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1、受理号：医疗器械经营企业许可申 请 表申办企业名称：（盖章） 法定代表人（签字）： 注册地址： 通讯地址： 邮政编码：企业联系电话 企业联系传真： 填报人及联系电话： 填报日期： 年 月 日 填 报 说 明1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。3、申报资料报省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门或其委托的受理部门。企业基本情况企 业 名 称建立日期隶 属 单 位经 济 性 质全民 集体 股份 联营中外合资 中外合作 外商独资经营方式专营兼营企业固定资产流动资金企业法人代表职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限企业负责人职
2、 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限质量负责人职称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限有职称的专业技术人员高级中级初级总数职工人数质量管理人数技术人员数注册地址注册地址面积仓库地址仓库面积储存条件及设施设备质管机构名称质管机构面积管理及验收人员（含验收、养护、验配人员及体验专职指导技师）姓 名文化程度职 称培 训 持 证 情 况主要检测仪器设备：申请经营主要的产品管理类别类代号类代号名称产 品 名 称质量管理制度：所属经营单位情况名称地址经营方式经营范围销售额现场审查情况接受检查企业名称：审查组人员签名检查成员所在单位姓名（签字）审查项目组长：组员：组员：参加审查主要人员签名接受检查单位姓名（签字）职称职务审查情况及结论 审查组组长签字： 年 月 日被审查企业意见企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章）审批情况审批意见： （盖章） 年 月 日备注：