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1、关于临床抗心律失常药物第一页，本课件共有94页 解剖学基础心肌细胞根据组织学、电生理学及功能心肌细胞根据组织学、电生理学及功能上的特点分为二大类：上的特点分为二大类：E普通心肌细胞普通心肌细胞工作细胞心房心室肌，主要为机工作细胞心房心室肌，主要为机械收缩，正常情况下无自律作用，但具有兴奋性械收缩，正常情况下无自律作用，但具有兴奋性及传导性；及传导性；E自律细胞自律细胞是一种特殊分化的心肌细胞，具有自动是一种特殊分化的心肌细胞，具有自动节律的能力，也具有兴奋与传导功能。节律的能力，也具有兴奋与传导功能。第二页，本课件共有94页心脏传导系统组成心脏传导系统组成l窦房结窦房结l房间束房间束l房室结房
2、室结l希氏束希氏束l左右束支左右束支l浦肯氏纤维浦肯氏纤维第三页，本课件共有94页心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖第四页，本课件共有94页心肌细胞电生理特性（1）l心肌细胞具有心肌细胞具有兴奋性兴奋性、自律性自律性、传导性传导性和和收缩性收缩性四四大生理特性大生理特性（前三者为电生理特性是以肌膜的生物电活动为基础）l心肌细胞的兴奋性：心肌细胞的兴奋性：l表示心肌细胞在受到刺激时产生的兴奋能力。表示心肌细胞在受到刺激时产生的兴奋能力。有效不应期有效不应期（从除极开始至3相电位-55mv）相对不应期相对不应期（从有效不应期至复极化结束-60-80mv）超常期超常期（心肌继续复极化-8090mv
3、）兴奋域值比正常低兴奋域值比正常低第五页，本课件共有94页心肌细胞电生理特性（2）F心肌细胞的自律性心肌细胞的自律性 正常情况下窦房结对其他潜在的起搏点控制正常情况下窦房结对其他潜在的起搏点控制（抢先占领和超速抑制）（抢先占领和超速抑制）F心肌细胞的传导性心肌细胞的传导性 不但通过细胞膜扩布，而且通过闰盘传递，心肌细不但通过细胞膜扩布，而且通过闰盘传递，心肌细胞的传导性不一样。胞的传导性不一样。第六页，本课件共有94页离子和植物神经对心肌细胞电生理的离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响影响（1）l钾离子钾离子l高钾高钾-膜内外的K+浓度差减小，即静息电位绝对值减小与域电位差缩小，兴奋性增高；如
4、果静息电位过度减小-致 Na+通道完全失活仅有Ca+内流构成动作电位，兴奋性减低与传导性降低。需要注意需要注意的是高的是高K+使复极期使复极期K+外流的通透性增加，外流的通透性增加，4期期K+外流加速自动除极减慢，自律性降低外流加速自动除极减慢，自律性降低l低钾低钾可使兴奋性增高，传导减慢，伴随可使兴奋性增高，传导减慢，伴随3期复极延长出期复极延长出现超常期延长，潜在起搏点自律性增高。现超常期延长，潜在起搏点自律性增高。第七页，本课件共有94页离子和植物神经对心肌细胞电生理离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响的影响（2 2）l钙离子钙离子与Na+内流有竞争性抑制作用，而对静息电位无作用。l高钙
5、高钙-对对 Na+内流抑制增加使快反应细胞的域电位上移，与静内流抑制增加使快反应细胞的域电位上移，与静息电位差距增大，兴奋性降低；此外，息电位差距增大，兴奋性降低；此外，4期背景期背景Na+电流受抑，电流受抑，自动除极减慢和域电位上移，使自律性降低。自动除极减慢和域电位上移，使自律性降低。l低钙低钙与高钙相反与高钙相反；l 此外，Ca+内流减慢，使动作电位平台期延长，不应期相应延长。第八页，本课件共有94页离子和植物神经对心肌细胞电生理离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响的影响（3）l钠离子钠离子：是心肌细胞外环境主要正离子。是心肌细胞外环境主要正离子。Na+的一般的一般变化对心肌影响并不明显
6、变化对心肌影响并不明显。l高钠高钠-明显增高时明显增高时0相内流加快，传导性相内流加快，传导性增加，另一方面增加，另一方面4期背景电流也加速，自期背景电流也加速，自动除极加快，自律性增高；动除极加快，自律性增高；l低钠低钠-与上相反与上相反。第九页，本课件共有94页离子和植物神经对心肌细胞电生理的离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响影响（4）l迷走神经迷走神经释放乙酰胆碱，导致释放乙酰胆碱，导致K+通道通道的通透性提高，的通透性提高，K+外流。产生外流。产生l静息电位绝对值增大，距域电位差距扩大，兴奋性下降；l复极过程K+外流加快，使动作电位缩短，进入细胞内的Ca+减少，心房肌收缩功能下降；l
