺结结核核2 2、病因与发病途径、病因与发病途径经血经血直接蔓延直接蔓延第十一页，本课件共有74页01.03.2023123 3、发病部位、发病部位主要好发于回盲部主要好发于回盲部因此常有因此常有右下腹疼痛和压痛右下腹疼痛和压痛肠内容物易肠内容物易在回盲部停留在回盲部停留回回盲盲部部有有较较多多的的淋淋巴巴组组织织第十二页，本课件共有74页01.03.202313其他部位：其他部位：升结肠、空肠、横升结肠、空肠、横结肠、降结肠
5、、阑结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙尾、十二指肠、乙状结肠状结肠发病部位发病部位第十三页，本课件共有74页01.03.2023144 4、肠结核的分类、肠结核的分类肠肠结结核核增生型增生型易致肠道梗阻易致肠道梗阻溃疡型溃疡型易致穿孔粘连易致穿孔粘连腹泻腹泻粘液便粘液便包块包块梗梗阻阻便便秘秘包块包块第十四页，本课件共有74页01.03.202315肠结核的分类肠结核的分类增生型增生型切除后切除后 增生型肠结核增生型肠结核第十五页，本课件共有74页01.03.202316肠结核的分类肠结核的分类溃疡型肠结核溃疡型肠结核第十六页，本课件共有74页01.03.2023175 5、临床表现、临床表现腹
6、痛腹痛腹部肿块腹部肿块腹胀腹胀此外还有结核中毒症状和肠外结核病的表现此外还有结核中毒症状和肠外结核病的表现便秘与腹泻便秘与腹泻肠结核肠结核第十七页，本课件共有74页01.03.202318消化道表现消化道表现腹痛：位于右下腹、或脐周，隐痛或钝痛，腹泻：溃疡型多见，24次/天，糊状便秘：增生型多见第十八页，本课件共有74页01.03.202319肠外表现肠外表现全身：结核毒血症临床表现（低热、盗汗、消瘦等）及其他部位尤其是肺结核的临床表现。第十九页，本课件共有74页01.03.202320体征体征慢性病容、消瘦、苍白等腹部肿块：为增生型肠结核的主要体征，常位于右下腹，较固定，质地中等，伴有轻、中
7、度压痛。当溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎、局部病变肠管与周围组织粘连、或同时有肠系膜淋巴结结核时，也可出现腹部肿块。第二十页，本课件共有74页01.03.2023216、生化检查、生化检查血：红细胞、白细胞、血沉粪便：粘液和脓血结核菌素试验：第二十一页，本课件共有74页01.03.202322结核菌素试验结核菌素试验结核菌素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h判断结果：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm，阳性，20mm 强阳性 或水泡、硬结、坏死第二十二页，本课件共有74页01.
