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1、脑出血的规范化诊断与脑出血的规范化诊断与治疗治疗 Intracerebral haemorrhage云南省第一人民医院神经内科云南省第一人民医院神经内科马莎马莎规范化治疗就是合理治疗规范化治疗就是合理治疗脑出血（脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）概概述述是指原发性非外伤性脑实质是指原发性非外伤性脑实质内出血。内出血。发病率为发病率为1030/10万人口万人口/年，全世界每年卒中病人约年，全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约万，其中脑出血患者约2百万百万(1015%)。在我国占急性脑血管病的在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约左右。急性期病
2、死率约为为30%40%，高血压是脑，高血压是脑出血最常见的原因。出血最常见的原因。国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制诊疗规范和治疗质量控制病因诊断质控控1。完善。完善头CT检查根据需要和条件根据需要和条件选择头CT平平扫、动态对比增比增强扫描、描、CT血管造影血管造影病因诊断质控控2.完善完善头MR根据需要和条件根据需要和条件选择T1、T2FLAIR、DWI、增、增强MRA和和M RV病因诊断质控控3.完善完善DSA检查国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制规范和治疗质量控制、急性期
3、治疗质控控4.监测和控制血和控制血压、急性期治疗质控控5,监测和控制血糖和控制血糖、急性期治疗质控控6。监测和控制体温和控制体温质控控营养管理养管理质控控8.抗凝抗凝/或或纤溶相关溶相关脑出血的快速出血的快速处理理质控控9.若患者病情需要若患者病情需要行行脑室引流、微室引流、微创血血肿碎吸清除碎吸清除术和开和开颅血血肿清除清除术质控控1O抗。抗。癫痫药物的物的规范使用范使用质控控11.吞咽功能管理吞咽功能管理质控控。深静脉血栓。深静脉血栓预防防急性期急性期治疗治疗国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制治疗质量控制脑出血的二级预防质控
4、控13,估估评和管理和管理脑出血复出血复发的的危危险因素因素康复治康复治疗质控控,开展康复开展康复评价和治价和治疗ICH及其病因的急诊诊断和评价及其病因的急诊诊断和评价 急急症症院前急救院前急救评价到急价到急诊室内的首次室内的首次评价价格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分分早期神早期神经功能功能恶化的高危化的高危风险和和远期期转归不良的高不良的高发生率充分生率充分说明了早期明了早期积极管理的必要性。极管理的必要性。ICH的急诊诊断和评估及病因的急诊诊断和评估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH
5、 and its causes ICH？CT是首选检查方法是首选检查方法增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血CTA、MRI+MRA、DSA对于诊断继对于诊断继发出血是必须的发出血是必须的MRI梯度回波梯度回波T2加权序列（加权序列（T2）能能分辨超早期出血，对微出血更加敏感分辨超早期出血，对微出血更加敏感突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重。性加重。Neuroimaging 行行CT血管血管造影和增造影和增强强CT以以筛选具有筛
6、选具有血肿扩大血肿扩大风险的患风险的患者者（b，B）CT血管造影，血管造影，静脉造影，增静脉造影，增强强CT，增强，增强MRI，MR血血管造影、管造影、DSA动静脉造影对动静脉造影对发现潜在器质发现潜在器质性病变性病变包括包括血管畸形，肿血管畸形，肿瘤瘤-具有一定具有一定价值价值（a，B）快速影像快速影像学检查学检查（CT或或MRI）鉴）鉴别缺血性别缺血性中风和中风和ICH（，A）(New recommendation 2010AHA)Neuroimaging病因诊断病因诊断高血压性脑出血高血压性脑出血 50岁以上者多见。岁以上者多见。有高血压病史。有高血压病史。常见的出血部位是壳核、丘脑、小
7、脑和脑桥。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。脑血管畸形出血脑血管畸形出血年轻人多见。年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影确诊需依据脑血管造影。病因诊断病因诊断脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史。多见于老年患者或家族史。多无高血压病史。多无高血压病史。常见出血部位脑叶，多发者更有助常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。于诊断。常有反复发作脑出血病史。常有反复发作脑出血病史。确诊需病理组织学检查。确诊需病理组织
8、学检查。瘤卒中瘤卒中脑出血前即有神经系统脑出血前即有神经系统局灶症状。局灶症状。出血常位于高血压脑出血出血常位于高血压脑出血非典型部位。非典型部位。影像学上早期出现血肿影像学上早期出现血肿 周围明显水肿。周围明显水肿。病因诊断病因诊断梗塞后出血梗塞后出血抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。死病灶附近。早期血肿扩大早期血肿扩大(haematoma
9、enlargement)传统观点传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约是一短暂、迅速、单向的过程，约2030 min后出血即自发停止。后出血即自发停止。目前认为目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早期存在血肿扩大的现象。早期存在血肿扩大的现象。超早期超早期151 min232 min308 min早期血肿扩大早期血肿扩大定定义，一般，一般认为是由于持是由于持续活活动性出血而不断性出血而不断扩大的大的现象及象及过程程判定判定标准准有有赖于于头颅CT或或MRI检查，目前仍无，目前仍无统一的判定一的判定标准准 临床床应用用较多的是多的是Kazui
