《胸痛的诊断思维课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛的诊断思维课件.ppt（24页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、胸痛的临床诊断思维及程序Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20232 2胸痛的常见原因胸痛的常见原因按疼痛按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病生的解剖部位，胸痛可由以下病变引起：引起：胸壁疾病胸壁疾病 包括包括带状疱疹、胸壁外状疱疹、胸壁外伤、肋、肋软骨炎、肋骨炎、肋间神神经痛、感染及痛、感染及结核、核、颈椎椎病、骨髓炎、病、骨髓炎、肿瘤瘤肺胸膜疾病肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、胸气管及支气管炎、肺炎、胸膜炎、膜炎、结核、肺梗塞、气胸、核、肺梗塞、气胸、肿瘤瘤心血管疾病心血管疾病 心心绞痛、心肌梗塞、心包炎、痛、心肌梗塞、心包炎、夹层动脉瘤、主
2、脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心脉瓣下狭窄、肥厚性心肌病肌病Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20233 3纵隔及食管疾病隔及食管疾病 纵隔炎、隔炎、纵隔气隔气肿、纵隔隔疝、食管炎、食管疝、食管炎、食管贲门失弛、食管失弛、食管溃疡及及肿瘤瘤腹部疾病腹部疾病 消化道消化道溃疡及及肿瘤、胆系感染及瘤、胆系感染及结石、肝石、肝脓肿、肝、肝脏肿瘤、瘤、结肠曲曲综合征合征全身性疾病全身性疾病 流行性胸痛、流行性胸痛、风湿性多肌痛、湿性多肌痛、皮肌炎、多皮肌炎、多发性肌炎性肌炎其他疾病其他疾病 白血病、白血病、马凡氏凡氏综合征、合征、紧张性性胸痛、心因性胸痛胸痛
3、、心因性胸痛Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20234 4按疾病按疾病类型划分，胸痛原因有以下几型划分，胸痛原因有以下几类：胸部器官缺血、缺氧胸部器官缺血、缺氧 如心如心绞痛、心梗、痛、心梗、各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛塞。疼痛剧烈，病情烈，病情严重，可重，可导致猝死，致猝死，应及及时作出正确作出正确诊断，断，紧急救治。急救治。炎症病炎症病变 包括胸壁感染（皮炎、蜂包括胸壁感染（皮炎、蜂窝织炎、骨髓炎、流行性胸痛、炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹）；状疱疹）；胸壁无菌性炎症（肋胸壁无菌性炎症（肋
4、间神神经痛、肋痛、肋软骨炎、骨炎、胸骨前水胸骨前水肿）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺）；胸腔内炎症（胸膜炎、肺炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎、气管炎、心包炎、食管炎）；腹腔内炎症（膈下炎症（膈下脓肿、肝、肝脓肿）。）。Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20235 5胸腔内占位胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺脉瘤、食管癌、肺肿瘤、瘤、纵隔隔肿瘤、瘤、纵隔囊隔囊肿、间皮瘤、自皮瘤、自发性气胸性气胸理化因素刺激理化因素刺激 寒冷空气吸入、化学刺激寒冷空气吸入、化学刺激气体吸入、腐气体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管性气体吸入、反流性食管炎炎植物神植物
5、神经功能失功能失调 过度度换气气综合征、合征、贲门痉挛、心、心脏神神经官能症官能症其它其它 食管裂孔疝、胆心食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、合征、皮肌炎、多多发性骨髓瘤、白血病性骨髓瘤、白血病Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20236 6疼痛性质与疾病的关系疼痛性质与疾病的关系单侧胸壁浅表部位胸壁浅表部位烧灼灼样或刀割或刀割样疼痛，摩擦或疼痛，摩擦或轻刺激刺激时引起引起电击样或撕裂或撕裂样痛，并沿肋痛，并沿肋间神神经分布，深呼吸、咳嗽、分布，深呼吸、咳嗽、喷嚏嚏时加重，需考加重，需考虑肋肋间神神经炎、炎、带状疱疹状疱疹肋肋软骨部位骨部位钝痛、痛、
