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1、老年性骨质疏松症一、概述骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病。而老年性骨质疏松症一般指70岁后发生的骨质疏松，女性的发病率为男性的2倍以上，主要累及的部位为脊柱和髋部。二、西医诊断（一）临床表现疼痛、脊柱畸形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。1、疼痛：腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。2、脊柱畸形：骨质疏松严重者身高缩短、驼背，椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能
2、等。3、骨折：轻度外伤或日常活动后可发生骨折，为脆性骨折，常见部位为胸、腰椎，髋部，尺骨远端和肱骨近端，其他部位亦可发生骨折。（二）实验室检查1、一般项目检测：血、尿、便常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶。2、相关激素检测：性激素、25羟维生素D3、1,25双羟维生素D3和甲状旁腺激素。3、骨形成指标：骨源性碱性磷酸酶、骨钙素、型前胶原C端肽。4、骨吸收指标：血浆抗酒石酸酸性磷酸酶、尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉/肌酐比值、尿羟脯氨酸/肌酐比值。（三）影像学检查1、X线表现：骨质普遍稀疏，以脊椎、骨盆、股骨上端明显。脊椎改变最为特殊，椎体可出现鱼尾样双凹形，椎间隙增宽，有Schmorl节，胸
3、椎呈楔形变，受累椎体多发、散在。2、 骨密度检测出现阳性征象，如双能X线（DEXA）、双光子（DPA）、单光子（SPA）吸收法、超声检测等。DEXA测定值是目前国际学术界公认诊断骨质疏松症的金标准。中国人骨质疏松症诊断标准参考世界卫生组织（WHO）的标准：M1SD：正常 M1SD2 SD：骨量减少M2SD以上：骨质疏松症M2SD以上：伴一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。M3SD以上：无骨折，也可诊断为严重骨质疏松症。（四）疼痛程度分为0、1、2、3、4级，按简化McGee疼痛标尺法分为10度，简化McGee疼痛标尺法:是目前美国国家卫生研究院临床研究中心(NIH)沿用的测定疼痛的方法。即用0至
4、10厘米的一条画线，分成10等份，但并不表明数码，让病人根据自己的痛觉来判断应当画在何处，复查时，同样让病人画明疼痛所在的位置，最后医生判断疼痛的增减情况。三、辨证分型中医没有骨质疏松症的病名，据其临床表现当属“骨痹”、“骨痿”、“肾亏”、“腰背痛”等病证范畴。中医理论认为，骨质疏松症的发生主要与肾亏、脾虚、血瘀三因素有关。（一）肾阳虚损证腰脊、膝关节等处冷痛，伸屈不利，形寒肢冷，肢体痿软，头目眩晕，精神倦怠，溲频清长，或小便不利，大便溏泻，舌淡胖，苔薄，脉沉细无力。（二）肾阴亏损证腰背酸痛，缠绵不止，动作迟缓，足痿乏力，头目眩晕，耳鸣耳聋，失眠多梦，发脱齿摇，健忘恍惚，潮热盗汗，五心烦热，咽
5、干颧红，溲少便干，形体消瘦，舌红少津，脉细数。（三）脾虚血少证患处疼痛，神疲体倦，四肢乏力，形体羸瘦，面色无华，头晕目眩，纳谷不馨，腹胀便溏，舌淡唇白，脉虚细无力。（四）气滞血瘀证周身关节疼痛，日轻夜重，身倦乏力，面色晦暗，舌淡暗，或有瘀斑瘀点，脉沉细而涩。 四、治疗方案（一）一般治疗1、调整生活方式：（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。（2）注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。（3）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。（4）采取防止跌倒的各种措施。2、骨健康基本补充剂：（1）钙剂：我国营养学会推荐老年人每日钙摄入量为1000mg，饮食中获钙约400mg，故平均每日补