10、等采用的等采用的标准准:V2V112.5 mL或或V2/V11.4(V1、V2为别为第第1、2次次扫描体描体积)Stroke,1997,28(12):2370-2375发生生时间多多发生于生于6 h内，尤其内，尤其3h内，少数内，少数发生在生在624 h，24 h后几乎不再出后几乎不再出现血血肿扩大大早期血肿扩大早期血肿扩大发生率生率定定义及判定及判定标准的不同，准的不同，发病后首次病后首次CT检查时间的不一致，的不一致，发生生率差异率差异较大，范大，范围为5.8%72.9%发生机制生机制原出血血管破裂部位的持原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血。性出血或再次出血。出血灶周出血灶周围坏死和
11、水坏死和水肿组织内的内的继发性出血性出血,表表现为多个小血管破裂出血多个小血管破裂出血具体具体发生机制有待于尸生机制有待于尸检等等进一步研究一步研究观察察血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l基础病变基础病变l年龄较轻年龄较轻l病变部位较深：病变部位较深：l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药l血血肿不不规则l血管畸形、血管畸形、动脉瘤脉瘤l破入破入脑室，内引流者室，内引流者明明显显高血高血压压糖尿病糖尿病 7.8mmol 长长期酗酒期酗酒凝血、肝凝血、肝
12、肾肾功能异常功能异常CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大CT平平扫扫CTACT增增强强1d CT平平扫扫增增强强CTCTACT平平扫扫12h后后CT平平扫扫CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大血血肿扩大与大与临床表床表现、预后的关系后的关系血血肿扩大与早期神大与早期神经功能功能恶化密切相关化密切相关早期血早期血肿扩大是大是ICH患者患者48 h内内临床症状床症状恶化的独立化的独立预测因素因素ICH早期血早期血肿扩大患者致残率、病死率均大患者致残率、病死率均明明显增加增加脑出血规范化治疗脑出血规范化治疗2010、2007年美国心脏协会自发性颅内出血治年
13、美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南疗指南美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南脑出血治疗指南2007年由欧洲卒中协会的年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案草案)卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部
14、医疗服务标准专业委员会 制定制定中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南2007年中华医学会神经病学会脑血管病学组年中华医学会神经病学会脑血管病学组 制定制定自发性脑出血治疗指南 美国心脏协会美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南Guidelines for the Management of SpontaneousIntracerebral HemorrhageA guideline for Healthcare Professionals From the American HeartAssociationAmeriCan Stroke AssociationLewis BMorgens
15、tem,JClaude nem#U，Craig Anderson,Kyra Becker，Joseph PBroderiek,ESal：lder Connolly Jr，Steven MGreenberg,James NHuang,RLoch MacdoIlald,Sten RMess6，Pamela HMitchell，Magoy Selim，Rafael JTamargo，代表美国心脏协会卒中委员会和心血管护理委员会著王玉洁王健刘相玉谢丽丽译脑出血急性期治疗脑出血急性期治疗一般治疗一般治疗：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循环：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循环的管理，血压，吸氧
16、，血糖，营养，并发症管理（如误吸、的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理（如误吸、感染、褥疮、感染、褥疮、DVT或或PE）预防和治疗神经系统并发症预防和治疗神经系统并发症（早期的血肿扩大、水肿的占（早期的血肿扩大、水肿的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗早期康复早期康复早期二级预防早期二级预防减少脑出血早期复发率减少脑出血早期复发率一般治疗一般治疗保持保持呼吸道通畅呼吸道通畅吸氧吸氧：有意识障碍、有缺氧者：有意识障碍、有缺氧者(PO2 50 mmHg)应给予吸氧应给予吸氧鼻饲鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第：
17、昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲天即应鼻饲对症治疗对症治疗过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂便秘者可选用缓泻剂预防感染预防感染加强口腔护理加强口腔护理,及时吸痰及时吸痰,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅留置导尿时应做膀胱冲洗留置导尿时应做膀胱冲洗昏迷患者可酌情用抗生素预防感染昏迷患者可酌情用抗生素预防感染血压的处理血压的处理Management of blood pressure对于对于ICH急性期的血压管理目前急性期的血压管理目前尚存争议尚存争议基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况
