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1、关于老年糖尿病综合管理第一页，本课件共有44页老年糖尿病患者的临床特点老年糖尿病患者的临床特点1.几乎都是2型糖尿病，少数属于继发性糖尿病。2.2/3以上老年糖尿病患者无明显糖尿病症状。3.大约40%老年糖尿病患者是因慢性因并发症就诊他科而被发现。4.以餐后高血糖升高为主或单纯餐后高血糖的患者较多。5.非酮症高渗透性昏迷发生率和病死率较高。6.老年患者肝肾功能多较差或容易出现心衰，用药时需特别注意。Ellenburg&Rifkins Diabetes Meelitus.7th edition,689-693.第二页，本课件共有44页老年糖尿病患者的临床特点老年糖尿病患者的临床特点7.老年患者常
2、合并其他多种疾病，需同时服用多种药物，容易出现药物间的相互作用。8.老年患者易出现低血糖,尤其是无症状低血糖，但一旦发生低血糖后的危害更大。9.老年患者因视力差或记忆力减退,容易用错药物剂量或漏用甚至错用药物。10.老年患者尤其是支持系统差者，及时自我处理突发事件的能力较差，容易延误治疗时机。Ellenburg&Rifkins Diabetes Meelitus.7th edition,689-693.第三页，本课件共有44页目录目录p老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点p老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病
3、的抗血小板治疗第四页，本课件共有44页糖尿病防治的糖尿病防治的ABCDA-Aspirin 阿司匹林 -抗血小板治疗抗血小板治疗B-Blood pressure血压 -控制血压控制血压C-Cholesterol 胆固醇 -控制血脂控制血脂D-Dextrose 葡萄糖 -控制血糖控制血糖www.idf.org 2013第五页，本课件共有44页老年糖尿病防治的注意事项老年糖尿病防治的注意事项制订防治方案前，须了解老年患者的临床特点。防治方案不能只顾血糖，应ABCD全面兼顾。老年患者依从性一般较差，制订防治方案时要注意可行性和不影响患者生活质量。高龄导致的机体自我调节机能差，发生低血糖、低血压等时不易
4、恢复，因此控制目标不宜过高，药物剂量宜偏小。由于预期寿命较短，需特别注意近期危害，无需过度关注远期危害。第六页，本课件共有44页2013年国际糖尿病联盟老年年国际糖尿病联盟老年2型糖尿病全球指南型糖尿病全球指南针对针对70岁以上的患者岁以上的患者第七页，本课件共有44页目录目录p老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点p老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治疗第八页，本课件共有44页ACCORD研究提示老年糖尿病患者强化降糖可能存在危害老年糖尿病患者强化降糖可能存在危害特征ACCOR
5、D研究样本量10251平均年龄62T2DM病程10年CVD病史35%BMI32基线 A1c8.3%A1c达标6.4%vs.7.5%CVD事件风险比0.90(0.78-1.04)死亡风险比1.22(1.01-1.46)N Engl J Med 2008;358:2545-59.第九页，本课件共有44页血糖控制目标：血糖控制目标：One Size for All？Diabetes Care.2011;34 Suppl 2:S191-6.第十页，本课件共有44页2013 美国美国/欧洲糖尿病学会欧洲糖尿病学会ADA/EASD 联合声明联合声明降糖目标降糖目标和降糖方案的制定和降糖方案的制定应该个体化
6、应该个体化Diabetes Care.2013;35(6):1364-79.第十一页，本课件共有44页老年糖尿病患者的抗糖尿病药物老年糖尿病患者的抗糖尿病药物选择注意事项选择注意事项p二甲双胍二甲双胍老年2型糖尿病患者使用二甲双胍是安全的【1,2】。如果没有禁忌症，可作为首选。75岁以上的超高龄者也可以使用，IDF对二甲双胍使用无年龄限制，也有人建议该人群剂量超过1000mg/天。注意老年患者的血清肌酐正常值是100umol/L左右。当超过此范围，不宜使用二甲双胍。有心衰、COPD、低血压、缺氧、肝损害、需注射碘造影剂以及叶酸、VB12缺乏症禁用。1.Am J Health-Syst Ph.2
