2型糖尿病的胰岛素强化治疗.ppt

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1、2型糖尿病的胰岛素强化治型糖尿病的胰岛素强化治 疗疗汝汝 州州 市市 济济 仁仁 糖糖 尿尿 病病 医医 院院 副主任医师副主任医师 刘海立刘海立问问 题题胰岛素强化治疗的概念胰岛素强化治疗的概念胰岛素的生理2型糖尿病的发病机理2型糖尿病的治疗2型糖尿病强化治疗的方法2型糖尿病强化治疗的型糖尿病强化治疗的意义意义问问 题题胰岛素强化治疗的概念胰岛素强化治疗的概念胰岛素的生理胰岛素的生理2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2型糖尿病强化治疗的方法型糖尿病强化治疗的方法2型糖尿病强化治疗的型糖尿病强化治疗的意义意义一、糖尿病强化治疗的概念一、糖尿病强化治疗的概念糖尿

2、病强化治疗强化治疗是指胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗，是近年提出的一种胰岛素的使用方法。经常监测血糖并且每天注射每天注射3-4次胰岛素次胰岛素或使用胰岛素泵胰岛素泵24小时连续输注治疗，更容易把空腹血糖空腹血糖及三餐后的血糖三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常水平，并可延迟延迟或防止糖尿病患者心、脑、肾、防止糖尿病患者心、脑、肾、视网膜及神经等各系统并发症的发生视网膜及神经等各系统并发症的发生，使糖尿病患者的死亡率明显下降，健康水平有很大的提高，生活质量也将有明显提高和改善的治疗手段。糖尿病强化治疗的优点糖尿病强化治疗的优点 （1）强化血糖控制强化血糖控制，能够防止或延缓糖尿病能够防止或延缓糖尿

3、病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变（慢性并视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变（慢性并发症三联征）的发生和发展。发症三联征）的发生和发展。（2）在血糖良好控制的基础上，强化治疗可以）在血糖良好控制的基础上，强化治疗可以产生较为积极的影响，产生较为积极的影响，可以使与糖尿病相关并可以使与糖尿病相关并发症的危险性明显降低。发症的危险性明显降低。（3）由于促进高血糖症状的缓解，改善血脂水平，强化治疗可以减少葡萄糖和血脂的毒性作减少葡萄糖和血脂的毒性作用用和改善胰岛素抵抗作用改善胰岛素抵抗作用。（4）可使一些糖尿病患者受损的胰岛受损的胰岛B细胞功细胞功能得到不同程度改善和恢复不同程度改善和恢复。问题问题胰

4、岛素强化治疗的概念胰岛素强化治疗的概念胰岛素的生理胰岛素的生理2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2型糖尿病强化治疗的方法型糖尿病强化治疗的方法2型糖尿病强化治疗的型糖尿病强化治疗的意义意义胰岛素生理胰岛素生理胰腺约含胰腺约含2550万个胰岛，总重量约万个胰岛，总重量约1克；克；每个胰岛直径约每个胰岛直径约40400um，包含四种细胞：，包含四种细胞：A细胞，占胰岛细胞细胞，占胰岛细胞25%胰升血糖素胰升血糖素 B细胞，占胰岛细胞细胞，占胰岛细胞60%胰岛素胰岛素 生长抑素生长抑素（）细胞）细胞生长抑素生长抑素（抑制上述两种（抑制上述两种激素分泌）激素分泌）胰多

5、肽（胰多肽（PP）细胞）细胞胰多肽胰多肽（抑制胰酶分泌）。（抑制胰酶分泌）。上述四种细胞占胰岛细胞总量的上述四种细胞占胰岛细胞总量的95%98%。另外还有另外还有 D1 VIP样舒血管肠肽样舒血管肠肽 Ec5-羟色胺羟色胺 胎儿胰岛内尚有分泌胃泌素胎儿胰岛内尚有分泌胃泌素G细胞细胞胃泌素胃泌素胰岛内几种细胞之间的相互关系胰岛内几种细胞之间的相互关系 胰岛作为一功能单位岛内几种细胞所分泌的激素相互制约、相胰岛作为一功能单位岛内几种细胞所分泌的激素相互制约、相互影响以调节代谢内环境的恒定，一旦这种调节失灵或紊乱，都互影响以调节代谢内环境的恒定，一旦这种调节失灵或紊乱，都会导致或加重糖尿病的高血糖。

