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1、常用血管活性药物在危重病儿的临床应用及护理研究进展淮安市妇幼保健院淮安市妇幼保健院l药物治疗是儿童危重病抢救的基本手段。然而目前多数情况下,儿童用药为公式化处方,按照患者年龄、体重或体表面积进行用药,较少考虑个体反应。l危重病抢救用药要求选择速效、强效和安全的用药方式,根据个体反应、血药浓度监测和影响药物代谢的重要器官功能状态用药。l本讲座总结近年来几类儿童常用血管活性药物使用方法及护理进展,以供参考。l常见的血管活性药物在危重病儿童中的应用l血管活性药物应用的护理问题血管活性药物l脓毒症休克及多器官功能障碍综合征(MODS)等危重病患儿,应用血管活性药物保持稳定的血压和有效的灌注是重要的抢救
2、措施之一。分 类l拟传出神经系统类药物：儿茶酚胺类（肾上腺素能受体激动剂）-肾上腺素能受体阻断剂-肾上腺素能受体阻断剂 l直接作用于心血管平滑肌系统的药物：磷酸二酯酶抑制剂 洋地黄类 硝酸酯类分 类 正性肌力药 血管扩张药 血管收缩药药物 作用部位 剂量g/kg.min 效应多巴胺 多巴胺受体 0.54 肾、肠系膜、冠状血管扩张 、多巴胺受体 410 正性肌力为主 1120 外周血管收缩、多巴酚丁胺 12 220 正性肌力、血管扩张、活性弱异丙基肾上腺素1和2 0.050.5 正性肌力、血管扩张、可引起心律不齐肾上腺素 0.020.3 正性肌力、心率、肾血流、可引起心律不齐去甲肾上腺素 0.0
3、50.5 血管收缩、正性肌力、硝普钠 血管扩张 0.510 扩血管起效快、持续时间短硝酸甘油 血管扩张 0.110 酚妥拉明 受体阻滞剂 210 扩血管、阻力、阻力山莨菪碱 胆碱能受体阻 0.51/(次)扩血管、细胞保护作用 断剂 1530 逐渐延长间隔时间米力农 磷酸二酯酶抑制剂 0.11 正性肌力、扩血管间羟胺 28 同去甲肾上腺素,持续时间较长 注:肺血管阻力;:体血管阻力;:动脉;:静脉常用心血管活性药物的特点常用心血管活性药物的特点l各种药物都有局限性、副作用,为扬长避短,每种尽量用小剂量,可同时联用几种(24种),按需选择。l儿科临床常用血管活性药物包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴
4、胺、多巴酚丁胺等。儿茶酚胺类：多巴胺l在休克中使用最多,是由于多种效应对各种休克都有良好的治疗作用。l给药后平均动脉压升高、血流动力学指标、氧供、氧耗及血生化参数改善、尿量增加、肝肾功能得以保护,存活率提高。多巴胺：l多巴胺：多巴胺可以兴奋多巴胺受体、受体和受体。多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性。多巴胺：l小剂量（5ug/kg.min）多巴胺R内脏血管扩张（冠状动脉、肾脏血管、肠系膜血管、脑血管）肾血流量增加、尿量增加用于少尿、早期急性肾功能衰竭等。多巴胺：l中等剂量（510ug/kg.min）1-R为主促进去甲肾上腺素的释放增加心肌收缩力、HR、心输出量（CO）；中剂量通过正性肌
5、力作用，用于心力衰竭、低心排量综合征。多巴胺：l大剂量（20ug/kg.min）l1-R为主外周血管收缩、增加外周阻力和心脏后负荷。l用量/kg，兴奋受体为主，使外周血管及内脏血管的收缩，血压升高。l一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过/kgmin而升血压的作用不佳时，应及时加用第二种正性肌力药物多巴胺：l多巴胺（Dopamine）在PICU：l起效快，除少数简单畸形，绝大多数患儿从术中复跳时就开始应用。l应用小中等剂量（510ug/kg.min），安全的心脏辅助作用。同时有一定的利尿效果。l多巴胺的配制和应用方法l病人体重（kg）mg为多巴胺的总剂量，稀释至50ml，用微量推注泵给药，