6、压痛、隆起，睡眠痛、隆起，睡眠时疼痛明疼痛明显，而呼吸不影响疼痛，而呼吸不影响疼痛，应考考虑肋肋软骨炎骨炎胸骨柄、体胸骨柄、体结合合处肿胀、疼痛、疼痛、压痛，可考痛，可考虑胸胸骨柄骨柄综合征合征心前区心前区剑突部位突部位间歇性歇性钝痛、痛、压痛，与活痛，与活动有关，有关，考考虑为剑突突综合征合征第第8、9、10肋骨前端肋骨前端压痛，有移痛，有移动性，可考性，可考虑为肋尖肋尖综合征合征Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20237 7突突发胸部胸部剧痛、局部有响声或移痛、局部有响声或移动感，感，喷嚏、深嚏、深吸气、手臂运吸气、手臂运动可可诱发，为滑滑动
7、性肋骨性肋骨综合征合征胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外前臂内外侧放射，疼痛与放射，疼痛与颈部运部运动姿姿势有关，可有关，可考考虑为颈椎病椎病胸痛因上肢运胸痛因上肢运动过度或持度或持续性性剧烈咳嗽而加烈咳嗽而加剧，考考虑为胸肌胸肌损伤胸部刺痛，深吸气和咳嗽胸部刺痛，深吸气和咳嗽时加重，加重，发病急，伴寒病急，伴寒战高高热，考，考虑为肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎年年龄大于大于40岁，顽固且日益加重，可考固且日益加重，可考虑癌性胸癌性胸膜痛膜痛心前区刺痛或心前区刺痛或烧灼痛，右灼痛，右侧卧位、仰卧、吞咽或卧位、仰卧、吞咽或咳嗽咳嗽时加加剧，向背部放
8、射，考，向背部放射，考虑急性心包炎急性心包炎Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20238 8临床回顾性分析结果临床回顾性分析结果1v有有报道分析了道分析了120例胸痛患者的例胸痛患者的发病原因病原因结果果见表表1：Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20239 9表表1 120例胸痛患者病因分析例胸痛患者病因分析胸痛原因胸痛原因例例数数平均平均年龄年龄疼痛特点疼痛特点伴随症状体征伴随症状体征百分百分比比%肋间神经肋间神经痛或肋软痛或肋软骨炎骨炎6835隐痛或钝痛隐痛或钝痛局部压痛局部压痛56.7冠心病冠心
9、病3360绞痛、压榨感绞痛、压榨感心梗可有血压下降，心律心梗可有血压下降，心律不齐不齐27.5肺炎肺炎330钝痛钝痛咳嗽，发热咳嗽，发热2.5胸膜炎胸膜炎240刺痛刺痛咳嗽，发热咳嗽，发热1.7心神经综心神经综合征合征235胸闷、隐痛胸闷、隐痛与情绪激动、生气有关，与情绪激动、生气有关，深吸气可缓解深吸气可缓解1.7带状疱疹带状疱疹165钝痛钝痛胸部疱疹胸部疱疹0.8胸肌撕裂胸肌撕裂伤伤123剧痛剧痛局部压痛明显，深呼吸时局部压痛明显，深呼吸时疼痛加重疼痛加重0.8Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20231010续表续表1胸痛原胸痛原因因例例数数
10、平均平均年龄年龄疼痛特点疼痛特点伴随症状体征伴随症状体征百分百分比比%胸部静胸部静脉炎脉炎123刺痛刺痛局部静脉隆起，压痛局部静脉隆起，压痛0.8食管炎食管炎150烧灼感烧灼感吞咽痛吞咽痛0.8食管室食管室150刺痛刺痛吞咽痛吞咽痛0.8胃癌胃癌152剧痛剧痛几个月后出现恶心，呕吐几个月后出现恶心，呕吐0.8肝癌肝癌134右下胸部钝痛右下胸部钝痛无无0.8急性胰急性胰腺炎腺炎170钝痛钝痛呕吐，腹泻呕吐，腹泻0.8Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20231111临床回顾性分析结果临床回顾性分析结果2另有另有报道分析了道分析了390例胸痛患者的例胸
11、痛患者的发病原因病原因结果果见表表2：Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20231212表表2 390例胸痛原因及年龄分布例胸痛原因及年龄分布分类分类病因病因例数例数年龄（均数）年龄（均数）百分比百分比心源性心源性139冠心病冠心病1154279（48.2）29.7急性心肌炎急性心肌炎71538（22.6）1.7主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病1480.3夹层动脉瘤夹层动脉瘤252700.5心神经官能症心神经官能症142659（37.3）3.4胸壁性胸壁性158胸壁挫伤胸壁挫伤331955（27.7）8.5肋软骨炎肋软骨炎672459（33.3）17.3带
12、状疱疹带状疱疹133072（47.5）3.2肋间神经炎肋间神经炎102350（42.7）2.6原因不明胸壁痛原因不明胸壁痛351847（37）9.0Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20231313续表续表2 2分类分类病因病因例数例数年龄（均数）年龄（均数）百分比百分比肺源性肺源性7575肺炎肺炎242415156969（39.239.2）6.16.1胸膜炎胸膜炎323216165959（3434）8.28.2自发性气胸自发性气胸9 928286565（62.362.3）2.32.3肺栓塞肺栓塞5 530307070（39.539.5）1.31.