7、由于K+外流增加，导致最大复极电位绝对值增大，另外4相K+外流也增加，所以，自动除极速度减慢。l此外，迷走神经还抑制房室结的慢反应细胞，减少Ca+内流，出现心率减慢，兴奋性传导减慢，心房肌收缩性减弱，心输出量减少。第十页，本课件共有94页离子和植物神经对心肌细胞电生理离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响的影响（5 5）l交感神经释放交感神经释放NE主要作用增加慢通道的通主要作用增加慢通道的通透性，促进透性，促进Ca+内流内流l提高自律性提高自律性：4相相Ca+背景电流加速，自动除背景电流加速，自动除极速度加快；极速度加快；NE使使K+通透性降低，通透性降低，K+外流减少，外流减少，自动除极化加
8、速，自律性增高；自动除极化加速，自律性增高；l在慢反应细胞在慢反应细胞：0相相Ca+内流加速，使房室内流加速，使房室结兴奋传导加速；结兴奋传导加速；lNE使复极期使复极期K+外流加快外流加快，复极加速，不应复极加速，不应期缩短。期缩短。第十一页，本课件共有94页心律失常的电生理学机制心律失常的电生理学机制（1 1）l心率心率及及心动节律心动节律的改变，心脏的改变，心脏冲动起源冲动起源点和点和/或或冲动传冲动传导导分布的异常均称为分布的异常均称为心律失常心律失常。lHoffman和和Cranefield在在70年代即提出起源与传导的异常学说年代即提出起源与传导的异常学说。冲动形成异常冲动形成异常
9、冲动传导异常冲动传导异常冲动形成及传导异常冲动形成及传导异常A、自律性异常1：正常自律改变2：异常自律形成A、传导缓慢及传导阻滞（窦房、房室阻滞）A、并行心律B、触发活动1：早期后除极2：迟发后除极B、单向阻滞及折返机制C、传导阻滞/电反射及发射B、由于4相除极引起的缓慢传导第十二页，本课件共有94页心律失常的电生理学机制心律失常的电生理学机制（2 2）l冲动形成异常冲动形成异常-自律性异常自律性异常l正常自律性机制正常自律性机制：由参加正常舒张期自动自由参加正常舒张期自动自动除极化形成的起搏电流的动力学和电流大小改动除极化形成的起搏电流的动力学和电流大小改变而引起的自律性变化称之。而且由此而
10、引起的变而引起的自律性变化称之。而且由此而引起的心律失常治疗原则为病因治疗为主心律失常治疗原则为病因治疗为主。l异常自律性机制异常自律性机制：由非正常离子流激活心肌由非正常离子流激活心肌细胞包括在生理状态下的非自律细胞出现很高的自细胞包括在生理状态下的非自律细胞出现很高的自律性称之。律性称之。第十三页，本课件共有94页心律失常的电生理学机制心律失常的电生理学机制（3 3）l冲动形成异常冲动形成异常-触发活动触发活动l指冲动的形成是由于前一个动作电位后的第二指冲动的形成是由于前一个动作电位后的第二次阈值除极化即所谓的后除极。次阈值除极化即所谓的后除极。l早期后除极：早期后除极：是指动作电位第二相
11、或第三相发生的是指动作电位第二相或第三相发生的振荡电位；振荡电位；l迟发后除极：迟发后除极：发生在动作电位完全或接近完全发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡除极。复极时的一种短暂的振荡除极。第十四页，本课件共有94页心律失常的电生理学机制心律失常的电生理学机制（4 4）l冲动传导异常冲动传导异常-折返机制折返机制l产生折返的三个基本条件产生折返的三个基本条件：l必须有两条功能上或解剖上互相隔开的必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导径路；传导径路；l回路中有一条必须具备单向传导阻滞；回路中有一条必须具备单向传导阻滞；l从回路传来的激动时程必须比原先心肌从回路传来的激动时程必须比原
12、先心肌的不应期长。的不应期长。第十五页，本课件共有94页心律失常的电生理学机制心律失常的电生理学机制（5 5）l形成单向阻滞的机制有三个形成单向阻滞的机制有三个l心肌细胞不应性不平衡心肌细胞不应性不平衡：即心肌细胞间不应期的差：即心肌细胞间不应期的差异性；异性；l心肌细胞的解剖构象心肌细胞的解剖构象：如小束蒲氏纤维插入大块肌：如小束蒲氏纤维插入大块肌肉团块中，当冲动到此后不能继续传导；肉团块中，当冲动到此后不能继续传导；l递减性传导递减性传导：指在激动传导过程中由于动作电：指在激动传导过程中由于动作电位位0相上升速率与幅度逐渐减少引起传导缓慢，最后相上升速率与幅度逐渐减少引起传导缓慢，最后发生
13、传导中断。发生传导中断。第十六页，本课件共有94页心律失常的电生理学机制心律失常的电生理学机制（6 6）第十七页，本课件共有94页心律失常的电生理学机制心律失常的电生理学机制（7 7）l冲动形成合并传导异常冲动形成合并传导异常并行心律并行心律l并行心律的发生必须要具备二个条件并行心律的发生必须要具备二个条件l心脏内存在一个心脏内存在一个异位兴奋灶异位兴奋灶；l传入阻滞传入阻滞（或传出阻滞），即可允许异（或传出阻滞），即可允许异位激动传出到周围心肌而成为位激动传出到周围心肌而成为有效激动有效激动。第十八页，本课件共有94页抗心律失常药物的分类及特点抗心律失常药物的分类及特点l一一、临床分类法临床
