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1、科左中旗人民医院“医疗安全活动月”实 施 方 案为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心”的医院管理年活动以及创“满意医院、平安医院的三好一满意”活动，以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定本活动方案。 一、指导思想和目的 以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。 二、成立活动小组组 长：包俊清副组长
2、：陈晓辉 王赫 医疗组：代志玲 李红萄 包红叶 各科科主任护理组：那敏 张红珍 各科护士长后勤组：柳景福 赵起全 宣传组：李流芳 下设办公室，办公室主任：陈志强。活动办公室主任负责日常情况的监督、落实后的工作汇总。三、活动目标 通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化全院医务、护理、行政后勤等各部门的安全意识，构建和谐医患关系”之目标。 四、活动内容和安排 本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在五、六、七三个月。 （一）、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。 医院召开院长办公会、二层骨干专题会安排部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成
3、“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，保证“医疗安全月”活动的有序进行。（二）案例分析、法律法规讲座 1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年来我院发生的医疗纠纷和其他安全纠纷案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。2、 举办医疗纠纷防范与处理、责任侵权法与预防医疗纠纷等讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的安全防范意识和自我保护意识。3、 加强卫生法律法规的学习，医院将组织医护人员学习。 （三）制度学习及技能、业务培训 1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度：
4、首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及病历管理制度、交接班制度、分级护理制度医疗请示报告制度、手术申报审批制度、医疗事故处理条例等。医务科、护理部每周检查学习情况，并分次、分内容考试以检查学习结果。不定期举行院内急会诊的演练，强化会诊意识，严禁私自外出会诊或未经医务科同意擅自请外院医师进行任何医疗活动2、学习和实施中国医师协会颁布的2009年患者安全目标。目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 床头卡标识清楚、 无误，内容包含：姓名、性别、年龄、诊断、饮食等。 化验标本
5、采集要标识患者姓名、性别、床号，化验单与标本标识相一致 新生儿标识清楚，佩带腕带 有创治疗必须严格查对，术者与患者必须面对面，详细介绍治疗过程与步骤，预后等情况医务科、护理部采用不定期抽查形式进行监督、落实。目标二、提高用药安全 加强诊疗区药柜内的药品管理，药品摆放整齐，每日必须清查药品是否过期、变质等 杜绝误用药品，加强临床口服药物的管理，尤其是精二药品的规范化管理 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明，并保存 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，发现有问题时应及时向主管医师、上级医师、科主任和护士长汇报。 输液操作规范严格按照“三查八对”制度
6、执行，严防交叉感染。对于输液反应等突发事件应有较强的处置能力，各科备齐所需处置设备。 各病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明（并及时上报输液反应的药品） 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 合理使用抗菌药物，严格按照抗菌药物原则指南，必须符合使用指征及各种药物禁忌症目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，禁止使用口头或电话通知的医嘱 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，医师下达的口头临时医
7、嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供给医师使用，同时报告检验结果者也需记录所报告“危急值”的病人姓名、检验项目以及被报告者的姓名等目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成（包含：手术通知单是否提前一天送达手术室，麻醉医师是否已签字谈话、患者生命体征与检查结果是否有禁忌症，手术室器械准备情况等 手术部位必须严格标识、尤其是“左”“右”之分等，实行手术开始前得叫停制度 严格手术