18、等内压情况等个体化降压个体化降压的理念的理念开始降压及血压控制的具体水平尚不确定开始降压及血压控制的具体水平尚不确定ATACH和和INTERACT试验发现试验发现BP 200 mmHg或平均动脉压或平均动脉压(MAP)150 mmHg，持续静脉输注积极降压，并每，持续静脉输注积极降压，并每5分钟监测分钟监测1次血压次血压;SBP 180 mmHg或或MAP 130 mmHg，且有颅内压升高的，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压续静脉给药降压，维持脑灌注压6080 mmHg；SBP 18
19、0 mmHg或或MAP 130mmHg，且没有颅内压升高，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110 mm Hg或目标血压为或目标血压为160/90 mmHg)，并每隔，并每隔15分钟重复查体分钟重复查体1次，使次，使SBP维持在维持在180 mmHg以下，以下，MAP维持在维持在130 mmHg以下以下.II b，C2010年年AHA新指南新指南收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至的住院患者，快速降压至140mmHg可可能是安全的能是安全的（a，B)2010年年AHA新指南新指南2007中国指南推荐中国指南推荐
20、血压血压200/110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或水平或180/105 mmHg左右；左右；SBP 170200 mmHg或舒张压或舒张压100110 mmHg，可，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；情况，必要时再用降压药；SBP 165 mmHg或舒张压或舒张压 20%，对，对于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压；适当
21、提高，以保证足够的脑灌注压；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；谨慎使用谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂AHA和和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等可可可可应应应应用用用用于于于于急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射降降降降压压压压药药药药物物物物血糖管理血糖管理 Control of hyperglycaemia 目前证据支持卒中后最初目前证据支
22、持卒中后最初24小时内持续高血糖小时内持续高血糖(140 mg/dL,7.8 mmol/L)者预后不佳。者预后不佳。推荐推荐监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖（C）2007、2010年年AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol/L)时，可开始胰岛素治疗，时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以避免低血糖避免低血糖的发生。的发生。中国指南建议血糖超过中国指南建议血糖超过11.1 mmol/L时，应予胰岛素治疗
23、，时，应予胰岛素治疗，将血糖控制在将血糖控制在8.3 mmol/L以下。以下。体温管理体温管理 Control of hyperthermia 发热会使卒中预后恶化发热会使卒中预后恶化亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各指南均未推荐常规使用。各指南均未推荐常规使用。72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。没有治疗发热与预后关系的证据没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA我国指南我国指南推荐推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。对合并发热的患者予病因和降温治疗。深静脉血栓形成深静脉血栓
24、形成 Management of deep-venous thrombosis ICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成血栓形成推荐推荐2010AHA：间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效 （I,B）1-4天后活动较天后活动较少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成脉血栓形成（b，B）抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment推荐推荐 2010AHA：抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐的患者应
25、该应用抗癫痫药物（I,A）精神状态改变且精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物药物（C）不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物（B）止血剂的应用止血剂的应用Acute haemostatic treatment研究表明，发病后研究表明，发病后34 h应用止血剂能阻止血肿扩大，改应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后善预后Stroke,2006,37(6):1465-1470.关于止血剂的选用关于止血剂的选用止血剂：止血剂：6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化V因子因子(recombinant
26、activated factor V,rFVa)有研究表明，有研究表明，ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效较好的药物是较好的药物是rFVIIa，在，在ICH发病发病34 h使用可明显减使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。少血肿扩大，降低病死率及致残率。fVIIa limits haematoma enlargement一项中等规模一项中等规模(n=399)的的期期临床试验显示，在发病后最临床试验显示，在发病后最初的初的3小时小时内使用内使用rFVIIa（40 m/kg,80 m/kg,or