7、011,68:500 2.中华内科杂志 2008,67(11):565.第十二页，本课件共有44页老年糖尿病患者的抗糖尿病药物老年糖尿病患者的抗糖尿病药物选择注意事项选择注意事项p 磺脲类磺脲类磺脲类药物是否作为老年糖尿病患者的首选有争议。因为其低血糖风险高，且有潜在肝损害可能。如果要使用磺脲类药物，建议选用作用温和的格列喹酮或低血糖风险较低的格列吡嗪控释片或格列齐特缓释片，且以小剂量开始，最大剂量为中剂量。不建议使用优降糖（包括消渴丸）。使用格列美脲时也要注意低血糖。磺脲类用药前必须评估肝功能、肾功能和心功能。Am J Health-Syst Ph.2011,68:500第十三页，本课件共有
8、44页老年糖尿病患者的抗糖尿病药物老年糖尿病患者的抗糖尿病药物选择注意事项选择注意事项p糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂是亚洲老年糖尿病患者的合适选择，低血糖风险很低。特别适合以餐后血糖升高为主的老年患者。常和二甲双胍联合，但合用后胃肠道不良反应发生率增加。注意有活动性胃肠疾病、肝功能损害（转氨酶超过正常3倍）和严重肾功能损害（GFR75岁空 腹 7.2 mmol/L 8.0 mmol/L 9.0 mmol/L 非空腹 10.0 mmol/L 11.0 mmol/L 12.0mmol/L糖化血红蛋白 7.0%7.0%-8.0%8.5%AACE 2013年糖尿病防治指南第二十一页，本课件共有44页IDF
9、2013老年糖尿病防治指南老年糖尿病防治指南血糖管理目标血糖管理目标患者分层患者分层HbA1c目标目标生活自理生活自理7%7.5%不自理不自理7.0%8.0%，必要时可放宽至，必要时可放宽至8.5%临终临终尽量减少症状性高血糖和低血糖尽量减少症状性高血糖和低血糖IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes第二十二页，本课件共有44页老年糖尿病患者的低血糖防治老年糖尿病患者的低血糖防治老年糖尿病患者容易发生低血糖，且因自身血糖调节能力差，容易出现持续和严重的低血糖，且低血糖一旦发生，危害更大，容易诱发中风和
10、心梗。糖尿病患者的低血糖标准是3.9 mmol/L，低于4.4mmol/l就应预防低血糖，老年患者则血糖低于5.0 mmol/L就应警惕，应及时减少药物剂量、减少运动强度、增加进食和增加监测次数，并详细告知低血糖处理方式。反复发生低血糖者不宜使用胰岛素和磺脲类药物，应换用而家双胍、DPP-IV抑制剂、糖苷酶抑制剂或TZD等药物。第二十三页，本课件共有44页目录目录p老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点p老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治疗第二十四页，本课件共有44页老年糖尿病
11、患者的血压控制目标老年糖尿病患者的血压控制目标虽然各大临床指南对糖尿病患者的血压控制目标有所不同，但都建议老年患者的血压控制目标应放宽。中华糖尿病学会(CDS)指南与美国糖尿病学会（ADA）指南基本相同），因后者专为全科医生制定操作性较强，但CDS又根据中国患者的临床特点和国情做了调整，因此对全科医生非常合适。在以患者为中心的个体化治疗时，老年患者的血压控制目标应充分考虑有效性、安全性、依从性、药物相互作用和经济花费等多方面后进行制定。第二十五页，本课件共有44页CDS的老年糖尿病血压控制目标的老年糖尿病血压控制目标老年患者的血压控制在老年患者的血压控制在150/90mmHg为宜为宜中华医学会
12、糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013版第二十六页，本课件共有44页ADA的老年糖尿病血压控制目标的老年糖尿病血压控制目标糖尿病的患者收缩压控制目标应该140mmHg糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg较低的收缩压目标，如130mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者ADA对老年患者的血压标准并未特别指明。但AHA的指南建议老年糖尿病患者血压控制在150/90 mmHg 即可。Diabetes Care Volume 37,Supplement 1,January 2014第二十七页，本课件共有44页生活能自理的老年糖尿病患者血压控制目标生活能自理的老年糖尿病患者血