14、分类法l窄谱窄谱 利多卡因、慢心律及苯妥英钠等主要用于利多卡因、慢心律及苯妥英钠等主要用于l 室性心律失常室性心律失常；l l 维拉帕米主要治疗室上性心律失常维拉帕米主要治疗室上性心律失常；l广谱广谱 如奎尼丁、氟卡胺、胺碘酮等对二者均有效如奎尼丁、氟卡胺、胺碘酮等对二者均有效。第十九页，本课件共有94页抗心律失常药物的分类及特点i.Na+内流抑制剂：内流抑制剂：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等奎尼丁、普鲁卡因酰胺等ii.K+外流促进剂：利多卡因、苯妥因钠等外流促进剂：利多卡因、苯妥因钠等iii.-受体阻滞剂：倍他乐克等受体阻滞剂：倍他乐克等iv.动作电位时程延长剂：溴卞胺、胺碘酮等动作电位时程延长剂：
15、溴卞胺、胺碘酮等v.钙拮抗剂：维拉帕米等钙拮抗剂：维拉帕米等膜反应性效应分类法膜反应性效应分类法第二十页，本课件共有94页抗心律失常药物的分类及特点vI类：类：Ia：减慢传导，延长动作电位时程。：减慢传导，延长动作电位时程。Ib：稍减慢传导，缩短动作电位。：稍减慢传导，缩短动作电位。Ic：显著减慢传导，轻微延长动作电位。：显著减慢传导，轻微延长动作电位。vII类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂 减慢动作电位上升速率，抑制减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。相除极。vIII类：延长动作电位。类：延长动作电位。vIV类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂,阻断钙通道。阻断钙通道。Vaughan Willia
16、ms分类法分类法1979年在美国斯坦福大学提出了亚组分类年在美国斯坦福大学提出了亚组分类第二十一页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁（Quinidine Quinidine）1914年发现有抗心律失常作用；年发现有抗心律失常作用；1921年证实在心房颤动中的作用；年证实在心房颤动中的作用；1922年应用于室性心动过速；年应用于室性心动过速；近近50年来证实该药是有效的药物。年来证实该药是有效的药物。A一、作用机理一、作用机理A主要抑制主要抑制Na+通道，使其内流（包括快速内流和通道，使其内流（包括快速内流和背景内流）明显下降，同时对背景内流）明显下降
17、，同时对K+外流和外流和Ca+内内流也有抑制作用。流也有抑制作用。A0相抑制为有效不应期延长；相抑制为有效不应期延长；A4相相Na+内流和内流和 K+外流使自动除极减慢，自律性外流使自动除极减慢，自律性下降。下降。第二十二页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁l二、作用机理（电生理效应）二、作用机理（电生理效应）l主要是抑制钠离子的跨膜运动；主要是抑制钠离子的跨膜运动；l其次为抑制钙离子内流；其次为抑制钙离子内流；l还具有局部麻醉作用及通过抗胆碱能作用间接阻断，受还具有局部麻醉作用及通过抗胆碱能作用间接阻断，受体产生低血压体产生低血压(尤以胃肠外给药更
18、易产生尤以胃肠外给药更易产生)；第二十三页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁l二、电生理效应二、电生理效应l窦房结与心房肌，为奎尼丁直接作用；窦房结与心房肌，为奎尼丁直接作用；注意奎尼丁对窦律者可加快心率，可能为反射性交感所致；注意奎尼丁对窦律者可加快心率，可能为反射性交感所致；l奎尼丁抗胆碱能作用加快房室间传导；直接作用为延长有效不应奎尼丁抗胆碱能作用加快房室间传导；直接作用为延长有效不应期和减慢房室传导；直接作用在治疗浓度时才出现，间接作用在期和减慢房室传导；直接作用在治疗浓度时才出现，间接作用在给药早期即出现；且阻滞迷走神经，能使房室传导加快，
19、对心房给药早期即出现；且阻滞迷走神经，能使房室传导加快，对心房颤动或扑动和颤动或扑动和阵发性心动过速阵发性心动过速病人，用药后心率可进一步加快，病人，用药后心率可进一步加快，加重循环障碍，因此，必须在应用足量强心苷的基础上应用奎尼加重循环障碍，因此，必须在应用足量强心苷的基础上应用奎尼丁。丁。l对房室旁路通过延长不应期减慢传导，对房颤或房扑时消除房性对房室旁路通过延长不应期减慢传导，对房颤或房扑时消除房性心律失常，还可减慢心室率；心律失常，还可减慢心室率；l浦氏纤维系统有抑制作用；中毒剂量可使其起搏频率增加。浦氏纤维系统有抑制作用；中毒剂量可使其起搏频率增加。第二十四页，本课件共有94页常见抗
