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1、水肿(edema)edema)1-本节课内容 水肿的定义 病因与临床表现 伴随症状 发生机制 问诊要点123452-3-一、水肿的定义一、水肿的定义 组织间隙中有过量的液体潴留，致使组织发生肿胀，组织间隙中有过量的液体潴留，致使组织发生肿胀，称为水肿。称为水肿。全身性水肿局部性水肿积液4-全身性水肿局部性水肿积液5-二、发生机制二、发生机制毛细血管小静脉端毛细血管小动脉端组织间隙组织间隙组织液组织液组织液生成回流6-血管内外液体交换示意图小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 3.72kPa组织间静水压组织间静水压-0.87kPa组织间胶渗压组织间胶渗压0.67kPa组织液生成的
2、有效滤过压组织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压-有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.20kPa 3.20kPa 3.05kPa3.05kPa0.15kPa0.15kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPa二、发生机制二、发生机制组织液生成回流7-水肿产生的机理主要包括以下方面：水肿产生的机理主要包括以下方面：（一）毛细血管血流动力学改变（一）毛细血管血流动力学改变 1 1、毛细血管内静水压增加、毛细血管内静水压增加 2 2、组织间隙机械压力降低、组织间隙机械压力降低 3 3、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低 4 4、组织液胶体渗透压增高、组织液胶体渗透压增高 5 5、毛细血管通透性
3、增强、毛细血管通透性增强 二、发生机制二、发生机制组织液生成回流局部水肿的必要局部水肿的必要机制机制8-（二）静脉、淋巴回流受阻（二）静脉、淋巴回流受阻 二、发生机制二、发生机制组织液生成回流局部水肿的必要机制局部水肿的必要机制9-（三）钠和水的潴留（三）钠和水的潴留（1 1）肾小球滤过功能降低；）肾小球滤过功能降低；（2 2）肾小管对钠水的重吸收增加。）肾小管对钠水的重吸收增加。二、发生机制二、发生机制全身性水肿的基本机全身性水肿的基本机制制组织液生成回流10-三、病因与临床表现三、病因与临床表现全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿积积 液液水水 肿肿11-三、病因与临床表现三、病因与临
4、床表现心源性水肿肾源性性水肿肝源性水肿全身性水 肿营养不良性水肿其他原因所致水肿12-三、病因与临床表现三、病因与临床表现（一）心源性水肿13-三、病因与临床表现三、病因与临床表现 1 1、心源性水肿的心源性水肿的常见病常见病：右心衰竭右心衰竭 2 2、心心源源性性水水肿肿的的特特点点：水水肿肿首首先先出出现现于于身身体体的的下下垂垂部部位位（低低垂垂部部流流体体静静水水压压较较高高）。能能起起床床活活动动者者，最最早早出出现现于于踝踝内内侧侧，行行走走活活动动后后明明显显，休休息息后后减减轻轻或或消消失失；经经常常卧卧床床者者一一腰腰骶骶部部为为明明显显。颜颜面面部部一一般般不不肿肿。水水肿
5、肿为为对对称称性性、凹凹陷陷性性。此此外外通通常常有有颈颈静静脉脉怒怒张张，肝肝大大，静静脉脉压压，严严重时还会出现右心衰的其他表现（胸水、腹水）。重时还会出现右心衰的其他表现（胸水、腹水）。14-3.3.心源性水肿的发生机制心源性水肿的发生机制 右心功能右心功能右心功能右心功能 心输出量心输出量心输出量心输出量 V V V V淤血、淤血、淤血、淤血、V V V V压压压压 肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 CapCapCapCap内压内压内压内压 胃肠肝淤血胃肠肝淤血胃肠肝淤血胃肠肝淤血 GFR GFR GFR GFR 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 、ADHADHADHADH 蛋白吸收合成蛋白吸