8、03.202323PPDPPD结果的意义结果的意义（-）未受到过结核菌感染，也未接种过卡介苗或未接种成功。（+）受到过结核菌感染或接种过卡介苗，但不能判断其是否有结核病。3 3岁特别是岁特别是1 1岁以下者表示活动性结核可能性大。岁以下者表示活动性结核可能性大。（+）提示活动性结核可能性大。第二十三页，本课件共有74页01.03.2023242年内PPD结果由（-）转为（+），或反应强度从原来硬结直径10cm增至10cm，提示新近感染过结核菌，或存在活动性病灶。注意假阴性情况：机体免疫功能低下或受抑制时（如严重传染病）及使用糖皮质激素、免疫抑制剂等情况。PPDPPD结果的意义结果的意义第二十四
9、页，本课件共有74页01.03.2023257 7、X X线及钡餐检查线及钡餐检查并发肠梗阻或肠穿孔时需慎重肠段激惹征象：肠粘膜皱壁粗乱，边缘不规则呈锯齿状 X线检查第二十五页，本课件共有74页01.03.202326X X线检查线检查第二十六页，本课件共有74页01.03.2023278 8、结肠镜检查、结肠镜检查粘膜充血水肿，溃疡形成，大小不一的息肉肠管变硬变窄找干酪样坏死肉芽组织，活检及培养确诊第二十七页，本课件共有74页01.03.202328正常肠镜图片第二十八页，本课件共有74页01.03.202329肠结核溃疡增生第二十九页，本课件共有74页01.03.202330肠外结核腹痛、
10、腹泻、腹部肿块X线表现结核菌素试验阳性疑似病历，抗结核治疗26周有效9、诊断要点、诊断要点第三十页，本课件共有74页01.03.202331与克隆病的区别与克隆病的区别不伴有肠外结核的证据；病程长，有缓解与复发的趋势；X线呈节段性分布；瘘管更多见，常有肛门直肠周围病变；抗痨治疗无效；活检有肉芽肿但无干酪坏死第三十一页，本课件共有74页01.03.20233210、治疗、治疗抗结核治疗（早期、联合、适量、规律、全程）对症支持治疗手术第三十二页，本课件共有74页01.03.202333常用抗结核药物及方案常用抗结核药物及方案1 异烟肼(INH,H)2 利福平(RFP,R)3 吡嗪酰胺(PZA,Z)
11、4 乙胺丁醇(EMB,E)5 链霉素(SM,S)6 对氨基水杨酸钠(PAS,P)方案:2HRZE/4HR第三十三页，本课件共有74页01.03.202334抗结核药物抗结核药物异烟肼及利福平在细胞内外均能达到试管内最低抑菌浓度的10倍以上，为全杀菌剂；吡嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核分枝杆菌，为半杀菌剂链霉素对巨噬细胞外碱性环境中结核分枝杆菌作用最强，对细胞内结核分枝杆菌作用较小；而乙胺丁醇、对氨基水杨酸等为抑菌剂。第三十四页，本课件共有74页01.03.202335异烟肼异烟肼不良反应主要为末梢神经炎（如出现肢端麻木、烧灼感，肌力减退）、肝功能损害、过敏。对策：定期查肝功能，至少每3
12、个月1次。若转氨酶轻度升高，但无症状，可在护肝治疗的同时继续用药；如有转氨酶升高，同时伴有恶心、腹胀、黄疸等症状，则须停药；若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6,每日3060毫克，以改善症状。不良反应及对策第三十五页，本课件共有74页01.03.202336利福平利福平最突出的不良反应为消化道症状，食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等。少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。对策：恶心、呕吐等胃肠道反应，可调整用药时间，避免空腹时用药，或加服胃黏膜保护剂（如胃舒平、硫糖铝、铋剂）。有肝胆疾病史的患者禁用该药，服用期间须禁酒，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功
13、能。对轻度皮疹可用抗过敏药如息斯敏、扑尔敏、钙剂等；中重度过敏（出现明显水肿、出血点、发热甚至休克）则须及时告知医生诊治。不良反应及对策第三十六页，本课件共有74页01.03.202337吡嗪酰胺吡嗪酰胺副反应较为少见，以肝脏损害及血尿酸增高为主，可见于用药量偏大，或疗程过长者，且以老年人为多。每日剂量应在2克以下，疗程应在3个月以内，不可用药时间过长，在老年人更应谨慎用药。检测肝功能；注意关节疼痛、皮疹等反应，检测血尿酸；有痛风素质的人及痛风患者应禁用该药。不良反应及对策第三十七页，本课件共有74页01.03.202338乙胺丁醇乙胺丁醇为安全系数高的抗结核药长时间服用可偶发神经炎，与剂量有
14、关。一旦出现肢端麻木可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。偶见球后视神经炎，每1-2月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常应及时减量并对症处理。不良反应及对策第三十八页，本课件共有74页01.03.202339链霉素链霉素不良反应有听神经毒性，可引起听力下降或前庭功能障碍（平衡失调）。口周麻木，过敏性皮炎等。大剂量应用时还可对肾功能有一定损害。对策：注意听力变化及有无平衡失调，用药前和用药后1-2月进行听力检查；了解尿常规及肾功能变化；用药剂量不宜大，每天不宜超过0.75克。不良反应及对策第三十九页，本课件共有74页01.03.202340对氨基水杨酸对氨基水杨酸最常见的不良反应是