13、3肺癌肺癌5 552526969（62.562.5）1.31.3其它其它1818食管病变食管病变131341418888（49.249.2）3.23.2膈疝膈疝1 158580.30.3颈椎痛颈椎痛3 3323270700.80.8多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤1 151510.30.3Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20231414胸痛的诊断程序胸痛的诊断程序*正确正确诊断胸痛的原因，必断胸痛的原因，必须详细的的询问病病史史，系，系统而有重点的而有重点的进行行体格体格检查，以及，以及完善必要的完善必要的辅助助检查。在掌握上述。在掌握上述资料的料的基基
14、础上，可按以下程序上，可按以下程序进行行鉴别诊断：断：Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20231515第一步程序第一步程序 排除胸壁疾病排除胸壁疾病胸壁疾病部位表浅，症状体征明胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相，相对易于易于诊断，因此，断，因此，应首先予以排除。胸壁首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特点：疾病所致疼痛具有以下特点：胸痛常固定于病胸痛常固定于病变所在部位，而且此所在部位，而且此处常常有明有明显压痛；痛；胸廓活胸廓活动时疼痛加疼痛加剧。常常见疾病如疾病如图1 1所示：所示：Sunday,February 5,2023Sunday,
15、February 5,20231616图1 1 第一步第一步诊断程序断程序 胸胸壁壁痛痛胸胸壁壁痛痛皮肤及皮下皮肤及皮下组织病变组织病变肌肉病变肌肉病变肋骨、脊柱病变肋骨、脊柱病变肋间神经病变肋间神经病变疖、蜂窝织炎、乳腺疖、蜂窝织炎、乳腺炎、硬皮病炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌劳损久咳胸肌劳损肋软骨炎、肋骨挫伤肋软骨炎、肋骨挫伤或骨折、强直性脊柱或骨折、强直性脊柱炎、脊椎结核炎、脊椎结核带状疱疹、肋间神带状疱疹、肋间神经痛经痛Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20231717第二步程序第二步程序 心血管疾病心血管疾病心血管
16、疾病多心血管疾病多发病急病急骤而而严重，如不及重，如不及时诊断断处理可危及病人生命。此理可危及病人生命。此类疾病引起疾病引起胸痛的特点是：胸痛的特点是：多位于胸骨后或心前区，少数位于多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，突下，并放射至左肩及左臂内并放射至左肩及左臂内侧；常因常因劳累和情累和情绪激激动诱发或加或加剧，休息后，休息后可好可好转或停止。或停止。其病理生理和常其病理生理和常见疾病疾病见图2和和图3：Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20231818心血心血管性管性胸痛胸痛心肌病变心肌病变血管病变血管病变炎炎 症症心绞痛、急性心梗心绞痛、急性
17、心梗心脏瓣膜病心脏瓣膜病夹层动脉瘤、夹层动脉瘤、肺梗塞肺梗塞心包炎、纵隔炎心包炎、纵隔炎图图2 2 第二步诊断程序第二步诊断程序Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20231919图图3 纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序纵隔疾病伴发胸痛的诊断程序胸痛胸痛与呼与呼吸咳吸咳嗽无嗽无关关有劳有劳累精累精神刺神刺激等激等诱因诱因无劳无劳累等累等诱因诱因胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解胸骨中上段剧痛，休息或含硝酸甘油缓解心绞痛心绞痛胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休胸骨中上段剧痛，硝酸甘油无效，伴休克、心律失常、心衰，特征性克、心律失常、心衰，特征性ECG改变改