6、收合成蛋白吸收合成蛋白吸收合成 肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收 血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压血浆胶渗压 钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留 水肿水肿水肿水肿 三、病因与临床表现三、病因与临床表现15-（二）肾源性水肿三、病因与临床表现三、病因与临床表现16-1 1、肾源性水肿的、肾源性水肿的常见病常见病：急性肾小球性肾：急性肾小球性肾炎，肾病综合症炎，肾病综合症 2 2、肾源性水肿的、肾源性水肿的特点特点：水肿先出现在眼睑：水肿先出现在眼睑及面部以后发现到全身，常有尿改变；高血及面部以后发现到全身，常有尿改变；高血压、肾功能损害表现。压、肾功能损害表现。3 3、发生、发生机制
7、机制：钠水潴留钠水潴留是肾性水肿的基本是肾性水肿的基本机制。机制。三、病因与临床表现三、病因与临床表现17-肾炎性水肿肾炎性水肿肾病性水肿肾病性水肿组织液生成组织液生成组织液生成组织液生成肾病综合症肾病综合症大量蛋白尿大量蛋白尿血浆胶渗压血浆胶渗压水钠重吸收水钠重吸收醛固酮醛固酮ADH 血容量血容量毛细血管内压力毛细血管内压力肾小球肾炎肾小球肾炎肾血流肾血流肾小球滤过面积肾小球滤过面积肾小球滤过率肾小球滤过率继发醛固酮继发醛固酮水钠重吸收水钠重吸收水钠潴留水钠潴留三、病因与临床表现三、病因与临床表现水肿水肿18-心源性和肾源性水肿的鉴别诊断心源性和肾源性水肿的鉴别诊断 鉴别点鉴别点 肾源性水肿
8、肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 开始部位开始部位 脸部开始脸部开始 足部开始足部开始 下行性下行性 上行性上行性 发展快慢发展快慢 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢 水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实 移动性较小移动性较小 伴随症状伴随症状 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 如心脏增大如心脏增大三、病因与临床表现三、病因与临床表现19-（三）肝源性水肿三、病因与临床表现三、病因与临床表现20-1 1、肝源性水肿的、肝源性水肿的常见病常见病：肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌 2 2、肝肝源源性性水水肿肿的的特特点点：主主要要表
9、表现现为为腹腹水水，也也可可首首先先出出现现踝踝部部水水肿肿，逐逐渐渐向向上上蔓蔓延延，而而头头、面面部部及及上肢常无水肿。上肢常无水肿。3 3、发发生生机机制制：门门脉脉高高压压、低低蛋蛋白白血血症症、肝肝淋淋巴巴液液回回流流障障碍碍、继继发发性性醛醛固固酮酮增增多多等等是是水水肿肿与与腹腹水水形形成的主要机制。成的主要机制。三、病因与临床表现三、病因与临床表现21-水肿、腹水水肿、腹水组织液生成组织液生成水钠潴留水钠潴留醛固酮与醛固酮与ADH灭活灭活Na+重吸收重吸收醛固酮醛固酮与与ADH肝静脉肝静脉回流受阻回流受阻肝血窦内肝血窦内压力压力血浆液体血浆液体滤出滤出腹腔积液腹腔积液有效循环有
10、效循环血量血量水肿、腹水水肿、腹水肾小球肾小球滤过率滤过率肝硬化肝硬化蛋白吸收蛋白吸收肝功能障碍肝功能障碍蛋白合成蛋白合成胃肠道淤血胃肠道淤血血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织液生成组织液生成肠系膜淋巴肠系膜淋巴液生成液生成门静脉门静脉回流受阻回流受阻门静脉内门静脉内压力压力三、病因与临床表现三、病因与临床表现22-三、病因与临床表现三、病因与临床表现（四）营养不良性水肿23-1 1 1 1、常见病常见病常见病常见病：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性肠病：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性肠病：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性肠病：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性肠病 、重度烧伤等所致低蛋白或维生素、重度烧伤等所致低蛋白
11、或维生素、重度烧伤等所致低蛋白或维生素、重度烧伤等所致低蛋白或维生素B1B1B1B1缺乏。缺乏。缺乏。缺乏。2 2 2 2、特点特点特点特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等 ，常从足部开始逐渐蔓延全身。常从足部开始逐渐蔓延全身。常从足部开始逐渐蔓延全身。常从足部开始逐渐蔓延全身。3 3 3 3、发生发生发生发生机制机制机制机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低。低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低。低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低。低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低。三、病因与临床表现三、病因与临床表现24-三、
