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1、继发性糖尿病的诊治进展1、按传统的按治疗分型是否科学，能否囊括所有的糖尿病？2、在学习之前，你能够考虑到多少疾病、药物能影响血糖，甚至继发糖尿病？糖尿病的分型诊断n n 糖尿病的分型诊断已传统的按治疗分型时代跨入了按病因发病学分型的新时代，正确合理的分型是进行治疗和开展科学研究的前提。继发性糖尿病的定义 继发性糖尿病是指由于已知的病因所导致的慢性高血糖状态，糖尿病是这些病因的一种并发症.继发性糖尿病的特点 在在19991999年年WHOWHO糖尿病分型中属于特殊类型范畴糖尿病分型中属于特殊类型范畴 机体存在类似机体存在类似2 2型糖尿病样的损害：型糖尿病样的损害：胰岛胰岛细胞分泌功能障碍和胰岛
2、素抵抗；高细胞分泌功能障碍和胰岛素抵抗；高血糖、氧化应激作用产生过多的自由基，损害血血糖、氧化应激作用产生过多的自由基，损害血管内皮、肾系膜细胞、视网膜细胞管内皮、肾系膜细胞、视网膜细胞原发病因祛除后，高血糖状态往往可以纠正。原发病因祛除后，高血糖状态往往可以纠正。继发性糖尿病的常见病因和临床表现 n n胰腺外分泌疾病：急/慢性胰腺炎 胰腺创伤或切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 纤维钙化性胰腺病n n急性胰腺炎：糖代谢紊乱的严重性和持久性与胰腺损伤程度有关 常常导致“一过性”高血糖，通常3-6周消失 发生机理与胰腺急性炎症直接导致胰岛B细胞功能受损、应激反应、胰高血糖素过度释放有关 慢性胰腺
3、炎：常导致胰腺组织发生严重损伤和坏死，一些患者需要终生使用胰岛素 胰岛细胞受损较A细胞受损更为严重，使A/B细胞比例由正常的1：2变成2：1 当胰岛细胞的数目40%时，发生胰岛素分泌缺陷，最终导致糖尿病。n n胰腺创伤/切除术后：糖代谢紊乱的严重性与胰腺受损的程度或切除的范围有关 胰腺切除范围大者或全胰腺切除者需要终身使用胰岛素替代治疗n n肝脏疾病：以慢性肝炎、肝硬化引起的糖代谢异常为多见 病因为肝功能受损时不能很好处置血糖有关，表现为肝脏对胰岛素不敏感、糖摄取减少、肝糖原分解增加等 糖代谢受损程度与肝功能受损的程度密切相关。药物影响 药药 物物可能的机制可能的机制噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂过
4、度排钾有关，引发胰岛素释放障碍过度排钾有关，引发胰岛素释放障碍激素类激素类升高糖素、雌雄激素可抑制胰岛受体后作用升高糖素、雌雄激素可抑制胰岛受体后作用-受体阻滞剂受体阻滞剂抑制胰岛素的分泌，降低胰岛素敏感性抑制胰岛素的分泌，降低胰岛素敏感性-受体激动剂受体激动剂增加肝糖输出增加肝糖输出生长抑素类似物生长抑素类似物抑制胰岛素的分泌，抑制肠道葡萄糖的吸收抑制胰岛素的分泌，抑制肠道葡萄糖的吸收苯妥英钠苯妥英钠降低胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性烟酸烟酸降低胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性精神心理药物精神心理药物降低胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性抗肿瘤药物抗肿瘤药物药物直接损伤胰岛药物直接损伤胰岛B B细胞细胞
5、利福平利福平增加葡萄糖的吸收增加葡萄糖的吸收药物影响n n是否发生糖尿病与一些促发因素有关：存在着胰岛素抵抗 长期、大剂量使用 糖尿病家族史等 内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 升糖激素升糖激素 高血糖发生率高血糖发生率甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 甲状腺激素甲状腺激素 高血糖高血糖303050%50%皮质醇增多症皮质醇增多症糖皮质激素糖皮质激素 IGT60-90%DM30-IGT60-90%DM30-50%50%嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤儿茶酚胺儿茶酚胺高血糖高血糖75%75%肢端肥大症肢端肥大症生长激素生长激素IGT30-50%DM15-IGT30-50%DM15-30%30%升糖激素的共性n n