18、变心肌梗塞心肌梗塞有高血压或动粥病史，运动后突然胸有高血压或动粥病史，运动后突然胸骨后或心前区剧痛，伴休克，骨后或心前区剧痛，伴休克，ECG无无梗塞征象，梗塞征象，X线主动脉影增宽线主动脉影增宽夹层动夹层动脉瘤脉瘤风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音风心病史，似心绞痛，有相应心脏杂音心瓣膜病心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、上腔静脉受压，难、上腔静脉受压，CT可确诊可确诊纵隔肿瘤纵隔肿瘤吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊吞咽困难进行性加剧，食管镜可确诊食管癌食管癌钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸钝痛或剧烈疼痛，伴气急、咳嗽，胸腔积液征，腔积液征，X线可
19、见块状阴影，胸水线可见块状阴影，胸水细胞学检查有助于确诊细胞学检查有助于确诊间皮瘤间皮瘤Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20232020第三步诊断程序：呼吸系统疾病第三步诊断程序：呼吸系统疾病呼吸系呼吸系统疾病是最疾病是最为常常见的的临床疾病之一。床疾病之一。其其导致疼痛的特点是：致疼痛的特点是：可可为胸骨后、腋下及背部胸骨后、腋下及背部隐痛、痛、钝痛、刺痛、刺痛乃至痛乃至剧痛；痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困多伴咳嗽、咳痰及呼吸困难；深呼吸、咳嗽、深呼吸、咳嗽、喷嚏嚏时胸痛加胸痛加剧。具体的疾病特征及具体的疾病特征及诊断要点断要点见图4 4：Sund
20、ay,February 5,2023Sunday,February 5,20232121图图4 呼吸系统疾病引起胸痛的诊断呼吸系统疾病引起胸痛的诊断呼吸呼吸系统系统疾病疾病引起引起胸痛胸痛的诊的诊断断有发热有发热无发热无发热咳嗽铁锈色咳嗽铁锈色痰咳时痛重痰咳时痛重干咳胸痛多干咳胸痛多位于腋前中位于腋前中下液多时轻下液多时轻咳嗽痰少咯咳嗽痰少咯血结核感染血结核感染中毒症状中毒症状肺实变肺实变体征体征X X线沿叶线沿叶段片状影段片状影大叶性大叶性肺炎肺炎心包摩心包摩擦音积擦音积液征液征X X线超声积线超声积液改变液改变胸膜炎胸膜炎分型不分型不同各异同各异X X线各线各异异肺结核肺结核咳嗽剧烈咳嗽剧
21、烈胸部隐痛胸部隐痛闻及干闻及干湿罗音湿罗音X X线肺纹线肺纹理紊乱理紊乱支气管炎支气管炎突然发病极突然发病极度呼吸困难度呼吸困难刺激性咳端刺激性咳端坐呼吸坐呼吸气胸气胸体征体征X X线透光强线透光强纹理减少纹理减少纵隔移位纵隔移位气胸气胸干咳咯血干咳咯血消瘦贫血消瘦贫血占位占位体征体征X X线线CTCT可见可见占位痰检占位痰检癌细胞癌细胞肺肿瘤肺肿瘤Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20232222第四步诊断程序：腹部疾病第四步诊断程序：腹部疾病第四步第四步为腹腔腹腔脏器病器病变的的诊断。腹腔疾病引断。腹腔疾病引起胸痛具有以下特征：起胸痛具有以下特
22、征：常有上腹部疼痛（左或右）；常有上腹部疼痛（左或右）；左或右下胸痛；左或右下胸痛；多伴多伴恶心、呕吐。心、呕吐。常常见疾病及特点疾病及特点见图4：Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20232323急性胰急性胰腺炎腺炎脾梗塞脾梗塞腹腔腹腔脏器脏器疾病疾病引起引起胸痛胸痛的诊的诊断断左下左下胸痛胸痛右下右下胸痛胸痛饱餐油腻史，饱餐油腻史，恶心呕吐，绞恶心呕吐，绞痛持续加剧痛持续加剧心脏病史，左心脏病史，左上腹持续剧痛，上腹持续剧痛，恶心呕吐恶心呕吐上腹及脐上腹及脐部压痛，部压痛，青紫青紫SAA SAA UAAUAA肌卫、压肌卫、压痛、反跳痛、反跳痛、脾大痛、脾大X X线结线结肠胀肠胀气气右上腹绞痛右上腹绞痛向背部放射向背部放射向肩部放射向肩部放射感染症状感染症状右上腹痛、右上腹痛、消瘦贫血消瘦贫血压痛，莫压痛，莫菲征阳性菲征阳性肝大压痛肝大压痛肝大质硬肝大质硬WBCWBC超声超声胆囊炎胆囊炎胆石症胆石症WBCWBC超超声声肝脓肿肝脓肿超声、超声、CTCT、AFPAFP肝肝 癌癌图图4 腹部疾病导致胸痛的诊断程序腹部疾病导致胸痛的诊断程序 谢谢 谢！谢！Sunday,February 5,2023Sunday,February 5,20232424