6、会导致或加重糖尿病的高血糖。胰岛素分子结构胰岛素分子结构前胰岛素原前胰岛素原109个氨基酸个氨基酸组成。组成。胰岛素原胰岛素原86个氨基酸个氨基酸组成。组成。胰岛素胰岛素51个氨基酸个氨基酸组成。组成。胰岛素胰岛素 由由51个氨基酸组成，酸性，等电个氨基酸组成，酸性，等电点点5.3；由由A链和链和B链组成，链组成，A链链21个氨个氨基酸、基酸、B链链30个氨基酸个氨基酸组成组成。C肽是由肽是由31个氨基酸组成的连接胰岛素个氨基酸组成的连接胰岛素A链和链和B链的连接肽链的连接肽，与胰岛素等分子分泌。，与胰岛素等分子分泌。健康人全天血糖和胰岛素的变化健康人全天血糖和胰岛素的变化9.05.60789

7、 10 11 12 123456789胰岛素胰岛素血糖血糖上午上午下午下午早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mmol/L)时间时间11.18胰岛素的释放胰岛素的释放每日分泌约每日分泌约2mg(50u)胰岛素，占储存总量胰岛素，占储存总量的约的约1/5。基础胰岛素基础胰岛素1u/小时，共小时，共24u，基础胰岛素呈，基础胰岛素呈脉冲式分泌脉冲式分泌，5秒钟分泌一次秒钟分泌一次。三餐后负荷三餐后负荷量总量约量总量约24u。胰岛素原胰岛素原占占1530%（活性近为（活性近为真胰岛素真胰岛素的的1015%）。空腹胰岛素空腹胰岛素水平水平5

8、20U/ml。口服葡萄糖后浓度可以升高口服葡萄糖后浓度可以升高510倍倍。首经门静脉时，在肝脏大约首经门静脉时，在肝脏大约4050%的胰岛的胰岛素被降解素被降解。胰岛素注射葡萄糖或进餐时分泌时相胰岛素注射葡萄糖或进餐时分泌时相静脉注射静脉注射25克葡萄糖：克葡萄糖：第一时相第一时相 1分钟开始升高分钟开始升高，35分达高峰分达高峰。血糖维持血糖维持5.5mmol/L，出现第二相分泌，出现第二相分泌，第二时相第二时相 3060分钟达高峰分钟达高峰。进餐后进餐后810分开始升高，分开始升高，3045分达高峰，分达高峰，90120恢复到基础值恢复到基础值。胰岛素分泌时相胰岛素分泌时相时间时间(分钟分

9、钟)0 020204040606080801001000 0303060609090第一时相第一时相第二时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌葡萄糖葡萄糖血血浆浆胰胰岛岛素素 U/L胰岛素的代谢与分解胰岛素的代谢与分解l l结合：结合：胰岛素不与血浆蛋白结合，但与胰胰岛素不与血浆蛋白结合，但与胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。用时间延长。l l半衰期：半衰期：4-54-5分钟。分钟。l l清除：清除：主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约40%40%被摄取并被代谢被摄取并

10、被代谢分解分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为除率比约为6:3:26:3:2胰岛素的生物学效应胰岛素的生物学效应l l胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素l l 促进：促进：促进：促进：pp葡萄糖进入细胞进行氧化葡萄糖进入细胞进行氧化葡萄糖进入细胞进行氧化葡萄糖进入细胞进行氧化，降低血糖；，降低血糖；，降低血糖；，降低血糖；pp氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K K K+、MgMgMgMg+进入细胞；进入细胞；进入细胞；进入细

11、胞；pp肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成。肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成。肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成。肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成。l l 抑制：抑制：抑制：抑制：pp糖原分解；糖原分解；糖原分解；糖原分解；pp糖异生；糖异生；糖异生；糖异生；pp脂肪或蛋白质分解；脂肪或蛋白质分解；脂肪或蛋白质分解；脂肪或蛋白质分解；pp酮体产生。酮体产生。酮体产生。酮体产生。问题问题胰岛素强化治疗的概念胰岛素强化治疗的概念胰岛素的生理胰岛素的生理2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2型糖尿病强化治疗的方法型糖尿病强化治疗的方法2型糖尿病强化治疗的型

12、糖尿病强化治疗的意义意义2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理环境因素：环境因素：肥胖、肥胖、吸烟、吸烟、药物药物环境因素：环境因素：妊娠、内分泌疾病、妊娠、内分泌疾病、宫内营养不良、药物宫内营养不良、药物遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IR）（肌肉、肝脏）（肌肉、肝脏）B B细胞分泌缺陷细胞分泌缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性高血糖高血糖糖耐量减低糖耐量减低2 2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的两大发病机制型糖尿病的两大发病机制基因易感性基因易感性 环境环境糖耐量正常糖耐量正常糖耐量减低糖耐量减低糖尿病糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分胰岛素分泌受损泌受损第一时相胰岛素第一时相胰岛素