6、减少肝糖原和肌糖原合成，刺激糖原分解n n促进肝糖原异生n n促进脂肪组织分解，FFA升高，为肝糖原异生提供底物n n相互有促进和协同作用n n病因祛除后血糖可恢复正常升糖激素的特性n n甲状腺激素可促进胃肠道葡萄糖的吸收增加，胰岛素降解率加速n n生长激素具有“类胰岛素作用”和“抗胰岛素作用”，发生IGT或糖尿病时后者占上风n n嗜铬细胞瘤所导致的儿茶酚胺升高，作用于2受体可抑制胰岛素的分泌，诱发胰岛素抵抗类固醇糖尿病的定义n n类固醇糖尿病是由于体内糖皮质激素过多（肾上腺皮质过多分泌或外源给予）所导致的一种糖代谢障碍类固醇糖尿病发病特点之一：病情发展迅速n n一些模拟性研究展示了非生理性剂
7、量的糖皮质激素能很快对人体正常的胰岛素分泌功能和糖代谢造成损害n n有研究报道临床上糖皮质激素诱导糖尿病发生的时间平均为6周左右，但也可以发生在治疗的任何时候类固醇糖尿病发病特点之二：具有可逆性n n根据糖皮质激素的药代动力学，其致高血糖的作用多在停药48小时后明显削弱甚至消失；n n糖皮质激素减量或停用以及皮质醇增多症在祛除病因后糖尿病可以逐渐缓解，未缓解者往往提示病情不可逆转类固醇糖尿病发病特点之三：与剂量和疗程密切相关n n在器官移植后糖尿病和其它研究中看到了糖皮质激素剂量与类固醇糖尿病发生强烈相关的趋势类固醇糖尿病发病特点之四：血糖特点n n在每日一次给药的模式下：一般患者血糖通常以餐
8、后增高为主，尤其是下午到睡前血糖难以控制 空腹血糖多为正常或轻微增高 但是严重者空腹和餐后血糖均明显增高 因此早期诊断类固醇糖尿病要注意查餐后血糖继发性糖尿病的诊治n n诊断：临床病史、体征、实验室检查均有助于诊断继发性糖尿病n n预防 积极治疗原发病 慎用或不用可能影响血糖的药物，例如选择糖皮质激素治疗时要充分考虑风险与益处比，严格掌握适应症和禁忌症，合理用药 加强对血糖的动态监测n n治疗原则：处理原则同糖尿病，一旦发现应及时治疗，以尽可能减少严重甚至致命的并发症出现。同时应积极治疗原发病，尽可能少用甚至不用影响糖代谢的药物n n治疗措施：合理饮食 自我管理 适量运动 自我监测 药物治疗口
9、服降糖药干预治疗n n单纯饮食、运动治疗效果不好者，FPG7.0mmol/L时，可考虑口服降糖药治疗：胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、二甲双胍 胰岛素增敏剂、阿卡波糖等 选择用药要根据患者的血糖特点、年龄、体重、肝肾功能等状况决定。患者的原发病亦是一个重要的考虑因素 单药效果不佳时可考虑联合用药胰岛素干预治疗n n下列情况中任何一种均应考虑胰岛素治疗：口服降糖药效果不好 肝肾功能损害 患者处于禁食、发烧、感染等应激状态 起始剂量通常为2030U，以后可根据血糖水平及时调整胰岛素治疗模式早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前晚睡前晚睡前NPH/30R/50RNPH/30R/50RNPH/30R/
10、50RNPH/30R/50R诺和锐诺和锐3030诺和锐诺和锐3030R RR RR RNHPNHPR RR RR Rglargingeglarginge诺和锐诺和锐3030诺和锐诺和锐3030诺和锐诺和锐3030院内高血糖的管理n n血糖大于7.8mmol/l，即为院内高血糖：其分类包括：（1）原有DM因各种原因住院；（2）其它疾病入院而新诊断的高血糖患者，新诊断DM特征是入院后才发现血糖升高FBG7.0mmol/l，随机血糖11.1mmol/l伴糖化血红蛋白6.5%（3）原来血糖正常，因为严重疾病导致血糖升高（应激性高血糖），其糖化血红蛋白在正常范围院内高血糖控制的目标n n根据美国糖尿病协
11、会的临床推荐，无论内科外科，危重患根据美国糖尿病协会的临床推荐，无论内科外科，危重患者的血糖控制目标值应该是者的血糖控制目标值应该是7.8-10mmol/l7.8-10mmol/l，血糖，血糖10mmol/l10mmol/l应该应用静脉胰岛素治疗，并伴随每应该应用静脉胰岛素治疗，并伴随每30min30min到到2h2h的血糖监测，根据患者的营养摄取及其它状况调整治疗的血糖监测，根据患者的营养摄取及其它状况调整治疗方案；方案；n n 对于一般住院人群，餐前血糖控制应对于一般住院人群，餐前血糖控制应7.8mmol/l7.8mmol/l，随，随机血糖机血糖10mmol/l10mmol/l是合适的，餐前血糖是合适的，餐前血糖5.6mmol/l5.6mmol/l要要根据患者具体情况决定是否修改治疗方案。血糖根据患者具体情况决定是否修改治疗方案。血糖3.9mmol/l3.9mmol/l应该调整胰岛素治疗，除非有明确的病因，如应该调整胰岛素治疗，除非有明确的病因，如延迟或未按时进食。延迟或未按时进食。n n餐前和睡前监测血糖是及早发现轻微低血糖避免严重低血餐前和睡前监测血糖是及早发现轻微低血糖避免严重低血糖，保证治疗安全的重要手段。糖，保证治疗安全的重要手段。