15、胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹痛、腹胀及腹泻等。个别患者服药时间较长（2个月以上）可有肝毒性。对策：应于饭后服药，必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性。若不良反应较重，则需要停药。同时应定期复查肝功能。不良反应及对策第四十页，本课件共有74页01.03.202341对症支持治疗对症支持治疗腹痛:阿托品，654-2等腹泻：纠正水电解质酸碱平衡紊乱不完全肠梗阻：胃肠减压第四十一页，本课件共有74页01.03.202342手术治疗手术治疗 并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；肠穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔脓肿经抗生素治疗而未见好转者；肠瘘
16、经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者；当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。第四十二页，本课件共有74页01.03.202343二、结核性腹膜炎二、结核性腹膜炎Tuberculous peritonitis第四十三页，本课件共有74页01.03.2023441 1、定义、定义是由结核病杆菌引起的慢性弥漫性是由结核病杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染腹膜感染第四十四页，本课件共有74页01.03.2023452 2、病因、病因肺、关节、骨、睾丸结核肺、关节、骨、睾丸结核肠结核肠结核盆腔及附件结核盆腔及附件结核肠肠系系膜膜 淋淋巴巴结结结结核核腹膜结核第四十五页，本
17、课件共有74页01.03.2023463、病理和分型、病理和分型肠肠结结核核渗出型渗出型 腹膜充血水肿，腹水形成腹膜充血水肿，腹水形成粘连型粘连型 大量纤维组织增生，腹膜肠系大量纤维组织增生，腹膜肠系 膜增厚，肠与肠粘连膜增厚，肠与肠粘连干酪型干酪型 坏死可见脓肿形成坏死可见脓肿形成第四十六页，本课件共有74页01.03.2023474 4、临床表现、临床表现全身症状腹部症状：腹痛、腹胀；腹泻便秘 腹部体征：压痛、反跳痛；腹壁柔韧感；腹部肿块；腹水 其他 第四十七页，本课件共有74页01.03.202348全身症状全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3
18、患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。第四十八页，本课件共有74页01.03.202349腹痛腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。第四十九页，本课件共有
19、74页01.03.202350腹部触诊腹部触诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。第五十页，本课件共有74页01.03.202351腹部肿块腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成、其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。第五十一页，本课件共有74页01.03.202352
20、腹水腹水 患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。少量腹水在临床检查中不易发现，一般在腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音；结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，因此必须认真检查。第五十二页，本课件共有74页01.03.202353其他其他 腹泻常见，一般每日不超过34次，粪便多呈糊样。肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。第五十三页，本课件共有74页01.03.2023545 5、腹腔镜检查、腹腔镜检查网膜、
