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1、PBL教学查房主动脉夹层 2016.42016.4内容简单介绍PBL查房法主动脉夹层PBL查房分享此次查房所做的准备和体会以问题为导向的教学查房方法（problem-based learning，PBL）基于实际的、以学员为中心的教学方法什么是PBL查房法教材及各种参考书图书馆医院校园网教师同学之间的讨论教学查房的场所与形式解决问题不是目的，只是一个载体，学生在解决问题的过程中：u1、学习必要的知识，u2、学会正确的临床思维和推理方法，u3、培养解决问题的能力，u4、培养自学能力。PBL教学查房的目标以学员的主动学习为主，而不是以教师的讲授为主；将学习与问题挂钩，使学员投入于问题；通过学员自主
2、探究和合作来解决问题，从而学习和巩固问题背后的理论知识，提升发现问题、解决问题的能力和自主学习的能力。PBL教学查房的特点取消常规讲课；以病例或问题为基础定向学习；全面采取综合性课程；保证学生个人有选择课程的自由；实施小组学习，一般为6-8人小组讨论；指导老师可以不是专业性很强的人；而是“指导者”；不进行系统讲授，而是个别指导。PBL的典型特点组织小组开始一个新问题后续行动活动汇报反思查房实施过程1、什么是？2、是不是？3、是什么原因导致的？4、是什么性质类型的？5、如何治疗和护理？6、预后怎么样？PBL教学模式-六步法实例演示实例演示 姓名：梁XX,性别：女性 年龄：59岁“因无明显诱因下出
3、现腰背部疼痛，疼痛剧烈约17个小时”于2016年2月17日19：08以平车入院主诉病例介绍患者17个小时前无明显诱因下出现腰背部疼痛，疼痛剧烈。恶心、无呕吐，伴发热，无肛门停止排气。现病史高血压病史10余年，不规则服用依替米星，未规律监测血压。既往史T：39.3 BP：182/78mmHg P：86次/分 R：20次/分 神志清，精神软，急性痛苦貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，两侧腰背部压痛，肠鸣音减弱。查体血常规：WBC 13.5*109/L；Hb 132g/L心肌标记物：CK-MB 19U/L；肌钙蛋白 阴性凝血功能：D-二聚体 13.46ug/L电解质
4、：K 3.43mmol/L;Ca 2.08mmol/L腹主动脉CTA：主动脉夹层辅助检查主动脉夹层主动脉夹层拟诊断1、什么是主动脉夹层？2、是不是主动脉夹层？3、是什么原因导致的？4、是什么性质、类型？5、如何治疗和护理？6、预后怎么样？PBL简单模式六步问答法 系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。第一步 什么是（定义）？上腹部轻压痛上腹部轻压痛腰背部剧烈疼痛腰背部剧烈疼痛体温升高体温升高肠鸣音减弱肠鸣音减弱恶心恶心本病例临床表现肠系膜动脉栓塞第二步 是不是？肠系膜动脉栓塞大小肠轻度或中度胀气，70%的病例能发现栓塞部位
5、白细胞计数明显增高，血液浓缩。腹部绞痛频繁呕吐腹软、压痛不明显、肠鸣音存在腹部轻压痛，无呕吐，肠鸣音减弱。降主动脉夹层白细胞计数略高临床表现实验室检查CTA检查是不是？肺栓塞是不是？肺栓塞心电图：V1V2导联的T波倒置和ST段压低D-二聚体：500ug/L临床表现呼吸困难胸痛肺部湿啰音、哮鸣音实验室检查心电图检查 无呼吸困难，双肺呼吸音清、无明显干湿啰音D-二聚体13.46ug/L无特异性改变是不是？急性心肌梗塞是不是？急性心肌梗塞临床表现新出现的Q波及ST端抬高和ST-T动态演变CK-MB及肌钙蛋白白细胞、中性粒细胞血沉加快胸骨后疼痛心律失常恶心、呕吐休克有疼痛、恶心，但无心率失常和吐呕。无
6、特异性改变白细胞增多，但CK-MB与肌钙蛋白值正常是不是？实验室检查心电图检查临床表现临床表现胸腹主动脉胸腹主动脉CTA诊断高血压、囊性中层坏死遗传妊娠外伤动脉壁缺陷年长：中层肌肉退化年轻：弹性纤维缺少第三步 是什么原因？De Bakey I型型：内膜破口位于升主动脉，范围累及胸主动：内膜破口位于升主动脉，范围累及胸主动脉各部甚至腹主动脉，此型最常见。脉各部甚至腹主动脉，此型最常见。De Bakey II型型：内膜破口位于升主动脉，扩展扩展范围局：内膜破口位于升主动脉，扩展扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。限于升主动脉或主动脉弓。De Bakey III型型：内膜破口位于降主动脉，扩展范围累及
7、降内膜破口位于降主动脉，扩展范围累及降主动脉或主动脉或/和腹主动脉，可分为局限性和广泛性两个亚型。和腹主动脉，可分为局限性和广泛性两个亚型。第四步 性质和类型Stanford和型型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，约占2/3。型 未累及升主动脉的夹层为型，约占1/3。第四步 性质和类型第四步第四步 性质和类型性质和类型Stanford AStanford AStanford BStanford B 监护吸氧休息一般治疗对症治疗止痛降压补充血容量人工血管置换术腔内隔绝手术手术治疗第五步 如何治疗指征：近端夹层分离、远端夹层分离伴：重要器官损害、局部压迫、直径5cm、动脉破裂、主动脉瓣反流一
8、般护理卧床休息、给氧、饮食、保持大便通畅病情观察术后并发症观察升主动脉夹层，支架内漏，脑出血，外周血管损伤用药后观察遵医嘱用药，密切观察药物疗效及不良反应心理护理加强沟通，安慰、鼓励病人，增加安全感，减少恐惧如何护理？监测生命体征，观察疼痛部位、性质、程度，观察有无压迫症状流行病学研究显示：流行病学研究显示：AD发病率为每年3/10万4/10万，其猝死率达20%住院期间死亡率达30%。长期随访，5年死亡率为50%10年死亡率为70%。半数死于有关心血管病，1/3死于动脉瘤破裂。AD的类型病变性质及累及广度并发症情况高龄相关因素第六步 预后转归2016年3月4日做了腔内隔绝手术，11日顺利出院我们做的准备和体会查找相关资料辅助检查资料：如，实验室检查单、CTA检 查影像等。参考资料：实用外科学、多媒体网络、数 据库文献等。体会以临床病例为索引，将相关理论知识与实践很好的结合。完成对疾病举一反三的过程，达到对疾病的了解、熟悉、真正掌握。参与查房人员指导老师：实习护生：THANK YOU