20、心律失常药物常见抗心律失常药物奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁v三、副作用三、副作用v主要为奎尼丁晕厥；主要为奎尼丁晕厥；v低血压与低血压与受体阻滞有关；受体阻滞有关；v负性肌力作用，与抑制心房肌有关；负性肌力作用，与抑制心房肌有关；v少数有血小板减少；少数有血小板减少；v部分可有药物热。部分可有药物热。第二十五页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺（Disopyramide,Disopyramide,又名又名丙吡胺丙吡胺丙吡胺丙吡胺,Rythmodan,Rythmodan）药理学：药理学：为为Ia类，电生理与奎尼丁相似，类，电生理与奎尼丁相似
21、，抑制快抑制快Na离子内流，降低心房、房室结、心离子内流，降低心房、房室结、心室肌的传导速度，降低自主节律性，延长心室肌的传导速度，降低自主节律性，延长心房室动作电位时间及有效不应期，抑制心房房室动作电位时间及有效不应期，抑制心房室的兴奋性，减低心肌收缩力。室的兴奋性，减低心肌收缩力。有明显的抗胆碱作用，可使窦房、房室结传导有明显的抗胆碱作用，可使窦房、房室结传导加快。加快。第二十六页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺 （Disopyramide,Disopyramide,又名又名丙吡胺丙吡胺丙吡胺丙吡胺,Rythmodan,Ryth
22、modan）药动学药动学口服吸收好，口服吸收好，90%，口服，口服300mg后后30分钟至分钟至3小时出小时出现治疗作用。分布全身，可透过胎盘。现治疗作用。分布全身，可透过胎盘。主要肾脏排泄。主要肾脏排泄。第二十七页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺 （Disopyramide,Disopyramide,又名又名丙吡胺丙吡胺丙吡胺丙吡胺,Rythmodan,Rythmodan）注意事项注意事项l过敏、青光眼、长过敏、青光眼、长QT者等禁忌；者等禁忌；l预激、前列腺肥大、低血糖血钾等慎用；预激、前列腺肥大、低血糖血钾等慎用；不良反应不良
23、反应l可致心脏停博、出现传导阻滞甚至尖端扭转型可致心脏停博、出现传导阻滞甚至尖端扭转型室速。室速。l口干、便秘等口干、便秘等l失眠、精神抑郁等。失眠、精神抑郁等。第二十八页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺 （Disopyramide,Disopyramide,又名又名丙吡胺丙吡胺丙吡胺丙吡胺,Rythmodan,Rythmodan）药物相互作用药物相互作用l与奎尼丁、心律平、异博定等有延长传导；与奎尼丁、心律平、异博定等有延长传导；l严禁与喹喏酮类（加替沙星等）索他洛尔等合用；严禁与喹喏酮类（加替沙星等）索他洛尔等合用；（延长（延长
24、QT）l严禁与大环内酯类抗生素（红、阿奇酶素等）严禁与大环内酯类抗生素（红、阿奇酶素等）影响细胞色素影响细胞色素P450代谢。代谢。l增加华法林的抗凝作用。增加华法林的抗凝作用。l与乙醇产生协同作用，产生低血糖及低血压等。与乙醇产生协同作用，产生低血糖及低血压等。第二十九页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮（Amiodarone Hydrochloride Amiodarone Hydrochloride）v1961年发现，年发现，v1967年作为抗心绞痛药物；年作为抗心绞痛药物；v70年代初发现其抗心律失常作用；年代初发现其抗心律失常作用；v197
25、6年我国仿制成功并用于临床；年我国仿制成功并用于临床；v1985年美国仅批准为有威胁的心律失常年美国仅批准为有威胁的心律失常治疗药物；治疗药物；第三十页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮l一、作用原理一、作用原理l抑制钾通道，延长动作电位，为复极抑制剂代表药抑制钾通道，延长动作电位，为复极抑制剂代表药物。物。l还可抑制钙通道，从而影响窦房结功能和房室还可抑制钙通道，从而影响窦房结功能和房室结功能。结功能。l二、药代动力学二、药代动力学l吸收好吸收好90%，但吸收慢，单剂为，但吸收慢，单剂为521小时，文献小时，文献报告为报告为15115天。天。第三十
26、一页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮l三、副作用三、副作用l发生率较高大于发生率较高大于25%；l小剂量发生少，与时间成正比；部分撤药后较长时间才能消小剂量发生少，与时间成正比；部分撤药后较长时间才能消失；失；l可引起窦静止，严重可引起窦静止，严重SA或或AV阻滞需安装起搏器；阻滞需安装起搏器；l肺部毒反应是另一较严重表现，常见为肺弥散性间质纤维化，发生肺部毒反应是另一较严重表现，常见为肺弥散性间质纤维化，发生率为率为0.51.5%，死亡率为，死亡率为10%.l甲状腺功能异常是另一常见并发症。表现为甲状腺功能异常是另一常见并发症。表现为T4或反或反