13、反应缺失反应缺失胰岛素脉冲分泌受损胰岛素脉冲分泌受损细胞细胞衰减期衰减期细胞细胞衰竭期衰竭期2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理2型糖尿病发病机理主要包括胰岛素抵抗胰岛素抵抗和胰岛素分胰岛素分泌缺陷泌缺陷二个方面。胰岛素抵抗从糖尿病超早期就开始糖尿病超早期就开始，并贯穿病程全过贯穿病程全过程程。胰岛素分泌缺陷的表现主要包括：1、胰岛素对葡萄糖刺激的第一相分泌丧失；2、第二相延缓；3、对葡萄糖刺激的感知丧失或反应迟钝；4、胰岛素分泌的脉冲数、频率、振幅变化及其节律紊乱等，以至胰岛素水平与血糖水平不同步，导致糖代谢紊乱。其中糖毒性糖毒性和脂毒性脂毒性在糖尿病发生和发展过程中发挥重要作用。健康者胰岛素

14、分泌特点健康者胰岛素分泌特点 胰岛素分泌为搏动式分泌搏动式分泌。进餐后胰岛素分泌迅速增加,使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内。两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态 餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要。2型糖尿病患者胰岛素分泌特点型糖尿病患者胰岛素分泌特点 1、24小时胰岛素分泌总量与健康者相似小时胰岛素分泌总量与健康者相似；2、胰岛素分泌搏动小而不规则、胰岛素分泌搏动小而不规则；3、缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素、缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答分泌应答；4、餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值、餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间

15、不恢复到基础状态降低，两餐间不恢复到基础状态；5、对其它胰岛素分泌促进剂反应、对其它胰岛素分泌促进剂反应正常正常，葡萄糖增效作用降低或者消失葡萄糖增效作用降低或者消失；6、胰岛素原分泌增加、胰岛素原分泌增加（正常人（正常人2%，T2DM达达5%8%）。）。胰岛素第一时相快速释放的意义胰岛素第一时相快速释放的意义1、抑制肝葡萄糖产生：直接作用于肝脏，抑制肝糖输出；抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏；抑制胰高血糖素分泌。2、减轻餐后血糖上升。3、减轻后期的高胰岛素血症。一相释放消失是一相释放消失是2型糖尿病的早期缺陷，导型糖尿病的早期缺陷，导致致餐后血糖升高餐后血糖升高和和餐后胰岛素继发性升高餐后

16、胰岛素继发性升高。正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人20g 葡萄糖葡萄糖胰岛素正常人IGT/糖尿病时间(分)Adapted from Grodsky GM.Diabetes 1989;38:6736781545751050:00 5胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰岛素分泌速率(pmol/min)健康人健康人T2DM1相分泌抑制肝糖生成2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/l60060120 180240 300糖摄入后时间糖摄入后时间(分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/

17、l012024036060060120 180 240 300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/l60060120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成412早期对葡萄糖刺激敏感性的选择性丧失早期对葡萄糖刺激敏感性的选择性丧失2 2型糖尿病型糖尿病-健康对照健康对照6040200-601005分钟分钟精氨酸精氨酸 2.5g2.5g-601005葡萄糖葡萄糖 20g葡萄糖毒性葡萄糖毒性由于B细胞功能下降等因素导致的高血糖高血糖会反过来作用于B细胞，导致B细胞

18、功能的进一步下降，如此产生恶恶性循环性循环，使患者的血糖持续升高，这就是所谓的葡萄糖葡萄糖毒性毒性。是2型糖尿病患者胰岛B细胞功能障碍的重要原因之一。所以保护2型糖尿病胰岛功能的重要手段是减弱减弱葡萄糖毒性葡萄糖毒性。葡萄糖毒性的发生机理：葡萄糖毒性的发生机理：1、过高的血糖加速了B细胞的凋亡细胞的凋亡。实验表明：培养在葡萄糖浓度为11.1mmol/L的培养基中B细胞的凋亡速度凋亡速度是糖浓度为5.5mmol/L培养基的2.4倍，同时，高糖中B细胞的增殖速度增殖速度下降了42%。2、高血糖引起的胰岛内蛋白质糖基化的淀粉淀粉样物质沉积样物质沉积。糖毒性造成的B细胞功能障碍早期是可逆的细胞功能障碍

