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1、急诊危重病情评价与预后预测急诊危重病情评价与预后预测 评分系统在急诊病情评估中的应用病情评分的概念和意义常用评分的分类急诊危重症识别急诊常用危重症评分介绍急诊危重症评分的选择摘要危重症评分的概念 危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价危重症评分的临床意义1.评价患者病情严重程度和预测患者预后2.评价治疗效果，调整治疗方案和策略3.指导临床治疗方案和治疗时机的选择4.预测患者住院时间和医疗费用5.合理配置医疗资源危重症评分的临床效能敏感性特异性准确性预测阳性率预测阴性率危重症评分的分类1以生理状况异常为指标的评
2、分系统 倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子；大多无法体现损伤部 位致残性的重要性危重症评分的分类2以解剖部位为标准的评分系统 通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽 略了器官系统的功能障碍危重症评分的分类3组合式评分系统 试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷，所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人危重症评分的分类4以症状/综合征/疾病为标准的评分系统 适用范围局限v濒死患者v危重患者 有生命危险 暂无生命危险v急症患者v非急症患者 病情分类v急诊最危重患者 特征：血压测不出或降低 脉搏消失或微弱 呼吸慢且不规则 瞳孔散大，对光反射消失v
3、心脏骤停、各种疾病晚期等 濒死患者v生命体征不平稳，非濒临死亡v严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等v需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化危重患者v急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险vACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等v具有潜在生命危险，不可掉以轻心急症患者v生命体征平稳，一般情况好v上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等v先诊断后治疗，可稍缓处理非急症患者v疾病的严重程度与预后关系密切v客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治疗进行评
4、判v对可预防性死亡的救治十分重要v合理发挥抢救室的抢救功能v全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷病情评估的意义 急诊特点与评分指标要求急诊的特点v接诊时间短v检查项目少v病因诊断不一定明确v病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克评分指标的要求v数据相对容易获得v评价客观v适用面广v方便记忆v方便计算为什么要在急诊应用危重病评分v统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施，急诊规范化建设v及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，提高急救水平和效率v急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治
5、，有利于医患和谐 急诊危重症评分要求高敏感度、高特异性理想？有没有？高敏感度、低特异性轻症重判低敏感度、高特异性重症轻判低敏感度、低特异性舍弃！19早期预警评分和改良早期预警评分 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点 9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗v男性，60岁，胸痛来诊v既往高血压史。v来诊呼吸30次/分，心率128次/分v血压200/110mmHg,体温38.5v评估：呼吸-2分，心率-2分，血压-2分，体温-1 分，总分7分v去向：ICU，确诊为主动脉夹层MEWS case21p 快速急性生理评分-RA
6、PSp 快速急诊内科评分-REMS p 适用范围：16岁以上成人p 临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价p RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS 4个参数 每个参数赋值0-4分，总分0-16分 p REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度 6个参数 每参数赋值0-6分，总分0-26分PAPS与REMS22急诊潜在危重病评分系统急诊潜在危重病评分系统PAPS与REMS23PAPS与REMS24p APACHE评分系统经历了 4个发展阶段 即APACHE I-IVp APACHE最为常用 由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状 况3个部分组成，总分值为 0-71
7、 分p 临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊APACHE评分APACHE急性生理学评分标准（1）注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录（A）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。APACHE急性生理学评分标准（2）27格拉斯哥昏迷量表计计 分分 项项 目目反反 应应计计 分分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2不睁眼不睁眼1语言反应语言反应言语正常言语正常5言语不当言语不当4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不能言语不能言语1运动反应运动反
8、应能按吩咐动作能按吩咐动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动不能运动128GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表深昏迷：深昏迷：8分分中度昏迷：中度昏迷：11-9分分浅昏迷：浅昏迷：14-12分分正常：正常：15分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见qB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分v以上A、B、C三项之和即为APACHE评分qC项：即慢性健康评分31
9、APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡危险性越大 -10分，院内死亡的可能性小 -10-20分，病死率约 50%-20分，病死率约 80-100%APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高综合性的评分系统32 APACHE评分对某一特定病种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 APACHE参数常取24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 -因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但