27、T3升高，升高，T3降低，对症处理可不必停药。降低，对症处理可不必停药。l角膜沉着发生高达角膜沉着发生高达90%。l此外，还可见光过敏此外，还可见光过敏110%，或暴露体外皮肤呈蓝灰色。，或暴露体外皮肤呈蓝灰色。l神经系统副作用为周围神经病，四肢近端大肌群肌病及中枢神经系统副作用为周围神经病，四肢近端大肌群肌病及中枢神经病变，严重运动障碍、最严重为共济失调。神经病变，严重运动障碍、最严重为共济失调。第三十二页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔（sotalol sotalol）药效学药效学l兼有兼有II类和类和III类抗心律失常药的非选择类抗心
28、律失常药的非选择性性受体阻滞剂。受体阻滞剂。l低浓度为低浓度为受体阻滞剂；高浓度为受体阻滞剂；高浓度为III类作类作用。用。第三十三页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔药动学药动学l口服生物利用度口服生物利用度100%；2.5-4小时达高峰；小时达高峰；l肝脏不代谢肝脏不代谢,主要肾脏排泄主要肾脏排泄.半衰期为半衰期为12小小时时;l本药通过胎盘本药通过胎盘,对胎儿有影响对胎儿有影响.第三十四页，本课件共有94页常见抗心律失常药物常见抗心律失常药物索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔不良反应不良反应l致心律失常作用致心律失常作用.l乏力、抑郁、睡
29、眠障碍等乏力、抑郁、睡眠障碍等l哮喘、肌肉疼痛、腹泻、消化不良等；哮喘、肌肉疼痛、腹泻、消化不良等；第三十五页，本课件共有94页伊布利特v新型的III类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极Naegeli.Int J Cardiol.2005:283第三十六页，本课件共有94页 富富马马伊布利特伊布利特（ibutilide fumarate）是一种新型的）是一种新型的III类类抗心律失抗心律失常常药药物物 1996年被美国年被美国FDA批准用于持批准用于持续续性性房房颤颤和房扑的快速复律。和房扑的快速复律。第三十七页，本课件共有94页一、离子通道机制1、抑制、抑制K+
30、通道通道 延延长动长动作作电电位位时时程程 延延长长有效不有效不应应期期 终终止折返性快速房性心律止折返性快速房性心律失常失常 但但对传导对传导速度影响速度影响较较小小 IkrINAICa-L第三十八页，本课件共有94页2、激活慢的内向、激活慢的内向钠电钠电流流 是其它是其它类类抗心律失常抗心律失常药药物没有的作用物没有的作用 更更强强，更快速的，更快速的转转复房扑、房复房扑、房颤颤3、促、促进进平台期的平台期的钙钙内流内流 易易诱发诱发早期后除极，早期后除极，诱发诱发心律失常心律失常第三十九页，本课件共有94页二、电生理作用特点1、窦房结窦房结 降低自律性，延降低自律性，延长动长动作作电电位
31、位时时程，程，轻轻度减慢度减慢窦窦性心率。性心率。2、心房肌、心房肌 延延长长有效不有效不应应期，延期，延长动长动作作电电位位时时程，降低程，降低电转电转复房复房颤颤所需的能所需的能量量。第四十页，本课件共有94页3、房室房室结结 延延长长房室房室结结的的动动作作电电位位时时程，程，延延长长房室房室结结和希蒲系的有效不和希蒲系的有效不应应期。期。4、心室肌、心室肌 延延长长有效不有效不应应期、心室肌的期、心室肌的动动作作电电位位时时程和程和QTc间间期。延期。延缓缓复极，增加复极，增加心室复极的离散度。心室复极的离散度。5、房室旁路、房室旁路 延延长长旁路的有效不旁路的有效不应应期期第四十一页
32、，本课件共有94页三、临床药理学特征 l首首过过效效应应明明显显，一般均以静脉注射，一般均以静脉注射l约约510原型原型经经尿排泄。尿排泄。约约80%90%经过经过肝肝脏脏代代谢谢l半衰期平均半衰期平均6小小时时(212小小时时)l药动药动学与学与剂剂量、年量、年龄龄、性、性别别、左室功能、肝、左室功能、肝、肾肾功能无关功能无关第四十二页，本课件共有94页四、临床应用伊布利特能有效转复房颤、房扑，优于其他的抗心伊布利特能有效转复房颤、房扑，优于其他的抗心律失常药物，而且对房扑的转复率高于房颤。综合律失常药物，而且对房扑的转复率高于房颤。综合多项临床研究结果：多项临床研究结果：第四十三页，本课件