19、早期是可逆的，随着时间的延长，随着时间的延长，B细胞的损害即不可恢复细胞的损害即不可恢复。所以，应该在可逆阶段及时降低血糖，尽快解除糖毒性，使B细胞功能尽早恢复细胞功能尽早恢复。高葡萄糖抑制高葡萄糖抑制细胞胰岛素基因表达细胞胰岛素基因表达 0 2 4 6 8 10 12 14 16葡萄糖刺激时间（天）1.00.80.60.4 0.2Ins/beta-actin mRNA2.2mmol/L5.5mmol/L11.1mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L脂毒性脂毒性脂毒性脂毒性即脂肪异常沉积于非脂肪组织内，造成所沉积的组织功能障碍。脂毒性在2型糖尿病发生、发展及并发症的形成中具有重要

20、意义。2001年ADApter大会的Benting奖得主McGarry教授建议将2型糖尿病称谓“糖脂病糖脂病”。脂毒性机理脂毒性机理：异常升高的游离脂肪酸游离脂肪酸（FFA）水平是造成2型糖尿病脂毒性的重要原因，研究表明：FFA短期内对B细胞的作用是刺激其分泌较多的胰岛素，但长期的高浓度FFA刺激会使B细胞分泌胰岛素水平下降，其原因是FFA促进促进B细细胞的凋亡胞的凋亡。脂毒性的干预脂毒性的干预：防治脂毒性应从下方面进行干预：生活方式干预生活方式干预；噻唑烷二酮类药物使用噻唑烷二酮类药物使用；二甲双胍二甲双胍：该药可通过逆转高水平FFA对胰岛B细胞分泌的影响而减低脂毒性，恢复B细胞功能；他汀类

21、和贝特类调脂药物他汀类和贝特类调脂药物：可以通过降低TC、TG水平而降低血脂，改善脂毒性。糖尿病人良好的血脂控制水平是：TC4.5mmol/L,TG1.1mmol/L,LDL2.5mmol/L。2型糖尿病病理生理及临床特点型糖尿病病理生理及临床特点起源于胰岛素抵抗，胰岛起源于胰岛素抵抗，胰岛B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素由代偿性分泌增多由代偿性分泌增多相对不足相对不足显著不足，显著不足，是每个病人必然的病理变化过程。是每个病人必然的病理变化过程。传统的治疗方法传统的治疗方法是：开始可不用口服降糖药是：开始可不用口服降糖药用口服降糖药用口服降糖药最终都要用胰岛素治疗。最终都要用胰岛素治疗。现在提

22、倡现在提倡尽早使用胰岛素治疗尽早使用胰岛素治疗以更好的控制以更好的控制血糖、干预糖尿病病情进展血糖、干预糖尿病病情进展.2 2型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛B B细胞功能渐进性衰退细胞功能渐进性衰退年数年数020406080100B-细胞功能细胞功能 (%)(%)10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 12 34 56B细胞功能衰退细胞功能衰退可作为一种程序可作为一种程序成为成为DM演变过演变过程的一部分，程的一部分，由基因决定。由基因决定。在发病前约在发病前约10年年B细胞功能已经开始下降细胞功能已经开始下降B细胞功能细胞功能50%B细胞功能细胞功能30%每年以4-6%下降2009年ADA会

23、议研究报告Whitehall研究在基线时纳入了6 538个没有糖尿病的个体。入选者71%是男性。基线的年龄范围是3565岁。研究者在糖尿病诊断前平均随访了9.7年，最长随访了13年，测定了空腹和糖负荷后2h血糖、胰岛素敏感性和B细胞功能。在随访中，505个糖尿病病例被诊断，49.1%的诊断基于口服糖耐量试验。除了胰岛素分泌在随访中没有改变外，所有的代谢指标测定都遵循线性趋势。在糖尿病诊断前3年开始FBG以“陡直的二次方的速度增加”。基线FBG平均是5.8mmol/L，增加到7.4mmol/L。负荷后2h血糖同样快速增加，从基线时的7.6mmol/L，3年后增加到11.9mmol/L。胰岛素抵抗

24、在诊断前13年已经明显存在，但在大约4年前增加速度开始加快，在诊断1年有非常快速和非常陡直的增加，胰岛素敏感性在诊断前5年陡直地降低到86.7%。B细胞功能在诊断前1 3年开始表现出代偿性增加。在诊断前3-4年，B细胞功能从85.0%增加到诊断时的92.6%，在糖尿病确诊后减少到62.4%。2 2型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛 细胞功能演变的四个时期细胞功能演变的四个时期1 1期（期（细胞功能代偿期）细胞功能代偿期）血糖正常血糖正常 高胰岛素血症高胰岛素血症 细胞结构及胰岛素基因表达正常细胞结构及胰岛素基因表达正常 2 2期（期（细胞功能轻度失代偿期、细胞功能轻度失代偿期、IGT/IFGIGT/IF

