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1、基础护理服务规范 n什么是基础护理？n什么是基础护理的内容？n什么是服务规范？n基础护理是以病人为中心，针对复杂的致病因基础护理是以病人为中心，针对复杂的致病因素和疾病本身的特异性导致的病人在生理功能、素和疾病本身的特异性导致的病人在生理功能、机体代谢、形体和心理状态等方面的异常变化，机体代谢、形体和心理状态等方面的异常变化，采取相应的科学护理对策，帮助或指导病人解采取相应的科学护理对策，帮助或指导病人解除由于这些变化而带来的痛苦和不适应，使之除由于这些变化而带来的痛苦和不适应，使之处于协调、适应的最佳身心状态，促进病人恢处于协调、适应的最佳身心状态，促进病人恢复健康。复健康。基础护理包含以下
2、内容基础护理包含以下内容n1了解机体生理、心理信息，监测体温、脉博、了解机体生理、心理信息，监测体温、脉博、呼吸、血压等生命体征的变化。呼吸、血压等生命体征的变化。n2维持患者身体的清洁、舒适、排除物理、化学、维持患者身体的清洁、舒适、排除物理、化学、生物等有害因子对机体的侵袭，保证治疗护理安全。生物等有害因子对机体的侵袭，保证治疗护理安全。n3调配合理营养及膳食。调配合理营养及膳食。n4改善机体的循环和代谢，及时妥善地处理机体改善机体的循环和代谢，及时妥善地处理机体的排泄物。的排泄物。n5保持重症患者合理、舒适的卧位，适时更换体保持重症患者合理、舒适的卧位，适时更换体位，预防发生褥疮。位，预
3、防发生褥疮。n6改善患者的休息环境和条件，促进其睡眠。改善患者的休息环境和条件，促进其睡眠。n7进行心理疏导，使之保持良好的精神和心理状进行心理疏导，使之保持良好的精神和心理状态。态。n8指导功能锻炼，防止发生并发症，促进功能的指导功能锻炼，防止发生并发症，促进功能的恢复。恢复。n9协助执行治疗方案，配合医疗诊治工作，以娴协助执行治疗方案，配合医疗诊治工作，以娴熟的护理技术，解除患者疾苦。熟的护理技术，解除患者疾苦。n10观察了解病情变化的信息和治疗效果，及时观察了解病情变化的信息和治疗效果，及时有效地配合急救处置。有效地配合急救处置。n11负责病区、病人管理，创造清洁、美观、安负责病区、病人
4、管理，创造清洁、美观、安静、舒适、方便、有序的休养环境。静、舒适、方便、有序的休养环境。n服务：只为他人工作，并使他人从中受益的一种有偿或无偿的活动，不以实物的形式而以提供活劳动的形式满足他人的某种特殊需要。n规：尺规。范：模具。是指群体所确定的行为标准。基础护理服务规范的总体内容n工作目标n工作规范要点。n结果标准n一、整理床单位一、整理床单位n（一）工作目标。n保持床单位清洁，增进患者舒适。n（二）工作规范要点。n1.遵循标准预防、节力、安全的原则。n2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方
5、法。n3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。n4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。7.按操作规程更换污染的床单位。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。3.操作过程规范、准确，患者安全。二、面部清洁和梳头二、面部清洁和梳头（一）工作目标。使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。（二）工作规范
6、要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。3.按需要准备用物。4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7.保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。3.患者出现异常情况，护士处理及时。三、口腔护理三、口腔护理（一）工作目标。去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。（二）工作规范要点。
7、1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操
8、作前后必须清点核对棉球数量。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。四、会阴护理四、会阴护理（一）工作目标。协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者会阴清洁
9、。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。五、足部清洁五、足部清洁（一）工作目标。保持患者足部清洁，增加舒适。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。3.按需要准备用物及环境，水温适宜。4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7.保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.足部清洁。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。六、协助患者进食六
10、、协助患者进食/水水（一）工作目标。协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。（二）工作规范要点。1.遵循安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。n5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种
11、类、食物含水量等。8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者出现异常情况时，护士处理及时。七、协助患者翻身及有效咳痰七、协助患者翻身及有效咳痰（一）工作目标。协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。3.根据评估
12、结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。n6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。n7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。n8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。n（三）结果标准。n1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。n2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。n3.护理过程安
13、全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。八、协助患者床上移动八、协助患者床上移动（一）工作目标。协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.卧位正确，管道通畅。3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。九、压疮预防及护理九、压疮
14、预防及护理（一）工作目标。预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。2.预防压疮的措施到位。3.促进压疮愈合
15、。十、失禁护理十、失禁护理（一）工作目标。对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。6.保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者皮肤清洁，感觉舒适。十一、床上使用便器十一、床上使用便器（一）工作目标。对卧床
16、的患者提供便器，满足其基本需求。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。十二、留置尿管的护理十二、留置尿管的护理（一）工作目标。对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增
17、进患者舒适，促进功能锻炼。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。5.留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。n6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。n7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水
18、，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。n（三）结果标准。n1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。n2.患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。n3.患者出现异常情况时，护士处理及时。十三、温水擦浴十三、温水擦浴（一）工作目标。帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。n5.护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出
19、现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。n6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。n7.保持床单位的清洁、干燥。n（三）结果标准。n1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。n2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。十四、协助更衣十四、协助更衣（一）工作目标。协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防，安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。3.根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。4.根据患者病情采取不同的更衣方法，
20、病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。n5.更衣原则是：(1)脱衣方法：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；(2)穿衣方法：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；6.更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。十五、床上洗头十五、床上洗头（一）工作目标。保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
21、2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。3.准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。4.操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求。5.注意保护伤口和各种管路。6.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。7.保持床单位清洁干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。十六、指十六、指/趾甲护理趾甲护理（一）工作目标。保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、
22、节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。3.选择合适的指甲刀。4.指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲。5.修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡1015分钟，软化后再进行修剪。6.操作后保持床单位整洁。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。十七、安全管理十七、安全管理（一）工作目标。评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、安全的原则。2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。4.提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。你我的努力必会有灿烂的明天！