13、压控制目标 为为140/90 mmHg生活不能自理的衰弱患者血压控制目标则放宽至生活不能自理的衰弱患者血压控制目标则放宽至150/90 mmHg生活临终患者，只要不是立即威胁生命的血压都是生活临终患者，只要不是立即威胁生命的血压都是可以接受的。可以接受的。IDF的老年糖尿病血压控制目标的老年糖尿病血压控制目标IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes第二十八页，本课件共有44页老年糖尿病的抗高血压药物选择老年糖尿病的抗高血压药物选择老年糖尿病患者降压首选ACEI或ARB。除非有严重肾功能不全或高血钾，否
14、则降压方案中应包括ACEI或ARB的一种，但不建议两种同时使用。尚无白蛋白尿的老年患者（无糖尿病肾病者），除受体阻滞剂外的其他各类降压药原则上均可使用。需要联合用药者，最推荐联合方案是：ACEI+钙离子拮抗剂（CCB)或ACEI+小剂量的噻嗪类利尿剂已经应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测eGFR和血钾。IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes第二十九页，本课件共有44页老年糖尿病的抗高血压药物选择老年糖尿病的抗高血压药物选择充血性心力衰竭的患者中需避免使用CCB。推荐在心绞痛的患者中使用-受体阻滞
15、剂。-受体阻滞剂可掩盖低血糖症状，有反复低血糖发作或胰岛素剂量较大者应尽量避免使用。老年患者多有高尿酸血症，使用利尿剂和-受体阻滞剂时应注意监测血尿酸。短效类CCB可能使血压剧烈波动和加重胰岛素抵抗，不建议常规用于老年患者。IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes第三十页，本课件共有44页老年患者降压药物使用的注意事项老年患者降压药物使用的注意事项老年患者的血压不宜过低，最好不低于120/75mmHg，否则容易诱发缺血性中风并提高死亡风险。老年患者认知力常减退，医生应详细告知患者服药时间、频率和方法。
16、抗高血压药物起效需要一定时间，不宜过快调整药物方案或剂量。某些CCB（地尔硫卓、氨氯地平）与辛伐他汀合用时，横纹肌溶解等严重不良反应机会增大，应尽量避免使用。如果一定要用，需告知患者注意相关征象。第三十一页，本课件共有44页老年糖尿病患者的血压监测老年糖尿病患者的血压监测至少每年定期测一次血压至少每年定期测一次血压如下患者每次门诊就诊时都应测量血压如下患者每次门诊就诊时都应测量血压 明确已知冠心病的患者明确已知冠心病的患者 既往超过目标血压的患者既往超过目标血压的患者 正在服用降压药的患者正在服用降压药的患者 IDF Global Guideline for Managing Older Pe
17、ople with Type 2 Diabetes第三十二页，本课件共有44页目录目录p老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点p老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治疗第三十三页，本课件共有44页CDS的老年糖尿病血脂压控制目标的老年糖尿病血脂压控制目标老年患者的血脂控制目标无特别指出。老年患者的血脂控制目标无特别指出。中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013版第三十四页，本课件共有44页l无明显CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值是2.6 mmol/Ll有明显CV
18、D的糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C1.8 mmol/Ll如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标，LDL-C比基线降低约3040%是一个替代目标lTG 1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L是理想的.ADA血脂异常控制目标血脂异常控制目标Diabetes Care Volume 37,Supplement 1,January 2014老年患者的血脂控制目标无特别指出。老年患者的血脂控制目标无特别指出。第三十五页，本课件共有44页IDF老年糖尿病患者的血脂控制目标老年糖尿病患者的血脂控制目标p血脂控制目标：血脂控制目标：LDL-C2.0 mmol/L TG2.3 mm