25、G）血糖异常血糖异常 1 1相分泌基本消失相分泌基本消失 胰岛素胰岛素mRNAmRNA水平及水平及 细胞储存的胰岛素量正常细胞储存的胰岛素量正常3 3期（期（细胞功能重度失代偿期，糖尿病）细胞功能重度失代偿期，糖尿病）高血糖症高血糖症 胰岛素胰岛素mRNAmRNA水平及水平及 细胞储存胰岛素量减少细胞储存胰岛素量减少4 4期（期（细胞功能完全失代偿期）细胞功能完全失代偿期）重度高血糖重度高血糖 对促泌剂无效对促泌剂无效 细胞合成及分泌功能基本丧失细胞合成及分泌功能基本丧失 口服药物疗效逐渐下降的口服药物疗效逐渐下降的 主要原因主要原因-B细胞功能减退细胞功能减退诊断糖尿病时诊断糖尿病时B细胞功

26、能降低超过细胞功能降低超过50%30%30-50%胰岛素治疗胰岛素治疗口服药物口服药物3年后年后50的患者的患者 需要联合治疗需要联合治疗9年后年后75的患者的患者 需要联合治疗需要联合治疗2型糖尿病型糖尿病B细胞缺陷细胞缺陷胰岛素分泌缺陷：胰岛素分泌缺陷：胰岛素脉冲式分泌的异常：胰岛素脉冲式分泌的异常：高频脉冲幅度减低，规律性减退；高频脉冲幅度减低，规律性减退；其次昼夜脉冲规律性减退。其次昼夜脉冲规律性减退。葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变：葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变：选择性丧失对葡萄糖的敏感性；选择性丧失对葡萄糖的敏感性；病程早期以病程早期以1相分泌缺失为特征。相分泌缺失为特征。胰岛素原

27、不能有效转换为胰岛素原不能有效转换为真胰岛素真胰岛素。问题问题胰岛素强化治疗的概念胰岛素强化治疗的概念胰岛素的生理胰岛素的生理2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2型糖尿病强化治疗的方法型糖尿病强化治疗的方法2型糖尿病强化治疗的型糖尿病强化治疗的意义意义糖尿病治疗的任务糖尿病治疗的任务昼夜昼夜24h的血糖周期变化的血糖周期变化1天天5期，包括：上午、下期，包括：上午、下午、睡前，前半夜和黎明期五个血糖波动期。各期午、睡前，前半夜和黎明期五个血糖波动期。各期特点：特点：白天三餐餐后高血糖；白天三餐餐后高血糖；夜夜11时睡眠至凌时睡眠至凌晨晨3时，可称为前半夜，既无

28、肠道葡萄糖摄入，又时，可称为前半夜，既无肠道葡萄糖摄入，又无黎明激素所致肝葡萄糖输出，故易发生低血糖，无黎明激素所致肝葡萄糖输出，故易发生低血糖，称为称为低血糖易感期低血糖易感期；无论正常人或糖尿病人，均无论正常人或糖尿病人，均存在黎明现象（凌晨存在黎明现象（凌晨3时至上午时至上午9时为黎明期），即时为黎明期），即拮抗胰岛素的升血糖激素分泌增多，引起拮抗胰岛素的升血糖激素分泌增多，引起黎明期高黎明期高血糖血糖。1、降低三餐后血糖，可用短效胰岛素或口服降糖药、降低三餐后血糖，可用短效胰岛素或口服降糖药物。物。2、防止前半夜低血糖反应；可睡前少量进食预防。、防止前半夜低血糖反应；可睡前少量进食预防

29、。3、控制黎明期高血糖，即、控制黎明期高血糖，即空腹血糖空腹血糖，只能在，只能在22：00时后注射中效胰岛素。时后注射中效胰岛素。降糖的同时，降脂降糖的同时，降脂、降压、减轻体重，抗凝、降压、减轻体重，抗凝改善微改善微循环作用循环作用。治疗糖尿病达标标准治疗糖尿病达标标准控制指标控制指标正常人正常人糖尿病糖尿病理想理想中等中等未控制未控制血血糖糖餐前血糖（餐前血糖（FPG）mmol/L3.3&5.64.4&5.65.6&7.07.0餐后餐后2小时血糖小时血糖（PPG）mmol/L3.3&7.84.4&8.07.8BG10.010.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HBA1c）466.56.5&7.

