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1、 氧代谢氧代谢血流动力学管理的目标血流动力学管理的目标 周玉弟 仅仅监测仅仅监测MAP/CVP够用吗够用吗?血流量血流量 CO血压血压 MAP血管阻力血管阻力 SVR血压血压 MAP血流量血流量 CO血管阻力血管阻力 SVR血液循环理论的发展为血流动力学监测血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！奠定了良好的基础！从下肢和躯干从下肢和躯干回流的血液回流的血液从头和上肢回流的血液从头和上肢回流的血液泵入头和躯干泵入头和躯干/四肢的血液四肢的血液流入肺部的乏氧血液流入肺部的乏氧血液来自肺部的含氧血液来自肺部的含氧血液危重病共同通路危重病共同通路组织氧代谢障碍组织氧代谢障碍 各种危重病人
2、均易发生以氧供不足各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍谢障碍血流血流动力学管理的要素力学管理的要素氧供氧摄取氧利用氧耗氧供需平衡指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量同名：氧转运同名：氧转运 氧供氧供DO2=CaO210COCaO2=1.34HbSaO2+PaO20.003 DO2:CO Hb SaO2 正常值正常值1000ml min-1氧输送氧输送(DO(DO2 2,Oxygen delivery),Oxygen delivery)传统方法用压力来推导前负荷的前提条件传统方法用压力来推导前负荷的前提条件
3、导管位置导管位置 无二尖瓣无二尖瓣 心室顺应性心室顺应性 心室无几何心室无几何 正确正确 疾病疾病 正常正常 变形变形 PAWP LAP LVEDP LVEDV LV Preload压力不再是液体容量反应性的指标症结症结:CVP 和和 PAOP(PAWP)是容量状态的不良指标是容量状态的不良指标Kumar CCM 2004压力不再是液体容量反应性的指标Osman,et al.CCM 2007 心脏的充盈压无法预测心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性液体容量反应性 用压力推导容量的用压力推导容量的敏感性和特异性敏感性和特异性 50-55%心肺相互作用相关前负荷动态指标心肺相互作用相关前负荷动态指
4、标SVVSPVPPV 以液体复苏反应指标代替CVP值作为复苏第一指标是近年来重要进展International Panel Point of View Article;200915%10%每 博 量前 负 荷陡峭的上升支和缓的平台每搏量变异度 SVV前负荷反应性指标 氧耗氧耗(VO(VO2 2,Oxygen consumption),Oxygen consumption)是指每分钟机体实际消耗的氧量是指每分钟机体实际消耗的氧量正常时氧输送约为氧消耗的正常时氧输送约为氧消耗的4 4倍表明机体有充足倍表明机体有充足的氧储备的氧储备氧耗量氧耗量(O O2 2 consumption,VO consu
5、mption,VO2 2)氧耗氧耗(oxygen consumption)安静时，安静时，250ml/min VO2=(CaO2CvO2)CO10 =(SaO2-SvO2)1.34Hb+0.003(PaO2-PvO2)CO10 =(SaO2-SvO2)1.34HbCO10DO2与与VO2的关系的关系 VO2 病理性 生理性 DO2 指氧输送不足并达到某一阈值时指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不氧耗不能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变化的情况。化的情况。出现依赖关系就表明氧输送不能满足有出现依赖关系就表明氧输送不能满足有氧代谢的需要氧代谢的需要,机体进入乏氧代
6、谢机体进入乏氧代谢,出现出现高乳酸血症高乳酸血症;氧供的依赖关系氧供的依赖关系组织氧代氧代谢 氧输送 氧消耗 DO2 VO2 SVO2SvO2 SvO2=SaO2 VO2COHb1.3410SvO2SvO2 降低的原因0.800.80脓毒症，脓毒症，硬化症硬化症解剖性动静脉分流解剖性动静脉分流动静脉动静脉COCO2 2分压差分压差 P(-a)CO2 (PCO2)即即P CO2-PaCO2 反映组织灌注的指标反映组织灌注的指标 6mmHg为灌注不良为灌注不良小小结保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键中心静脉氧饱和度ScvO2混合静脉血氧饱和度S O2 动静脉CO2分压差P(-a)CO2监测的转向
7、监测的转向氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标疗的基本目标 压力相关指标压力相关指标 (Pressure related variables)流量相关指标流量相关指标 (Flow related variables)氧相关指标氧相关指标 (Oxygen related variables)血流动力学血流动
8、力学(Hemodynamics)氧动力学氧动力学（Oxygen Dynamics）临床监测的最高层次临床监测的最高层次（细胞水平）重症监护的最终要求（重症监护的最终要求（End PointEnd Point）指标：指标：DODO2 2、VOVO2 2、O O2 2ERER、CaO CaO2 2-CvOCvO2 2 、PvO PvO2 2、SvOSvO2 2、PvCO PvCO2 2-PaCO-PaCO2 2 、pHipHi 、LA LA 持续持续pH;PaO2pH;PaO2和和PaCO2PaCO2监测监测 未来未来未来未来:线粒体水平的氧分压监测线粒体水平的氧分压监测线粒体水平的氧分压监测线粒
9、体水平的氧分压监测 氧动力学监测氧动力学监测复苏的最终目标复苏的最终目标纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡血流动力学监测血流动力学监测+氧代谢监测氧代谢监测复苏的基础复苏的基础以以MAP和和CO为目标的血流动力学监测和处为目标的血流动力学监测和处理理优化的血流动力学监测优化的血流动力学监测血流动力学监测和处理血流动力学监测和处理氧代谢监测和处理氧代谢监测和处理Rivers,E.et.al.N Engl J Med 2001;345:1368-1377EGDTGEDVHighHighLowLowSwan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL镇痛镇静基于组织氧合的监测阶梯基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能监测全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac)组织氧合功能监测组织氧合功能监测（pHi,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)总结总结以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础以SvO2为目标的监测和处理是核心以组织灌注为目标的监测和治疗是未来