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1、刘海生重症医学基本概念及理论（二）今日内容一、全身炎症反应综合征二、炎症介质和细胞因子三、氧输送和氧消耗四、微循环五、毛细血管渗漏综合征六、缺血与再灌注七、细胞功能障碍八、营养代谢 四、微循环 是生命的基本特征之一，是机体与周围环境不断地进行物质、能量、信息的传递活动。人只有肺和胃肠分别通过气管和食管才能和外界环境进行物质、能量、信息的传递，其他器官只有通过组织液和血液淋巴液进行物质、能量、信息的传递，即微循环。相关概念相关概念 微循环的几个特点微循环的几个特点1、微循环既是循环系统的最末梢部分，又是脏器的重要组成成分微循环既是循环系统的最末梢部分，又是脏器的重要组成成分2、微循环既具有脉管的
2、共性，又有脏器的特征微循环既具有脉管的共性，又有脏器的特征3、微循环既是循环的通路，又是物质交换的场所微循环既是循环的通路，又是物质交换的场所4、微循环既具有血管、淋巴管、组织间隙等代谢的共同性质，又微循环既具有血管、淋巴管、组织间隙等代谢的共同性质，又 表现出其所在脏器实质细胞代谢的一些特征表现出其所在脏器实质细胞代谢的一些特征5、微循环既受全身性神经、体液的调节，又主要受局部的调节微循环既受全身性神经、体液的调节，又主要受局部的调节相关概念相关概念五、毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome）是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性综合征。血浆迅速从血管渗透到组织间隙
3、，表现为迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。相关概念相关概念发生机制发生机制相关概念相关概念治疗要点治疗要点 毛细血管渗漏综合征的治疗有一定的特殊性，如在保证循环的条件下应限制入水量，过多的补液可引起组织间隙水肿、细胞水肿，使肺水肿加重、心包和胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害；尤其是在恢复期应警惕大量液体回渗引起的肺水肿，适当利尿以减轻肺水肿程度。相关概念相关概念六、缺血与再灌注 是指在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象。相关概念相关概念病病 因因 组织器官缺血后恢复血液供应，如休克时微循环的疏通、冠脉
4、痉挛的缓解、心肺复苏后等等。一、动脉搭桥术、PTCA、溶栓法等血管再通术后，心脏外科体外循环术、器官移植及断肢再植术后等。二、相关概念相关概念发生机制发生机制 自由基的作用一、钙超载二、微血管损伤和白细胞的作用三、相关概念相关概念临床意义临床意义1心功能变化 缺血再灌注性心律失常，心肌 舒缩功能降低2脑功能变化 脑水肿及脑细胞坏死。3肠功能变化 肠黏膜损伤。4肾功能变化 急性肾功能损伤和衰竭。相关概念相关概念相关概念相关概念七、细胞功能障碍七、细胞功能障碍1、坏死：活体内局部细胞、组织死亡称为坏死。、坏死：活体内局部细胞、组织死亡称为坏死。细胞核的改变是坏死的主要形态标志。细胞核的改变是坏死的
5、主要形态标志。2、凋亡：由体外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细、凋亡：由体外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细 胞死亡过程称为细胞凋亡胞死亡过程称为细胞凋亡细胞凋亡的临床意义细胞凋亡的临床意义1、确保正常发育、生长；确保正常发育、生长；2、维持内环境稳定；发挥积极的防御功能。维持内环境稳定；发挥积极的防御功能。3、参与体内细胞数量的调节，它不仅在细胞的发育、成熟、增参与体内细胞数量的调节，它不仅在细胞的发育、成熟、增殖、分化、存活、死亡等过程中起重要作用，而且在肿瘤的发生、殖、分化、存活、死亡等过程中起重要作用，而且在肿瘤的发生、细胞损伤反应、免疫学应答、细胞信息传递、淋巴选择性分化