30、57.5血压血压 mmHg130/85130/80130/85&160/95160/95体重指数（体重指数（BMI）公斤公斤/m2男男18.5232525&2727女女2424&2626血血脂脂总胆固醇总胆固醇 mmol/L5.205.205.2&1.041.040.9&1.040.9低密度胆固醇低密度胆固醇 mmol/L3.102.52.5&4.04.0甘油三酯甘油三酯 mmol/L1.691.51.5&2.22.2改善或保护胰岛改善或保护胰岛B细胞功能措施细胞功能措施 2型糖尿病治疗过程中可采取的措施：1、尽力延缓或避免胰岛B细胞功能的过快过早衰竭。2、长期理想控制血糖。3、避免长期大剂量

31、应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂如优降糖。4、合理应用改善胰岛素抵抗和减轻“脂毒性”的噻唑烷二酮类药物。5、强调：、早期时相胰岛素促分泌剂的应用；、早期联合应用口服降血糖药物；、早期联合或换用胰岛素治疗。纠正纠正2型糖尿病的型糖尿病的B细胞异常细胞异常纠正胰岛素分泌异常纠正胰岛素分泌异常恢复胰岛素恢复胰岛素1相分泌相分泌增加增加B细胞对葡萄糖的敏感性细胞对葡萄糖的敏感性增加胰岛素高频脉冲幅度，不引起分泌节增加胰岛素高频脉冲幅度，不引起分泌节律紊乱律紊乱纠正纠正B细胞数量减少细胞数量减少避免避免B细胞进一步凋亡细胞进一步凋亡增加增加B细胞数量细胞数量早期2型糖尿病的治疗糖尿病糖尿病正常曲线正

32、常曲线胰岛素分泌胰岛素分泌抵抗抵抗敏感敏感胰岛素敏感性胰岛素敏感性恢复到正常曲线：恢复到正常曲线：改善胰岛素分泌，纠正胰岛素抵抗改善胰岛素分泌，纠正胰岛素抵抗问问 题题胰岛素强化治疗的概念胰岛素强化治疗的概念胰岛素的生理胰岛素的生理2型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2型糖尿病强化治疗的方法型糖尿病强化治疗的方法2型糖尿病强化治疗的型糖尿病强化治疗的意义意义 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 R R R NPH方案2 R R 30R方案3 30R R 30RCSII R R R 糖尿病胰岛素强化的治

33、疗方法糖尿病胰岛素强化的治疗方法1、胰岛素泵、胰岛素泵24h皮下连续输注皮下连续输注(CSII)，既，既模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式24h连续输连续输注基础量注基础量，三餐前注射，三餐前注射餐前负荷量餐前负荷量。2、多次皮下胰岛素注射、多次皮下胰岛素注射(MDI)，常规早、常规早、中、晚三餐前注射短效胰岛素（中、晚三餐前注射短效胰岛素（R），睡前），睡前注射中效胰岛素（注射中效胰岛素（N）。）。胰岛素泵治疗方案胰岛素泵治疗方案持续皮下胰岛素输注是强化胰岛素治疗的方持续皮下胰岛素输注是强化胰岛素治疗的方案之一案之一。模拟内源性胰岛素分泌节律，但又不同于生模拟内源性胰岛

34、素分泌节律，但又不同于生理性胰岛素分泌规律，故仍有高胰岛素血症理性胰岛素分泌规律，故仍有高胰岛素血症和体重增加和体重增加。分为分为基础量基础量和和餐前量餐前量，基础量占总量的，基础量占总量的4050%左右左右。超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物是理想的制剂是理想的制剂。初发初发2型糖尿病患者型糖尿病患者。费用昂贵，需严格培训费用昂贵，需严格培训。每天四次注射胰岛素方案每天四次注射胰岛素方案早餐前多早餐前多 中餐前少中餐前少 晚餐前中晚餐前中 睡前较多睡前较多R 25R 25 30%R 1530%R 15 20%R 2020%R 20 25%25%N 20N 2030%30%目前临床上常用的胰

35、岛素强化治疗方案目前临床上常用的胰岛素强化治疗方案。符合大部分胰岛素替代治疗的需要符合大部分胰岛素替代治疗的需要。基础餐前强化胰岛素治疗的理想模式基础餐前强化胰岛素治疗的理想模式4:00255016:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin(U/ml)8:0012:008:00TimeBasal胰岛素泵的药代动力学优点胰岛素泵的药代动力学优点CSII vs.MDI使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异3%比52%)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素蓄积池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理