10、急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长综合性的评分系统q可对个体（individual）和群体（group）死亡风 险（R）进行预测Ln(1/RR)=3.517+(APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）其中Ln表示自然对数，病种风险系数APACHE的病死危险度计算病例q1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。q代入公式得：Ln(1/RR)=3.517+(170.146)1.684+0.603=2.1161/RR=0.1205R=0.108，即该病人的死亡风险率
11、为10.8%q如将个体死亡风险率相加(R)，再除以病人数(N)即可获得群体死亡风险率。35p 与ICU病人的病死率有显著正相关关系 -20分，死亡率100%p 与存活患者住ICU时间呈正相关关系p 各个变量对预后的预测价值 GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义p 不足 -缺乏对胃肠功能的评价 -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制MODS评分36MODS评分37p 适用于急诊非手术感染患者p 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便p MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并
12、且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率MEDS评分38MEDS评分39 评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主 观因素影响 评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比 例与我国国情不符 人群不同，也影响评分的总体结果针对性的评分系统MEDS评分SOFA评分41v器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个v每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差)v每天记录一次最差值SOFA评分42PSI分级 I 和II级 门诊治疗 III级 入住观察病房或短期住院治疗 IV 和 V 必
13、须住院治疗 CAP常用评分患者评分患者评分0-10-1分，死亡率分，死亡率2%19%)(19%)作为重症作为重症CAPCAP患者接受入院患者接受入院治疗或治疗或ICUICU治疗治疗0 0 或或 1 12 23+3+符合以下任一因素符合以下任一因素:C-C-意识障碍意识障碍*U-U-尿素氮尿素氮 7 mmol/l 7 mmol/lR-R-呼吸频率呼吸频率30/min30/minB-B-血压血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄年龄 65 65 岁岁组组 1 1死亡率低死亡率低 (1.5%)(1.5%)组组2 2
14、死亡率居中死亡率居中(9.2%)(9.2%)组组 3 3死亡率高死亡率高 (22%)(22%)*对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍CURB-65评分44GRACE评分45v适用于18岁以上、所有ACS患者v适用于急诊、ICU等v对急性胸痛病人进行危险分层v指导制定住院期间治疗策略 -133分，从血运重建中获益v预测院内及远期病死率GRACE评分46针对性的评分系统GRACE评分47GRACE评分48TIMI危险积分49Rockall评分50v0-3分 死亡危险很低v4-5分 死亡危险可达30%v5分以上 死亡危险可达50以上v对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测R
15、ockall评分51Baltchford评分52Blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于Rockall积分为0可不行内镜治疗 敏感性100%特异性6.3%阴性预测值100%阳性预测值8.6%0分 低危 1分 高危Baltchford评分53Rason评分54 0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77%病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h 内预测病情严重程度不佳的原
16、因之一 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估Rason评分v在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效评估和科学研究具有重要作用v创伤指数（trauma index，TI）v创伤评分（trauma score，TS）v修正创伤评分法（revised trauma score，RTS）CRAMS记分法（circulation,respiration,abdomen,motor and speech scale）院前创伤评分 分 值 1 3 5 6受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝
17、器伤、子弹伤循环状态 a.外出血 有 b.血压(mmHg)6097 60 测不到 c.脉搏(次/分)100140 140 50呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸意识状态 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷 创伤指数(TI)vTI总分越高，伤情越重 总分9 轻损伤，可门诊治疗 总分1016 中度伤 总分17分 重度伤，应住院治疗 总分21分死亡率剧增 总分29分80一周内死亡院前创伤评分vGormican SP于1980年提出vClemmer TP于1985年对其进行修正vCcirculationvRrespirationvAabdomenvMmotorvSspeechv目前国内院前创伤评分系统中应
18、用最多CRAMS评分p 潜在危重潜在危重性性评评分系分系统统 -诊断不明确，RAPS;REMS；MEWS评分等 p 综综合性的合性的评评分系分系统统 -病情复杂，多系统受累，APACHE评分，MODS评分 SOFA评分、SAPS等p 针对针对性的性的评评分系分系统统 -诊断明确，PSI评分，CURB-65评分，GRACE危险评分 ROCKALL评分，Blatchford评分，RANSON评分，创伤 评分系统等急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上根据诊断根据诊断急诊流观、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统 急诊病房 -针对性的评分系统 EICU -综合的评分系统 急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上根据场所根据场所总 结v明确应用领域，根据自身情况选择适合的评分系统v危重病评分系统不能完全代替主观评判v机体生理状态动态变化，不应静止孤立对待评分v危重病评分系统的应用、推广是衡量在急诊诊疗规范化管理的标志，是急诊科建设中不可缺少的环节v评分系统处于不断完善和过程中，大数据使评分系统更有效2022/12/17 聆听！聆听！