6、充的元素钙量为500600mg。用于骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。（2）维生素D:老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，因此推荐剂量为400800IU(1020g)/d。老年人更适宜选用活性维生素D，包括1羟维生素D（-骨化醇）和1,25双羟维生素D（骨化三醇），-骨化醇剂量为0.25-0.75g/d，骨化三醇为0.25-0.5g/d。用于骨质疏松症时，应与其他药物联合使用，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。（二） 西医治疗1、适应症：已有骨质疏松症（T2.5）或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松症危险因素者。2、药物：（1）抗骨吸收药物：双
7、膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。阿仑膦酸盐，每日10mg或每周70mg（要求早晨空腹以200ml清水送服，进药后30min内不能平卧和进食）。其他双膦酸盐如乙基双膦酸盐也可探索性地应用（周期用药）。降钙素类:能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，预防骨量丢失并增加骨量，同时能明显缓解疼痛。一般情况下应用剂量，鲑鱼降钙素50IU/次（皮下或肌肉注射），根据病情每周25次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/d;鳗鱼降钙素20IU/周（肌肉注射）。（2）促进骨形成药物：甲状旁腺激素：重组人甲状旁腺激素，一般剂量为20g/d，肌肉注射。适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用
8、。治疗时间不宜超过2年，用药期间要监测血钙水平。目前国内临床应用尚不成熟，临床疗效需要进一步探讨。3、方案（1）钙剂+维生素D：钙剂加骨化三醇或-骨化醇。适用于所有老年骨质疏松患者。（2）钙剂+维生素D+降钙素类：钙剂、骨化三醇或-骨化醇加鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素。适用于骨质疏松症及伴骨折或疼痛明显患者。（3）钙剂+维生素D+双膦酸盐类：钙剂、骨化三醇或-骨化醇加阿仑膦酸盐。适用于骨质疏松症及伴骨折或疼痛患者。（三）辨证论治1、肾阳虚损证治法：温肾壮阳，强筋健骨方药：右归丸加减熟地 山茱萸 山药 枸杞子 菟丝子 炮附子 杜仲 肉桂 鹿角胶等2、肾阴亏损证治法：滋补肾阴，填精补髓方药：左归丸加减熟
9、地黄 山茱萸 菟丝子 山药 牛膝 枸杞子 龟甲胶 鹿角胶等3、脾虚血少证治法：健脾益气，调血养血方药：加味四君子汤合四物汤加减党参 黄芪 茯苓 当归 扁豆 白芍 川芎 熟地黄 白术 炙甘草等4、气滞血瘀证治法：活血化瘀 理气止痛方药：身痛逐瘀汤加减秦艽 川芎 桃仁 牛膝 红花 五灵脂 当归 羌活 香附 没药 地龙 炙甘草等五、应用策略根据患者年龄、症状、体征、实验室检查、影像学检查或骨密度测定，诊断为老年性骨质疏松症。根据骨密度测定标准确定为骨量减少、骨质疏松、严重骨质疏松。如果诊为骨量减少，补充钙剂和活性维生素D或/和中药治疗，如果诊为骨质疏松，补充钙剂和活性维生素D或/和中药治疗，疼痛明显
10、者加用降钙素，疼痛缓解后减量或停药；对于严重骨质疏松，应给予钙剂、活性维生素D、降钙素或双膦酸盐。本病主要是肾虚所致，其病性属本虚标实，本虚以肾虚为主，涉及脾胃气血不足，标实多为瘀血。治疗上主要以补肾（温补肾阳，填补肾精）为主，在此基础上根据临床表现分别给予健脾益气、活血化瘀等等。中西医结合治疗以抗骨质疏松药物与中药联合治疗为主，根据骨密度和临床表现等确定西药治疗方案，根据中医证候分析，分别给予温补肾阳、填补肾精、健脾益气、活血化瘀。轻度：生活方式调整+钙剂+中医辨证施治中重度：生活方式调整+钙剂+西药治疗+中医辨证施治六、疗效评判（一）显效：疼痛完全消失，骨密度检查显示骨质密度增加。（二）有效：疼痛明显缓解，骨密度检查未见骨质密度下降。（三）无效：和治疗前相比较，各方面均无改善。七、参考文献1叶任高，陆再英.内科学.6版.北京：人民卫生出版社。2王永炎.中医内科学.上海：上海科学技术出版社。