6、、细胞损伤反应、免疫学应答、细胞信息传递、淋巴选择性分化、抗肿瘤药物治疗、神经细胞退化、老年性痴呆及生长因子的应用抗肿瘤药物治疗、神经细胞退化、老年性痴呆及生长因子的应用方面具有十分重要的意义。方面具有十分重要的意义。相关概念相关概念相关概念相关概念细细胞凋亡与坏死的比胞凋亡与坏死的比较较坏死坏死凋亡凋亡1性质性质病理性，非特异性病理性，非特异性生理性或病理性，特异性生理性或病理性，特异性2诱导因素诱导因素强强烈刺激，随机烈刺激，随机发发生生较较弱刺激，非弱刺激，非随随机机发发生生3 3生化特点生化特点被被动过动过程，无新蛋白合成，不耗能程，无新蛋白合成，不耗能主主动过动过程，有新蛋白合成，耗
7、程，有新蛋白合成，耗能能4 4形形态变态变化化细细胞胞结结构全面溶解、破坏，构全面溶解、破坏，细细胞胞肿肿胀胀胞膜及胞膜及细细胞器相胞器相对对完整，完整，细细胞胞皱缩皱缩，核固，核固缩缩5DNA电泳电泳弥漫性降解，弥漫性降解，电电泳呈均一泳呈均一DNA片状片状DNA片段化（片段化（180200bp），电电泳呈泳呈“梯梯”状状条带条带6炎症反应炎症反应溶溶酶酶体破裂，局部炎症反体破裂，局部炎症反应应溶醇体相溶醇体相对对完整，局部无炎症反完整，局部无炎症反应应7凋凋亡小体亡小体无无有有8基因调控基因调控无无有有八八、营养代谢营养代谢01糖代谢01脂肪代谢01蛋白质代谢01微量元素与矿物质代谢相关概
8、念相关概念（一）糖代谢（一）糖代谢相关概念相关概念1、可直接被利用，是人体最主要的能源物质。是中枢可直接被利用，是人体最主要的能源物质。是中枢神经系统、红细胞必需的能量物质，中枢神经系统每神经系统、红细胞必需的能量物质，中枢神经系统每日需要消耗的葡萄糖约为日需要消耗的葡萄糖约为120150g，占机体总能量的，占机体总能量的25。2、应激状态下，葡萄糖直接氧化的最大速率由、应激状态下，葡萄糖直接氧化的最大速率由45mg（kgmin）下降至）下降至34mg/（kgmin）。）。相关概念相关概念3、糖代谢的终产物是、糖代谢的终产物是CO2，过多热量与葡萄糖的补充，过多热量与葡萄糖的补充，增加增加CO
9、2的产生，增加呼吸肌做功、过量的葡萄糖只能用的产生，增加呼吸肌做功、过量的葡萄糖只能用于脂肪合成，导致肝功能损害与淤胆发生等，有加重脏器于脂肪合成，导致肝功能损害与淤胆发生等，有加重脏器功能损害的危险。功能损害的危险。相关概念相关概念（二）脂肪代谢（二）脂肪代谢相关概念相关概念1、脂肪乳剂提供机体需要的能量与必需脂肪酸，脂肪酸脂肪乳剂提供机体需要的能量与必需脂肪酸，脂肪酸与脂溶性维生索还具有代谢调节的作用。脂肪酸的氧化与脂溶性维生索还具有代谢调节的作用。脂肪酸的氧化代谢受儿茶酚胺和胰岛素的调控代谢受儿茶酚胺和胰岛素的调控相关概念相关概念2、脂肪最大氧化率可达脂肪最大氧化率可达1.21.7mg/
10、（kgmin），重症），重症患者的心肌、肝脏及骨骼细胞均以脂肪酸作为首要的能患者的心肌、肝脏及骨骼细胞均以脂肪酸作为首要的能量供给来源。在儿茶酚胺和细胞因子（量供给来源。在儿茶酚胺和细胞因子（TNF、IL）作用）作用下脂肪酶活性增加导致脂肪动员分解速率加快，肝脏甘下脂肪酶活性增加导致脂肪动员分解速率加快，肝脏甘油三酯产生增加。油三酯产生增加。相关概念相关概念3、严重疾病状态下，由于脂蛋白酯酶活性受到抑制等严重疾病状态下，由于脂蛋白酯酶活性受到抑制等因素，受甘油三酯水解和脂肪氧化降低，脂肪组织释放因素，受甘油三酯水解和脂肪氧化降低，脂肪组织释放的脂肪酸仅部分在肝脏内氧化，肝脏、心脏等外周组织的脂