33、共有94页l转转复复AF的成功率可达到的成功率可达到5060%l转转复复AFL的成功率可达到的成功率可达到6080l转转复复时间为时间为1915minlAF及及AFL患者患者转转复后复后24小小时时内复内复发发率率60 kg 予予1 mg 10 min内静注内静注 若若10min后心后心动过动过速未速未终终止，可以再次止，可以再次 予相同予相同剂剂量量 体重体重利阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量95%，一线治疗l药物治疗终止心动过速腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复维拉帕米无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70140
34、mg稀释后静脉注射第六十六页，本课件共有94页l选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮？l禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂l出现血流动力学异常时应电复律l射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤预激合并房颤 第六十七页，本课件共有94页室性心动过速l反复发作的有症状室速特发性室速合并缺血性心脏病半数以上合并心肌病（肥厚性或扩张性）合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见来源于右室流出道来源于右室流出道来源于左室间隔部来源于左室间隔部第六十八页，本课件共有94页右室流出道室速l常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续
35、l伴有频发形态一致的室性早搏l射频消融成功率90%l首选药物：普罗帕酮 70140mg 静脉推注l也可选用腺苷和维拉帕米第六十九页，本课件共有94页左室特发性室速l多见于青壮年男性l可能是浦氏纤维内的折返,较易诱发至持续 l又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米10mg，12分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复l射频消融成功率90%，预后好第七十页，本课件共有94页致心律失常性右心室发育不良l药物治疗可选用a、c或类抗心律失常药和受体阻滞剂。应用受体阻滞剂可减少猝死的危险l非药物治疗植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效第七十一页，本课件共有94页房扑的处理l控制心室率维拉帕米5 10 mg
36、 IV，5 mg/kg/min维持地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率l腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑第七十二页，本课件共有94页房扑的处理l首选电转复lI类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率l用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢房室结的传导第七十三页，本课件共有94页心房颤动药物治疗l 恢复和维持窦性心律l 控制心室率l 抗凝治疗第七十四页，本课件共有94页第七十五页，本课件共有94页第七十六页，本课件共有94页复律治疗顿服（Pill in the pocket）v新近发生的房颤转复成功率可达90%v只能用于无器质性心脏病的患者v院内
37、复律成功的患者(450mg,体重70kg），院外心悸发作时可顿服，有效性达94%第七十七页，本课件共有94页抗心律失常治疗中的某些特殊问题抗心律失常治疗中的某些特殊问题在在1785年年Withering通过对洋地黄的研究发现它具通过对洋地黄的研究发现它具有致有致心律失常的作用心律失常的作用心律失常的作用心律失常的作用19641964年年SelzerSelzer等描述了奎尼丁晕厥等描述了奎尼丁晕厥PodridPodrid等用非侵入电生理监测在等用非侵入电生理监测在等用非侵入电生理监测在等用非侵入电生理监测在40004000为病人用为病人用为病人用为病人用1111种药物，其发生率为种药物，其发生率
38、为9%9%，每种药物，每种药物619%Zipes等对等对412412例患者进行例患者进行例患者进行例患者进行1080例次实验心律失例次实验心律失例次实验心律失例次实验心律失常发生率为常发生率为常发生率为常发生率为4%抗抗心律失常药物的致心律失常作用心律失常药物的致心律失常作用心律失常药物的致心律失常作用心律失常药物的致心律失常作用第七十八页，本课件共有94页抗心律失常治疗中的某些特殊问题抗心律失常治疗中的某些特殊问题l侵入性电生理研究侵入性电生理研究 I.Podrid对对248例次研究发生率为例次研究发生率为18%；II.Morganroth254例用氟卡胺发生率例用氟卡胺发生率12%III.