19、ol/LHDL-C1.0 mmol/Lp对于已有心血管疾病的患者对于已有心血管疾病的患者LDL-C1.8 mmol/LIDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes第三十六页，本课件共有44页老年糖尿病的调脂药物选择老年糖尿病的调脂药物选择由于几乎所有老年糖尿病患者都属于心血管并发症高危人群，因此除非禁忌或临床不宜使用，他汀类药物的他汀类药物的使用都是必要的。使用都是必要的。与年轻患者相比，考虑到他汀类药物的潜在不良反应，老年患者更适合使用较小剂量，一般每天半片或一片，不建议超过2片/天。第三十七页，本课件
20、共有44页老年糖尿病的调脂药物选择老年糖尿病的调脂药物选择老年患者使用他汀类药物最好选择水溶性或作用温和的种类。如瑞舒伐法他汀、氟伐他汀瑞舒伐法他汀、氟伐他汀等。使用前必须查肝功和心肌酶谱，并进行定期监测，如果出现肌痛、严重乏力、尿色加深、腰痛等表现立即停药并就诊。老年患者甲状腺机能减退症发生率高。甲减患者使用他汀类药物后容易出现物蓄积，因此应对血脂紊乱者常规查甲功并积极控制甲减。第三十八页，本课件共有44页注意他汀类药物与某些常用药物（抗真菌药物、大环内酯类抗生素、地尔硫卓、磺脲类等）的相互作用。在单用他汀类药物不达标或不耐受时，可考虑其他调脂药（如非诺贝特、胆酸结合剂、依折麦布等），但在老
21、年人中应避免他汀类与贝特类合用，也不推荐使用烟酸。除非TG4.5mmol/l或有胰腺炎病史且TG2.3mmol/l，老年患者不首先启动贝特类药物。调脂治疗过程中，建议至少每3个月复查一次血脂谱。有条件者还可检测载脂蛋白水平。老年糖尿病的调脂药物选择老年糖尿病的调脂药物选择第三十九页，本课件共有44页目录目录p老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点p老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治疗老年糖尿病的抗血小板治疗第四十页，本课件共有44页糖尿病患者的抗血小板治疗的适应症糖尿病患者的抗血小板治疗的适应症心
22、血管风险增加的糖尿病患者，即50岁男性或岁男性或60岁女性岁女性，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）者，都应考虑阿司匹林一级预防治疗。有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林作为2级预防治疗。有CVD病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷。发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗1年是合理。的第四十一页，本课件共有44页抗血小板药物的选择抗血小板药物的选择抗血小板药物首选阿司匹林。每天剂量75150mg。但75岁以上者不建议超过100mg/d。对阿司匹林不耐受或有经济条件者，可首选氯吡格雷，剂量为75 mg/d。西洛他宗、贝前列腺素钠、己酮可可碱、
23、激肽释放酶、丹参制剂等也有类似作用。虽然缺乏大型临床实验的证据，但对于常规药物不能耐受者，可以在医生指导下使用。接受抗血小板治疗患者建议定期检查凝血相和血常规。第四十二页，本课件共有44页抗血小板药物的不良反应和注意事项抗血小板药物的不良反应和注意事项除非发生急性冠脉综合征，不建议老年糖尿病患者联合使用多种抗血小板药物。老年糖尿病患者出现活动性出血，包括增值性糖尿病视网膜病变新生血管出血，或需要手术治疗（包括拔牙）等时，应暂停抗血小板治疗。有些抗血小板药物与糖尿病常用的其他药物有相互影响。比如阿托伐他汀可减弱氯吡格雷的作用，值得注意。使用阿司匹林时要详细告知患者注意有无胃痛、便血等出血症状。一旦发生，立即停药并及时就诊。第四十三页，本课件共有44页感感谢谢大大家家观观看看第四十四页，本课件共有44页