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1、附录2学校基本情况表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表（表2）为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。 湖南 省（区）桑植 县 学校 沙塔坪乡中心小学 (单位盖章) 填表人胡绵开（签字）学校编号_ 填表日期2014 年11月5日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、基本信息1学校性质： 1教学点 2中心小学 3普通初中 4九年一贯制学校 5完全中学 6其他，请说明_中心小学_2.学校所在地： 2乡镇所在地 3.学生总数 912 人，共有 6 个年级，共17 个班级，
2、从一 年级到 六_年级。4学校寄宿生 574 人，其中享受国家“一补”的学生人数 258 人；小学生补助标准 1000 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年；享受地方补助经费的学生 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年。 二、学生就餐情况 1参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为_3_元/人/天，每学年以_220_天计算。2国家3元钱补助采用的供餐方式：（没有此项供餐方式时填“0”人）食堂供餐 912 人；企业（单位）供餐 912 人；家庭（个人）供餐 人。3对于“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）1为学生提供免
3、费的一顿饭 1)有 2)无2在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜 1)有 2)无3为学生提供免费的副食、学生自己承担主食 1)有 2)无4融入学校日常伙食中 1)有 2)无5其他方式 1)有 2)无 如有，请说明_4对于企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）1包含饭菜的学生餐 1)有 2)无2学校供餐的基础上提供食物加餐 1)有 2)无3固定的食物作为独立的早餐、午餐或晚餐 1)有 2)无4课间加餐 1)有 2)无5对于企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是：（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）1牛奶 1)有 2)
4、无如果有，牛奶的品种是： 1)普通鲜奶 2)学生奶 3)酸奶 4)其他奶制品，是_学生奶_；如果有，供应频率约为_5_次/周；2蛋类 1)有 2)无 如果有，蛋类的品种是：1)煮鸡/鸭蛋 2)卤蛋 3)咸鸡/鸭蛋 4)其他蛋类制品，是_； 如果有，供应频率约为_次/周；3豆类 1)有 2)无如果有，豆类的品种是：1)豆腐干 2)豆浆 3)其他豆制品，是_； 如果有，供应频率约为_次/周；4肉类 1)有 2)无如果有，肉类的品种是：1)火腿肠 2)熟肉制品 3)其他肉类制品，是_；如果有，供应频率约为_次/周；5主食 1)有 2)无如果有，主食的品种是：1)面包 2)饼干 3)馒头/烧饼 4)其
5、他米面制品，是_； 如果有，供应频率约为_次/周；6蔬菜 1)有 2)无如果有，蔬菜的种类是_ ； 如果有，供应频率约为_次/周；7水果 1)有 2)无如果有，水果的品种是：1)新鲜水果 2)果汁 3)果脯/果干 4)其他水果制品，是_； 如果有，供应频率约为_次/周；8其他食物1)有 2)无如果有其他食物，请说明_。（限10字） 如果有其他食物，供应频率约为_次/周如提供食物加餐或课间加餐，每周提供食物的种类及口味：1每天都一样2每天口味不同，而食物种类相同 3每天口味不同，有一些食物的种类不同4每天的食物种类和口味都不同三、学校是否有食堂？ 1有 2无 (如果选2，请跳到第四部分）1学校食
6、堂经营方式：1学校自己管理 2个人承包 3公司承包 4其他（请说明）_2. 工作人员有_7_人。3. 学校食堂操作间（厨房）的面积：_50_平方米。4是否有餐厅：1有 2无 如有餐厅，面积为_500_平方米。如有餐厅，是否有桌椅：1有 2无5. 厨房地面：1水泥 2瓷砖 3砖 4土 5其他，是_6. 厨房墙壁：1水泥 2瓷砖 3涂料 4砖 5其他，是_7. 学校食堂一天提供几顿饭？ 3 （顿）7.1 食堂是否提供早餐？ 1是 2否 几点供应早餐： 8点 （按24小时填写，如早上7点，应填写7点）；早晨提供下面哪些食物（多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果7.2
7、食堂是否提供午餐？ 1是 2否 几点供应午餐（按24小时填写，如早上11点，应填写11点）： 12点 午餐提供下面哪些食物（多选）1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果7.3食堂是否提供晚餐？ 1是 2否 几点供应晚餐（按24小时填写，如下午5点，应填写17点）： 晚餐提供下面哪些食物（多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果8. 学生在校饮水情况（可多选）： 1学校提供开水 2学校提供桶装水 3学生直接饮用自来水 4直接饮用井水/河水 5不供应饮用水 6其他（请注明） 9. 食堂是否为教师供餐？ 1是 2否 供餐教师数：早餐为_42人，午餐为
8、42_人，晚餐为42人。四、健康教育课情况1学校开设健康教育课了吗？1没开设 2开设了，但没有上过 3开设了，但不是定期上课 4开设了，并且定期上课 （如果选1或2，请跳到第五部分）2学校多长时间上一次健康教育课？1基本不上 2小于1次/月 31次/月 41次/2周 51次/周3谁讲授健康教育课？1专职卫生老师或健康教育老师 2体育课老师 3其他任课老师五、其他信息1学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食1是 2否 （若选择“否”则跳到第2题）如果是，学校种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等的情况（可多选）：1种蔬菜/水果 2养殖畜/禽 3其他（请注明） 2学校是否收取学生伙食（管理）
9、费（单选）：1不收取 2收取，收费标准是1716元/人/年3. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作？1是 2否 （跳至问题4） 其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）？1提供食物 1)有 2)无如果提供，请说明食物类型(可多选) 1)牛奶 2)鸡蛋 3)豆类 4)肉类 5)主食 6)蔬菜 7)水果 8)其他 2营养知识的宣传教育1)有 2)无3改善学校食堂设施 1)有 2)无4食物强化 1)有 2)无5资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜 1)有 2)无6其他营养改善措施，1)有 2)无 如有，请说明_（限20字）这