39、Stavens报道心律平发生率为报道心律平发生率为19%IV.Horowitz等报道为等报道为16%抗抗心律失常药物的致心律失常作用心律失常药物的致心律失常作用心律失常药物的致心律失常作用心律失常药物的致心律失常作用第七十九页，本课件共有94页抗心律失常治疗中的某些特殊问题抗心律失常治疗中的某些特殊问题l药物致心律失常的类型药物致心律失常的类型抗抗心律失常药物的致心律失常作用心律失常药物的致心律失常作用 原有心律失常加重原有心律失常加重 诱发新的心律失常诱发新的心律失常1、发作持续时间、频率发作持续时间、频率 及次数增加；及次数增加；2、发作类型程度加重、发作类型程度加重1、室上性心律失常室上
40、性心律失常2、室性心律失常、室性心律失常3、心动过缓、心动过缓第八十页，本课件共有94页抗心律失常治疗中的某些特殊问题抗心律失常治疗中的某些特殊问题o药物剂量与血浆浓度过高；药物剂量与血浆浓度过高；o特异质反应特异质反应o电解质紊乱电解质紊乱o植物神经系统活动影响植物神经系统活动影响o血流动力学影响血流动力学影响致心律失常的发生原因和诱因致心律失常的发生原因和诱因第八十一页，本课件共有94页抗心律失常治疗中的某些特殊问题抗心律失常治疗中的某些特殊问题药物致心律失常的临床处理药物致心律失常的临床处理药物致心律失常的临床处理药物致心律失常的临床处理心动过缓心动过速 室上速 室性心动过速洋地黄其他药
41、洋地黄QT正常延长尖端扭转停原有药物+起搏+心肺复苏+电击除颤+钾制剂+镁制剂+利多卡因+Ia组、胺碘酮+苯妥英钠+普奈洛尔+溴卞胺+慢心律+阿托品/异丙肾+第八十二页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失常药物的相互作用及联合用药体内过程体内过程激活部位激活部位药物吸收药物吸收受体亲合力受体亲合力组织分布组织分布递质争夺递质争夺血浆蛋白结合血浆蛋白结合组织敏感组织敏感肝脏代谢肝脏代谢药物效应重叠药物效应重叠清除排泄清除排泄第八十三页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失常药物的相互作用及联合用药v奎尼丁奎尼丁-增高增高地高辛血浓度地高辛血浓度竞争横
42、纹肌竞争横纹肌NaKATP酶酶减少肾小管主动分泌排泄减少肾小管主动分泌排泄增加胃肠道吸收增加胃肠道吸收v心律平心律平-降低降低其浓度其浓度v氟卡胺氟卡胺-增加增加浓度浓度v膜稳定剂膜稳定剂无影响无影响如丙比胺、乙马塞嗪、利多卡因、慢心律等如丙比胺、乙马塞嗪、利多卡因、慢心律等v钙拮抗剂钙拮抗剂-增高增高血浓度血浓度v胺碘酮胺碘酮-增加增加浓度通过减少肾及肾外途径清除，减少在组织中的分布容积浓度通过减少肾及肾外途径清除，减少在组织中的分布容积药动学相互作用药动学相互作用地高辛地高辛第八十四页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失常药物的相互作用及联合用药v胺碘酮胺碘酮可被可
43、被 奎尼丁、普鲁卡因胺增高浓度奎尼丁、普鲁卡因胺增高浓度v也有报道硝苯定增加也有报道硝苯定增加胺碘酮胺碘酮浓度浓度v受体阻滞剂受体阻滞剂通过减少肝脏血流增加利多卡通过减少肝脏血流增加利多卡因浓度因浓度v慢心律慢心律以肝脏代谢为主，凡影响肝药酶的药以肝脏代谢为主，凡影响肝药酶的药物均可改变半衰期及血药浓度物均可改变半衰期及血药浓度药动学相互作用药动学相互作用膜稳定剂膜稳定剂第八十五页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失常药物的相互作用及联合用药药动学相互作用药动学相互作用受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂（脂溶性）与维拉帕米合用受体阻滞剂（脂溶性）与维拉帕
44、米合用 浓度增加浓度增加受体阻滞剂与氟卡胺有协同作用浓度均增高受体阻滞剂与氟卡胺有协同作用浓度均增高第八十六页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失常药物的相互作用及联合用药l胺碘酮胺碘酮-地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、l 利多卡因等改变利多卡因等改变l钙拮抗剂钙拮抗剂-增加地高辛浓度，增加地高辛浓度，l 与与受体阻滞剂有协同增加浓度作用受体阻滞剂有协同增加浓度作用第八十七页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失常药物的相互作用及联合用药由于由于Ia类药物的副作用可以被类药物的副作用可以被 Ic类放大，心脏毒反应类放大，心脏