21、腹膜、内脏表面有散在的或聚集的灰白的结节，浆膜浑浊粗糙，取组织进行病检+培养腹膜广泛粘连者不适用第五十四页，本课件共有74页01.03.2023556、生化检查、生化检查血：红细胞、白细胞、血沉结核菌素试验第五十五页，本课件共有74页01.03.2023567 7、腹水检查、腹水检查草黄色或淡红色，偶见乳糜性比重 1.018蛋白质30g/L白细胞计数500106/L，淋巴细胞为主BS3.4mmol/L,PH 7.35提示细菌感染腺苷脱胺酶活性增高提示结核性腹膜炎腹水浓缩找结核杆菌或培养渗出液与漏出液的区别第五十六页，本课件共有74页01.03.2023578 8、X X线检查线检查可见钙化影，
22、提示钙化的肠系膜淋巴结核钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘等对辅助诊断有价值第五十七页，本课件共有74页01.03.2023589、诊断要点、诊断要点青壮年有结核病史原因不明的发热两周以上，有腹痛，腹胀，腹水或腹部肿块腹水为渗出液，淋巴为主，一般细菌培养阴性，找不到癌细胞.X 线肠粘连现象结核菌素试验阳性第五十八页，本课件共有74页01.03.20235910、治疗要点、治疗要点抗结核治疗腹水治疗手术治疗第五十九页，本课件共有74页01.03.202360抗结核药物治疗抗结核药物治疗在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须
23、强调全程规则治疗；对粘连型或干酷型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。第六十页，本课件共有74页01.03.202361如有大量腹水如有大量腹水 可适当放腹水以减轻症状第六十一页，本课件共有74页01.03.202362三、肠结核和结核性腹膜炎的护理三、肠结核和结核性腹膜炎的护理nursing 第六十二页，本课件共有74页01.03.202363肠结核和结核性腹膜炎病人的护理肠结核和结核性腹膜炎病人的护理护理评估身体评估实验室及其他检查常见护理诊断/问题、措施及依据第六十三页，本课件共有74页01.03.2
24、02364病史病史患病经过、检查及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会状况：疾病知识、心理状况、社会支持系统生活史：个人史、生活方式、饮食方式第六十四页，本课件共有74页护理诊断及措施护理诊断及措施第六十五页，本课件共有74页01.03.202366疼痛疼痛疼痛：腹痛 与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关措施：观察腹痛特点疼痛护理：非药物治疗护理及药物治疗护理抗结核治疗护理第六十六页，本课件共有74页01.03.202367腹泻腹泻略第六十七页，本课件共有74页01.03.202368营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量表现：体重低于理想体重20%，对食物缺乏兴趣、咀嚼 肌无
25、力、无法进食原因：疾病因素和药物因素造成食欲下降、恶心、呕 吐、腹泻处理：o药物因素适时停药o对老年人增加亲属心理支持o增加食物选择性及味道o改插鼻胃管进食或静脉营养第六十八页，本课件共有74页01.03.202369焦虑焦虑表现：担心、紧张度增加、害怕不可预测的结果、茫 然感、无助感原因：无法确立诊断、病程变化、语言因素处置：o婉转向家属解释治疗过程o迅速、明确告知检查结果及数据o患者能了解医务人员的解释（减少专业用语，语言隔阂，协助听力困难者）第六十九页，本课件共有74页01.03.202370不依从不依从表现：无法遵从的行为、病情无好转，产生并发症原因：药物副作用造成不想用药 无疾病症状
26、 低经济收入人群无治疗意愿处理：o护理人员与病人讨论其原因o加强与社区人员联系及访视o家人监督服药o个案管理追踪第七十页，本课件共有74页01.03.202371社交隔离社交隔离表现：失去重要亲人（家人、朋友）的支持、伤心、呆滞、退缩、寻求孤立原因：健康状况改变、个人资源不够、无法建立满意的人际关心处理：o建立信任关系、鼓励表达感受o主动倾听o减低社交隔离感受，发展业余爱好o向病人、家属解释疾病特征与隔离意义o建立1或2个人有意义关系，定期互动第七十一页，本课件共有74页01.03.202372结核病患者饮食指导结核病患者饮食指导高热能：每公斤体重每日供给30千卡，全日总热量为2000千卡左右。高蛋白：每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.21.5克，每天的总量为80100克高维生素：重点补充维生素A、B、C、D。高膳食纤维和水：足够的膳食纤维和水是维持酸碱平衡，大便通畅，防止毒素吸收的必要措施。第七十二页，本课件共有74页01.03.202373复习思考题复习思考题1、试述肠结核及结核性腹膜炎的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？3、服用抗结核药物的副作用及对策？4、怎样对结核病患者进行饮食指导？第七十三页，本课件共有74页01.03.2023感感谢谢大大家家观观看看第七十四页，本课件共有74页