12、病因与临床表现三、病因与临床表现（五）内分泌代谢疾病所致水肿1 1、甲状腺功能减退症、甲状腺功能减退症2 2、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症3 3、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症4 4、库欣综合征、库欣综合征5 5、腺垂体功能减退症、腺垂体功能减退症粘液性水肿：粘液性水肿：非凹陷性水肿，不非凹陷性水肿，不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显。下肢较明显。25-三、病因与临床表现三、病因与临床表现（六）妊娠性水肿（七）经前期紧张综合征（八）结蹄组织疾病所致水肿（SLE、硬皮病、皮肌炎等）（九）变
13、态反应性水肿26-三、病因与临床表现三、病因与临床表现（十）药物所致水肿（过敏、肾损害、内分泌紊乱）（十一）特发性水肿（十二）功能性水肿（高温环境引起的水肿、肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿、久坐椅者水肿）27-三、病因与临床表现三、病因与临床表现局局限限性性水水肿肿炎症性水肿（蜂窝织炎、疖痈等）炎症性水肿（蜂窝织炎、疖痈等）淋巴回流障碍性水肿（丝虫病等）淋巴回流障碍性水肿（丝虫病等）静脉回流障碍性水肿（静脉曲张、血栓、静脉回流障碍性水肿（静脉曲张、血栓、上腔静脉阻塞综合征等）上腔静脉阻塞综合征等）血管神经性水肿血管神经性水肿神经源性水肿神经源性水肿局部黏液性水肿局部黏液性水肿28-上纵隔阻
14、塞上纵隔阻塞-胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张丝虫病丝虫病 橡皮腿橡皮腿29-轻轻轻轻度度度度 仅仅仅仅见见见见于于于于眼眼眼眼睑睑睑睑、眶眶眶眶下下下下、胫胫胫胫骨骨骨骨前前前前、踝踝踝踝部部部部皮皮皮皮下下下下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。中中中中度度度度 全全全全身身身身组组组组织织织织均均均均见见见见明明明明显显显显水水水水肿肿肿肿，指指指指压压压压后后后后凹凹凹凹陷陷陷陷明明明明显，平复缓慢。显，平复缓慢。显，平复缓慢。显，平复缓慢。重重重重度度度度 全全全全身身身身组组组组织织
15、织织严严严严重重重重水水水水肿肿肿肿，皮皮皮皮肤肤肤肤紧紧紧紧张张张张发发发发亮亮亮亮，或或或或有有有有液液液液体体体体渗渗渗渗出出出出，浆浆浆浆膜膜膜膜腔腔腔腔可可可可见见见见积积积积液液液液，外外外外阴阴阴阴亦亦亦亦可可可可严严严严重重重重水肿。水肿。水肿。水肿。三、病因与临床表现三、病因与临床表现临临床床检检查查分分度度30-（一）水肿伴肝大（一）水肿伴肝大 1 1、心源（伴颈、心源（伴颈V V）性）性 2 2、肝源性、肝源性 3 3、营养源性、营养源性 （二）水肿伴（二）水肿伴蛋白尿：蛋白尿：1 1、轻度蛋白尿、轻度蛋白尿心源性心源性 2 2、重度蛋白尿、重度蛋白尿肾源性肾源性四、水肿
16、的伴随症状四、水肿的伴随症状31-（三）水肿伴（三）水肿伴呼吸困难呼吸困难、发绀：发绀：1 1、心源性、心源性 2 2、上腔、上腔V V综合症综合症 （四）（四）水肿与月经周期有关：水肿与月经周期有关：经前综合症经前综合症 （五）（五）水肿伴消瘦，体重减轻：水肿伴消瘦，体重减轻：营养不良营养不良 四、水肿的伴随症状四、水肿的伴随症状32-1 1、水水肿肿出出现现时时间间、急急缓缓、部部位位、全全身身性性或或局局部部性性、是是否否对对称称、是是否否凹凹陷陷性性，与与体体位位变变化化及及活活动动关关系。系。2 2、相相关关的的疾疾病病及及症症状状：有有无无心心、肾肾、肝肝、内内分分泌泌、级级过过敏敏性性疾疾病病及及其其相相关关症症状状，如如：心心悸悸、咳咳嗽嗽、气促、咯血、头痛、腹胀及尿量变化等。气促、咯血、头痛、腹胀及尿量变化等。3 3、相相关关的的病病史史：与与药药物物、饮饮食食、月月经经及及妊妊娠娠的的关关系等等。系等等。五、水肿的问诊要点五、水肿的问诊要点33-本节重点：本节重点：水肿病因及临床特点水肿病因及临床特点 34-谢谢！谢谢！35-