8、审批制度，手术分级管理制度的落实，加强手术室的风险评估和手术术式改变的报告制度，由医务科督导落实目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，后勤科为执行手部卫生提供必需的保障，护理部、院感科实施定期和不定期的监测 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性，院感科对洗手后的外科医护人员进行不定期的监测 器材。使用合格的无菌医疗器械，后勤科在设备提供上，严格对“三证”的审查，严禁医务人员以任何方式和理由使用未经批准的医疗器械 环境。有创操作的环境消毒，应
9、当遵循的医院感染控制的基本要求，院感科不定期进行环境监测 所有医疗废弃物，应严格按医疗废物处置办法进行处置目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 医技科室工作人员发现“危急值”后应立即电话告知相关科室工作人员或主管医师 “危急值”报告由检验科工作人员为临床提供咨询服务“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、 内科、外科、妇产科、骨科等部门的危急重症患者 “危急值”项目根据我院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，严格按标本采集、储存、运送、交接、处理
10、的规定，并认真落实目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 在各科室的醒目位置张贴警示标识。对于体检、手术和接受各种检查与治疗的患者，尤其是儿童、老人、孕妇、行动不便和残疾患者，工作人员应用语言提醒或挽扶，以防止跌倒事件发生 对于有跌倒等意外发生时，所在科室工作人员应立即报告行政后勤科、医务科，并组织伤情认定与善后处置 由医疗安全办牵头，定期进行预防跌倒事件发生与处置的演练，由行政后勤科牵头，医务科、护理部组织实施目标八、防范与减少患者压疮发生 严格按照防范压疮制度，进行压疮风险评估，对于已发生的压疮事件要实行及时上报制度，并查找发生原因，总结经验教训 制定压疮诊疗与护理规范 由医务科、护理部组织实
11、施目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 各科室工作人员对于存在的医疗安全隐患要积极上报，对可能发生的医疗纠纷要提高警惕，严格按照医疗纠纷处置办法实施 进行为期三个月的“医疗安全活动月”活动，落实“医院安全文化”的建设 严格落实医疗安全（不良）事件的报告制度，实行相应的奖惩措施目标十、鼓励患者参与医疗安全 进一步落实医护人员对患者及家属的健康知识教育，以公休座谈等形式对患者及家属进行健康教育知识宣传，每周不得少于一次，并有文字可查 落实回访制度，主管医师必须对每位出院病人在半年内进行1-2次的回访，对患者的疗效、满意度进行调查评估，此项容将纳入“医德医风”考评 对于有创治疗，医务人员应与患者及家
12、属进行积极有效的沟通，并详细告知操作中存在的风险与预后情况 医务科、护理部、行风办将不定期对在院和出院病人进行抽查 在医院醒目位置公布医疗投诉电话，医患纠纷处置程序等3、三基三严技能培训及考核，全院所有临床医务人员年满45周岁以下，必须参加由科教科组织的考试与考核，并登记在案，作为考核与晋升晋职的依据4、进修、实习、见习医师要在当日请执业医师对所开具的医嘱、处方、书写的医疗文书进行签名，由医务科、质控科组织落实（四）、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性。 以各科室为单位认真发动全院干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。针对存在的问题组织讨论，同时制定整改措施
13、并上报活动领导小组办公室，领导小组根据各科室查找隐患与整改落实到位的科室予与相应奖励并纳入年终评优评先。针对近年来发生医疗安全事件的科室要认真剖析发生的所有医疗纠纷案例产生的原因，及时纠正违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范常规的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。（五）、增进医患沟通，防范医患纠纷。 医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使用麻醉药
14、品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，并附医患双方签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，要对相关人员进行处罚。活动小组和科室定期征询病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。（六）、医疗质量、安全管理专项检查 医务科、护理部、质控科每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及时反馈并提出整改意见。（七）、活动安排时间表及奖惩办法本次活动3-5月进行，各种制度落实参照医院管理办法、医疗护理质量管理办法、医德医风、医疗质量控制办法实施，对于表现优异者予以奖励。活动具体时间安排： 3月中旬：各科自查、自纠，完善各项制度落实情况并有文字记载，并将科室内发现的隐患与整改方案上报活动领导小组办公室。3月下旬：活动小组组织抽查各科的各项制度遵守与落实情况，就抽查情况进行全院通报，责令限期整改。4 月 份：督导落实各项制度落实情况，就存在问题强制整改5 月 份：活动小组全面检查活动落实情况，并就本次活动由活动小组办公室汇总材料，上报区卫生局及院班子，并对表现优异的科室和个人予以奖励，不配合或消极配合的科室和个人予以相应处罚。 2014年3月27日