36、需要第第1天天:预期峰值预期峰值1第第2天天:未成熟峰举例未成熟峰举例 20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天:延迟峰举例延迟峰举例,胰岛素累积的结果胰岛素累积的结果 2胰岛素泵的药代动力学优点（图示）胰岛素泵的药代动力学优点（图示）CSII强化治疗后胰岛细胞功能改善Before 前前 After 后后 Meais 进食进食 Insulin 胰岛素胰岛素 Glucoso 葡萄糖葡萄糖胰岛素强化治疗方案举例胰岛素强化治疗方案举例 一般原则一般原则初始剂量的确定初始剂量的确定p按病情轻重估计：全胰切除患者需要按病情轻重估计：全胰切除患者需要40-50

37、U/日日p多数患者可从多数患者可从18-24 U/日开始日开始p国外主张国外主张 1型糖尿病：初始剂量按型糖尿病：初始剂量按0.5-0.8 U/Kg体重体重/日日2型糖尿病：初始剂量按型糖尿病：初始剂量按0.3-0.8 U/Kg体重体重/日日剂量分配剂量分配p早餐前多，中餐前少，晚餐前中，睡前较多早餐前多，中餐前少，晚餐前中，睡前较多p如如：20 U/日日 三三餐餐前前 R 6 U、4 U、5 U+睡睡前前 N 5 U胰岛素强化治疗方案举例胰岛素强化治疗方案举例一般原则一般原则剂量调整剂量调整p初始剂量应先固定初始剂量应先固定34天后，再根据血糖监测结果天后，再根据血糖监测结果酌情进行调整酌情

38、进行调整p先快后慢，每次上调量一般不超过先快后慢，每次上调量一般不超过10 U/日日 p血糖监测主要包括空腹和三餐后血糖监测主要包括空腹和三餐后2 小时，还应间断小时，还应间断监测夜间（监测夜间（0：004：00时）血糖时）血糖注意空腹血糖控制不良的原因注意空腹血糖控制不良的原因p夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足pSomogyi效应效应p黎明现象黎明现象判定方法：判定方法：对比对比3 Am 与与7 Am 的血糖变化的血糖变化CSIICSII基础率的调整基础率的调整测三餐前后、入睡时及0：00am，2：00-4：00am血糖跳餐来测空腹血糖按2：00-4：00am 及早餐前的血糖来调整晚间基础率调整

39、量不大于0.1 u/hCSIICSII调整餐前量以碳水化合摄入量来计算确定餐前胰岛素量按对胰岛素敏感性的个体差异来确定用量再根据餐后血糖及下一餐的餐前血糖来调整用量胰岛素强化治疗方案举例胰岛素强化治疗方案举例 具体实例具体实例女，女，53岁。岁。2型糖尿病史型糖尿病史15年。年。身高身高154 cm，体重，体重53 kg。血糖血糖空腹空腹早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2hmmol/L12.817.616.918.2早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前日剂量日剂量R 6 UR 4 UR 5 UN 5 U20 U血糖血糖空腹空腹早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2h

40、mmol/L10.714.512.513.7早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前日剂量日剂量R 9 UR 6 UR 7 UN 8 U30 U血糖血糖空腹空腹早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2hmmol/L8.311.99.711.1早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前日剂量日剂量R 10UR 7 UR 8 UN 11U36 U血糖血糖空腹空腹早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2hmmol/L6.48.98.19.5达标时间和胰岛素用量达标时间和胰岛素用量血糖达标时间：CSII组为6.32.1天 MDI组为7.42.5天(P0.05）血糖监测血糖监测一般每天

41、至少需要监测4次或5次。开始每天可测7次，即三餐前、三餐后2小时各一次，睡前或夜间0：004：00时测一次。如一天的血糖水平比较稳定，则可以不必频繁地进行测定。每天可监测1-2次。血糖控制要求：空腹血糖6.7mmol/L，餐后2h血糖3.6mmol/L,随机血糖11.0mmol/L。根据血糖情况调节胰岛素用量。问问 题题胰岛素强化治疗的概念胰岛素的生理2型糖尿病的发病机理2型糖尿病的治疗2型糖尿病强化治疗的方法型糖尿病强化治疗的方法2型糖尿病强化治疗的型糖尿病强化治疗的意义意义与常规治疗相比，强化治疗降与常规治疗相比，强化治疗降 低心血管疾病的风险达低心血管疾病的风险达42%42%0.120.