11、肪酸仅部分在肝脏内氧化，肝脏、心脏等外周组织内出现甘油三酯堆积。内出现甘油三酯堆积。相关概念相关概念4、长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCT）进入线粒体代谢需要肉毒碱参）进入线粒体代谢需要肉毒碱参与，而严重感染的危重状态下体内肉毒碱合成下降，从与，而严重感染的危重状态下体内肉毒碱合成下降，从而使而使LCT代谢受到影响；中链脂肪酸代谢不需要肉毒碱，代谢受到影响；中链脂肪酸代谢不需要肉毒碱，分解迅速，可促进酮体合成。分解迅速，可促进酮体合成。相关概念相关概念（三）蛋白质代谢（三）蛋白质代谢1、蛋白质的基本构成是氨基酸，人体内氨基酸有蛋白质的基本构成是氨基酸，人体内氨基酸有20 种，其中种，其中8种为必需
12、氨基酸。种为必需氨基酸。2、蛋白质是细胞的构成成分，并在细胞内发挥重要的蛋白质是细胞的构成成分，并在细胞内发挥重要的体生物学效应，在细胞的构成（结构蛋白类）、物质的体生物学效应，在细胞的构成（结构蛋白类）、物质的代谢（酶）及转运过程中发挥重要的作用。代谢（酶）及转运过程中发挥重要的作用。相关概念相关概念3、蛋白质不断地以特定的速率合成与分解。细胞外的蛋白质不断地以特定的速率合成与分解。细胞外的蛋白质在溶酶体内被完全降解。蛋白质在溶酶体内被完全降解。相关概念相关概念1电解质电解质（1）钾：为细胞内液主要的阳离子。）钾：为细胞内液主要的阳离子。（2）镁：主要存在于骨骼和细胞内液。）镁：主要存在于骨
13、骼和细胞内液。（3）钙：钙也与血清白蛋白结合，其血清浓度与神经传导、肌肉收）钙：钙也与血清白蛋白结合，其血清浓度与神经传导、肌肉收 缩等密切相关。缩等密切相关。（4）磷：存在于骨骼和细胞内液中，参与高能磷酸物质（如）磷：存在于骨骼和细胞内液中，参与高能磷酸物质（如ATP、GTP）的合成与辅酶的代谢过程。）的合成与辅酶的代谢过程。相关概念相关概念（四）微量元素与矿物质代谢（四）微量元素与矿物质代谢2微量元素微量元素（1）锌：参与蛋白质与核酸合成酶的构成及催化作用。）锌：参与蛋白质与核酸合成酶的构成及催化作用。（2）硒：通过结合形成硒蛋白发挥作用，与抗氧化应激反应相关。）硒：通过结合形成硒蛋白发挥
14、作用，与抗氧化应激反应相关。（3）铜：对某些氧化金属酶起催化作用，血浆铜与铜蓝蛋白是体内）铜：对某些氧化金属酶起催化作用，血浆铜与铜蓝蛋白是体内 铜含量的评估指标。铜含量的评估指标。（4）铁：合成血红蛋白并由此参与氧的输送。铁的缺乏导致低色素）铁：合成血红蛋白并由此参与氧的输送。铁的缺乏导致低色素 小细胞性贫血。小细胞性贫血。相关概念相关概念（五）代谢支持的概念（五）代谢支持的概念 20世纪世纪90年代年代Cerra等根据严重创伤、感染及器官功能损害的重等根据严重创伤、感染及器官功能损害的重症患者代谢紊乱的特点和对营养供给的要求，提出了症患者代谢紊乱的特点和对营养供给的要求，提出了“代谢支持代
15、谢支持”的的概念，它是营养治疗在代谢亢进状态下实施的策略概念，它是营养治疗在代谢亢进状态下实施的策略相关概念相关概念（六）代谢支持的意义（六）代谢支持的意义 供给重症患者应激状态下对能量、蛋白质、电解质、维生素与供给重症患者应激状态下对能量、蛋白质、电解质、维生素与微量元素的需求；微量元素的需求；调理代谢紊乱、支持免疫功能，提高抗感染防御能力最终获调理代谢紊乱、支持免疫功能，提高抗感染防御能力最终获得促进组织修复，维持器官的结构和功能的效果。得促进组织修复，维持器官的结构和功能的效果。相关概念相关概念（1）提供碳水化合物和脂肪双能源供给，降低葡萄糖负荷；）提供碳水化合物和脂肪双能源供给，降低葡萄糖负荷；（2）降低非蛋白质热卡的供给量，掌握允许性低热量供给原则；降低非蛋白质热卡的供给量，掌握允许性低热量供给原则；（3）添加药理营养素调理免疫、炎症与氧化应激反应，促进免疫功能。）添加药理营养素调理免疫、炎症与氧化应激反应，促进免疫功能。（七）代谢支持的原则（七）代谢支持的原则相关概念相关概念谢谢大家JUNE-ZHENG 作品