10、些学生营养改善工作的经费来源是： （可多选） 1省/市/县财政 2非政府组织（如扶贫基金会等） 3企业/公司 4个人 4过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？1是 2否 如果已统一服药，服药日期为 _年_月 5. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？ （限40字）附录3 供餐单位供餐表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表（表3）为了解 “农村义务教育学生营养改善计划”供餐单位的供应情况，所有参加监测的学校及其供餐单位管理员每两月如实填写并提交下表。 湖南 省（区）桑植县 单位 沙塔坪乡小学 (单位盖章) 填表人（签字） 胡绵开 单位编号_
11、填表日期 2014年11月5日（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）请在下表填写两个月内（从_2014_年_9_月到2014_年10月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级524112441二年级33419241三年级9941127418241四年级10341126417541五年级141411614111741六年级118411444111241初中一年级初中二年级初中三年级注：逢单月的上旬提交一份纸质的（加盖单位盖章）报疾控中心学校卫生科 同时上传一份电子版的联系人：县疾控中心张登斌 办公室0744-食物购买记录表食
12、物名称1两月前结存量（斤）2入库量（斤）3本月底剩余量（斤）4废弃量（斤）用途说明5。大米0140002110米粉028800面粉01200360猪肉068320鸡肉04500蔬菜02486023540580鸡蛋01351305牛奶0149570食油08000食盐400245220请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜、肉蛋奶等副食以及油和盐。不填写酱、醋、或花椒等调料。2上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；3入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。4月底剩余量：到
13、本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。5用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁原因(如食物变质等原因),或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？附录4学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4） 湖南 省（区）桑植县 学校 沙塔坪小学 (单位盖章) 填表人 胡绵开 （签字） 学校编号_ 填表日期2014年11月5日 序号日期应到校学生数实际到校学生数事假学生数病假学生数病假原因及人数说明消化系统疾病学生数呼吸系统疾病学生数其他疾病学生数110.891291200000210.991291020000310.1091291200
14、000410.1191291200000510.1391291200000610.1491291200000710.1591291200000810.1691291200000910.17912912000001010.20912912000001110.21912912000001210.22912912000001310.23912912000001423.24912912000001510.27912912000001610.28912912000001710.29912912000001810.30912912000001910.319129120000020212223说明：监测学校
15、主管校长或卫生老师每天填写一行，每月上旬提交一张，加盖单位公章 报疾控中心学校卫生科 同时上传电子版一份附录5：身高和体重的测量方法 身高和体重测定最好在清晨空腹状态下进行，应提前通知调查对象；早晨起床后排空大小便，不吃早餐不喝水，体检结束后再吃早餐。要求身高测定以厘米为单位，精确到0.1厘米。体重以千克为单位，精确到0.1千克。一、身高1测试器材：机械式身高计,以厘米为单位，精确到0.1厘米。根据使用说明，使用前应校对零点，并用标准钢卷尺校准身高计刻度，1米误差不得大于0.1厘米。检查连接处是否紧密，有无晃动，零件有无松脱等情况并及时加以纠正。使用时保证立柱与踏板垂直，滑测板应与立柱垂直。2
16、测试方法：要求学生脱去鞋、帽，女性解开发辫，背向立柱站立在身高计的底板上，躯干自然挺直，头部正直，两眼平视前方（耳屏上缘与眼眶下缘最低点呈水平位）；两上肢自然下垂，两腿伸直；两足跟并拢，足尖分开约60；足跟、骶骨部及两肩胛间与立柱相接触，成“三点一线”站立姿势。测量人员单手将水平压板沿立柱向下滑动至受检者头顶，并观察学生姿势是否正确；读数时，测量人员双眼与水平压板平面等高。记录以厘米为单位，精确到小数点后1位。3注意事项：（1）身高计应选择平坦地面，靠墙放置。（2）检测人员移动水平压板时，必须手握“手柄”。（3）严格执行“三点靠立柱”、“两点呈水平”的测量要求。（4）水平压板与头部接触时，松紧
17、要适度，头发蓬松者要压实；妨碍测量的发辫、发结要放开，饰物要取下。（5） 读数完毕，立即将水平压板轻轻推向安全高度，以防碰坏。4记录方法：以厘米为单位，将读数（含小数点后1位）填入表格。例如，某女生身高测量结果为99.6厘米，正确的记录应为99.6；二、体重 1测试仪器：电子体重计或杠杆秤，以千克为单位，精确到0.1千克。根据仪器使用说明，使用前检验其工作状态、准确度和灵敏度。准确度的检验以10千克砝码或10公升水为参考物校准体重秤，误差不超过0.01千克。灵敏度的检验方法是放置100克重的砝码，观察刻度是否有变化。2测试方法：测定时要求体重计放在平整的地面上。学生脱去鞋、帽子和外衣，最好是穿短裤、背心，自然站立在体重计量盘中央，保持身体平稳。测量人员放置适当砝码并移动游码至刻度尺平衡，或显示屏上显示的数值稳定后记录数值。记录以千克为单位，精确到小数点后1位。3注意事项：（1）测量时，体重秤应放置在平坦地面上。（2）受检者应尽量减少着装。（3）上、下体重计时，动作要轻缓。（4）测量体重前，应让所有受检者排空大小便。不要大量喝水，也不要进行剧烈的体育活动和体力劳动。（5）每天使用杠杆秤前，均需进行校正。检测人员每次读数前都应校对砝码重量，避免差错。4记录方法：以千克为单位，将读数（含小数点后1位）填入横线上。例如，某学生体重测量结果为25.4千克，正确的记录应为 25.4