45、毒反应加大，一般不联合；加大，一般不联合；Ia类药物引起类药物引起QT延长不能与复极抑制剂合用；延长不能与复极抑制剂合用；Ia类药物与类药物与III类溴卞胺合用引起血压下降；奎尼丁与钙拮抗类溴卞胺合用引起血压下降；奎尼丁与钙拮抗剂合用由于剂合用由于受体阻滞作用的叠加致血压下降，对心功能抑制受体阻滞作用的叠加致血压下降，对心功能抑制相加；相加；丙吡胺不能与洋地黄合用由于前者的抗迷走作用抵消洋地黄丙吡胺不能与洋地黄合用由于前者的抗迷走作用抵消洋地黄的延长房室结不应期作用；的延长房室结不应期作用；Ic一般不与其他类药物相互联合。一般不与其他类药物相互联合。药效学相互作用药效学相互作用-膜稳定剂膜稳定
46、剂第八十八页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失常药物的相互作用及联合用药v受体阻滞剂与钙拮抗剂合用有双重的阻受体阻滞剂与钙拮抗剂合用有双重的阻断作用使药效放大，副作用叠加；断作用使药效放大，副作用叠加；v受体阻滞剂一般不与胺碘酮合用，除非受体阻滞剂一般不与胺碘酮合用，除非在肥厚性心肌病。在肥厚性心肌病。v胺碘酮可与胺碘酮可与Ib类合用（如利多卡因、慢类合用（如利多卡因、慢心律等）但也应注意副作用的存在；心律等）但也应注意副作用的存在；v钙拮抗剂不宜与钙拮抗剂不宜与Ib类合用（缩短平台期）类合用（缩短平台期）第八十九页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药
47、抗心律失常药物的相互作用及联合用药v洋地黄洋地黄+奎尼丁是最早的联合治疗房颤和房扑；奎尼丁是最早的联合治疗房颤和房扑；v洋地黄洋地黄+受体阻滞剂：二者在抑制房室结功能上受体阻滞剂：二者在抑制房室结功能上有协同作用，且可抵抗负性肌力；有协同作用，且可抵抗负性肌力；v洋地黄洋地黄+钙拮抗剂不用，后者提高前者的血药钙拮抗剂不用，后者提高前者的血药 浓度；浓度；v奎尼丁奎尼丁+维拉帕米对房颤较好；维拉帕米对房颤较好；v少见组合为胺碘酮少见组合为胺碘酮+奎尼丁奎尼丁/慢心律慢心律/丙吡胺等。丙吡胺等。第九十页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失常药物的相互作用及联合用药vIc+I
48、b：临床上较多见的组合，尤其是对心室颤动；：临床上较多见的组合，尤其是对心室颤动；vIc+受体阻滞剂：有协同作用（对受体阻滞剂：有协同作用（对0相相Na最大上升最大上升速度）速度）vIc+受体阻滞剂：对钠通道抑制有协同作用，加受体阻滞剂：对钠通道抑制有协同作用，加强对折返机制的抑制；强对折返机制的抑制；vIc+索他洛尔：对前者单药无效可有效；索他洛尔：对前者单药无效可有效；v胺碘酮胺碘酮+Ib：如需加大前者用量且对副作用有顾虑：如需加大前者用量且对副作用有顾虑者可加用后者；者可加用后者；v胺碘酮胺碘酮+其他膜稳定剂：对顽固性室性心律失常有其他膜稳定剂：对顽固性室性心律失常有效，但效，但QTc间
49、期延长，发生尖端扭转室速。间期延长，发生尖端扭转室速。第九十一页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失常药物的相互作用及联合用药v联合应用二种或以上的抗心律失常药物来治疗临床联合应用二种或以上的抗心律失常药物来治疗临床上各种顽固性心律失常以被证实是一种有效方法。上各种顽固性心律失常以被证实是一种有效方法。只要选择合适可有提高疗效和减少副作用。只要选择合适可有提高疗效和减少副作用。不同组合疗效有差异不同组合疗效有差异最好最好 Ic+Ib；次之次之 Ic+受体阻滞剂受体阻滞剂再次之再次之 Ic+胺碘酮胺碘酮第九十二页，本课件共有94页抗心律失常药物的相互作用及联合用药抗心律失
50、常药物的相互作用及联合用药v由于抗心律失常药物之间存在药动学和药效学间的由于抗心律失常药物之间存在药动学和药效学间的相互作用，在联合使用时一定要注意这些因素，相互作用，在联合使用时一定要注意这些因素，在理论基础的指导下考虑药物的配伍，提高成功在理论基础的指导下考虑药物的配伍，提高成功率。率。v药物之间存在药动学和药效学间的相互作用不一药物之间存在药动学和药效学间的相互作用不一定是联合用药的禁忌征，但应各自减量，必要进定是联合用药的禁忌征，但应各自减量，必要进行药物浓度监测。行药物浓度监测。v总之抗心律失常药物之间的联合应用不如抗生素和总之抗心律失常药物之间的联合应用不如抗生素和抗肿瘤药物联合成