42、080.100.060.040.020.0003 45 69 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21强化治疗强化治疗常规治疗常规治疗自入选起的年份自入选起的年份(95的可信区限,9 63%;P=0.02)1 278n=1,341降降 低低心心血血管管疾疾病病的的风风险险糖尿病强化治疗有效降低非致命性糖尿病强化治疗有效降低非致命性 大血管并发症的风险达大血管并发症的风险达57%57%0.120.080.100.060.040.020.000 1 23 45 6 78 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21强化治疗强化治疗常规治疗

43、常规治疗非致命性心肌梗塞、卒中或因心血管非致命性心肌梗塞、卒中或因心血管疾病而死亡的累积发生率疾病而死亡的累积发生率(95%的可信区限,1279%;P=0.02)n=1,341自入选起的年份自入选起的年份DIGAMI 研研 究究 胰胰 岛岛 素素 强强 化化 治治 疗疗 使急性心肌梗塞死亡率下使急性心肌梗塞死亡率下28%(p=0.011)在以往未接受胰岛素治疗及心血管病变危在以往未接受胰岛素治疗及心血管病变危险较低的患者中，使急性心肌梗塞死亡率险较低的患者中，使急性心肌梗塞死亡率下降下降28%(p=0.004)心肌梗塞心肌梗塞1年后死亡率下降年后死亡率下降30%在治疗在治疗3.5年中年中，心肌

44、梗塞死亡率下降，心肌梗塞死亡率下降11%在在2型糖尿病患者中型糖尿病患者中，胰岛素强化治疗，胰岛素强化治疗6年后年后：初级预防组中初级预防组中：视网膜病变降低视网膜病变降低24.3%(p=0.039)糖尿病肾病降低糖尿病肾病降低20.3%(p=0.032)二级干预组中二级干预组中：视网膜病变降低视网膜病变降低 24.8%(p=0.049)糖尿病肾病降低糖尿病肾病降低 20%(p=0.044)胰岛素强化治疗可以使糖尿病神经病变的发生率降胰岛素强化治疗可以使糖尿病神经病变的发生率降低低 Kumamoto 研研 究究血血 糖糖 控控 制制随随 机机 入入 组组 后后 的的 时时 间间(年年)常常 规

45、规 治治 疗疗 组组 强强 化化 治治 疗疗 组组 0 0151512129 96 63 36 69 90 08 87 70 0151512129 96 63 3111110100 08 89 97 7空空 腹腹 血血 糖糖 均均 值值(mmol/l)HbA1c 均均 值值(%)UKPDS 血血 糖糖 控控 制制 研研 究究 主主 要要 发发 现现在在 2 型型 糖糖 尿尿 病病 被被 诊诊 断断 后后 的的 十十 年年 期期 间间 内内,强强 化化 的的 血血 糖糖 控控 制制 可可 以使以使 HbA1c 水水 平平 维维 持持 在在 较较 低低 的的 范范 围围 内内,此此 值值 平平 均

46、均 低低 于于 常常 规规 治治 疗疗 组组 0.9%,并并 可可 以以 使使 如如 下下 危危 险险 性性 降降 低低:12%任任 何何 糖糖 尿尿 病病 相相 关关 的的 临临 床床 结结 果果 p=0.02925%微微 血血 管管 并并 发发 症症 的的 结结 果果 p=0.009916%心心 肌肌 梗梗 塞塞 p=0.05224%白白 内内 障障 摘摘 除除 术术 p=0.04621%在在 第第 十十 二二 年年 时时 的的 视视 网网 膜膜 病病 变变 p=0.01533%在在 第第 十十 二二 年年 时时 的的 白白 蛋蛋 白白 尿尿 p=000054低血糖低血糖 影响胰岛素强化治

47、疗的主要问题影响胰岛素强化治疗的主要问题lDCCT 证实在不增加低血糖风险的情况下，对血糖进行良好证实在不增加低血糖风险的情况下，对血糖进行良好控制是非常困难的控制是非常困难的。l因此因此胰岛素强化治疗的主要问题是低血糖事件，尤其是严重胰岛素强化治疗的主要问题是低血糖事件，尤其是严重的低血糖事件，及低血糖反应引起的血糖波动（是目前认为的低血糖事件，及低血糖反应引起的血糖波动（是目前认为引起糖尿病慢性并发症的重要因素）。引起糖尿病慢性并发症的重要因素）。l有有30%以上的以上的1型糖尿病患者曾经历过需要他人帮助的严重型糖尿病患者曾经历过需要他人帮助的严重夜间低血糖。夜间低血糖。l临床观察胰岛素强化治疗各方法引起低血糖的概率无差异。临床观察胰岛素强化治疗各方法引起低血糖的概率无差异。谢 谢！