27、160 g/kg）可延缓出血的进展）可延缓出血的进展N Engl JMed,2005,352(8):777-7852007年完成的年完成的期期临床试验（临床试验（Acute Hemorrhagic Stroke Treatment(FAST)trial）(n=821)并未显示并未显示其可以减少其可以减少ICH患者患者90天时死亡和残疾天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄亚组分析：年龄70岁，出血量岁，出血量60ml，脑室内出血量，脑室内出血量5ml，应用时，应用时间间1.4的患者的患者有以下建议：有以下建议：应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物应停
28、用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCC）或）或新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆（FFP），静脉使用维生，静脉使用维生素素K使使INR恢复正常（恢复正常（IV级证据）；级证据）；在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在口服抗凝药物可在1014 d后重新使用后重新使用 （根据欧（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据证据)。脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题 华法林相关华法林相关ICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗
29、的可行性。异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。对抗华法林的可行措施包括维生素对抗华法林的可行措施包括维生素K1、鲜冷冻血、鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物及浆、凝血酶原复合物及rFa。维生素维生素K1不能单独应不能单独应用，因为它要经过用，因为它要经过6 h才能使才能使INR正常。正常。新鲜冷冻血新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素浆可补充华法林诱导的维生素K1依赖的凝血因子，依赖的凝血因子，这是纠正这是纠正INR的有效方法，且较维生素的有效方法，且较维生素K1起效快。起效快。脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题抗凝期间，控制血压可降低抗凝期间，控制血压可降低ICH的再发的再发风险。随机的
30、培哚普利预防再发卒中风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研究（的研究（PROGRESS）试验表明收缩）试验表明收缩压降低压降低11 mm Hg，ICH的再发风险降的再发风险降低低50。脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题rFa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使能快速使IN R正常化，最近报道其对正常化，最近报道其对ICH患者也有效。患者也有效。关于肝素所致的关于肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋，需给予硫酸鱼精蛋白，使活化的部分凝血活酶时间快速正白，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化常化脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的
31、脑内出血治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议的建议类类（1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出出血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（类，类，证据水平证据水平B）。）。（2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维维生素生素K以逆转华法林的效应，并给予凝血因以逆转华法林的效应，并给予凝血因子替代治疗（子替代治疗（类，证据水平类，证据水平B）。）。脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题类类（1）凝血酶原复合物浓缩剂、因子）凝血酶原复合物浓缩剂、因子复合物浓缩复合物浓缩剂和剂
32、和FVIIa能使升高的能使升高的INR快速正常化，与新鲜快速正常化，与新鲜冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选择，但输入的液体量大，输注时间长（择，但输入的液体量大，输注时间长（b类，类，证据水平证据水平B）。）。脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题（2）抗栓治疗引起脑内出血后，如何抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启重启抗栓治抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。出血的风险和患者的整体状态。如果患者
33、脑梗塞的如果患者脑梗塞的风险相对小风险相对小（例如（例如AF患者无既患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的如果患者血栓栓塞的风险极高风险极高，要考虑重新使用，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后后710 d重新开始（重新开始（b类，证据水平类，证据水平B）。）。脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题（3）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法（b类，证据水平B）。脑出血治疗的特殊问题脑出血治疗的特殊问题积极治疗积极治疗对未来充希望心对未来充希望心谢谢谢谢!