6、l每小时推注的毫升数即为病人应用多巴胺的量化数g/(kgmin-1)。l此法配制的多巴胺溶液浓度较高，必须在有微量推注泵的情况下，最好由中心静脉给药。药物的计算公式l虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.011g/(kgmin-1)之间，一般均用50 mL 注射器稀释至50 mL。基本公式l假设患者需要输注多巴胺的速度为X g/(kgmin-1)l取药物剂量=体重(kg)6mg=体重(kg)6 1000（g）l加入100ml水里l每ml含药物剂量（g）=体重(kg)6 1000 100 =体重(kg)6 0（g）l如输液速度为X ml/H，X ml中含药物=
7、X体重(kg)6 0（g）l则药物速度=X 体重(kg)6 0（g）60min 体重(kg)=X g/(kgmin-1)l一般均用50 mL 注射器稀释至50 mLl所需药物（mg）=患者体重(kg)3l由于硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍l即药物剂量(mg)=患者体重(kg)0.3l微泵速度1 mL/h 既为0.1g/(kgmin-1)l以上为单倍剂量，还可根据临床需要稀释成双倍或1/2 倍剂量。l如:多巴胺(双倍)，剂量为50 kg(3 2)mgl微泵速度1 mL/h 为2g/(kgmin-1)；l异丙肾上腺素(1/2 倍)，剂量为50
8、kg(3 1/2)mgl微泵速度1 mL/h 为0.5g/(kgmin-1)。l根据病情需要，可以灵活运用基本公式通过改变系数的倍数，控制药物的稀释浓度。儿茶酚胺类：多巴酚丁胺l主要兴奋心脏的受体，对受体仅有微弱兴奋作用，明显增加心肌的收缩力，而增快心率的作用相对较弱。多巴酚丁胺l210/kgminl增加心肌收缩力，有良好的增加心排血量的作用，作用强度与剂量呈正相关。多巴酚丁胺l多巴酚丁胺对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，这与其兴奋2受体引起血管扩张有关。多巴酚丁胺l常用于治疗休克、低血压、心力衰竭、少尿等低心排量综合征，对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更
9、为适用。多巴酚丁胺l多巴酚丁胺的用量可以超过多巴胺的用量，而不出现明显的受体的强烈缩血管作用。多巴酚丁胺l多巴酚丁胺的配制和应用方法与多巴胺相同。l应用时从小剂量开始，根据病情变化和作用效果逐渐增加剂量，当达到预期效果后应稳定剂量。l一般剂量不超过1520/min。当病情好转后应稳定、逐渐地减量。儿茶酚胺类：肾上腺素l兼有、效用，临床作用较复杂。l心脏：1-R作用，强效的心脏兴奋剂。肾上腺素l能兴奋支气管平滑肌的2受体而产生明显的支气管扩张作用，特别是当支气管痉挛时更为明显。肾上腺素l对受体的兴奋可使皮肤粘膜及内脏血管收缩。可兴奋支气管粘膜上血管平滑肌受体，使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而
10、改善病人的通气状态。肾上腺素l冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋血管平滑肌受体而发生舒张。l对脑和肺血管收缩作用较弱，有时由于血压升高可被动扩张。肾上腺素l对血压的影响与剂量有关，其升血压的效果与使用的剂量大小呈正比。肾上腺素l肾上腺素一般不作为治疗低心排综合征或各种休克的首选药物，仅在应用了多巴胺或（和）多巴酚丁胺而升血压效果仍不好的情况下才考虑使用。肾上腺素l体重(kg)0.03等于肾上腺素总量的毫克数，稀释为50ml，输注1ml/h则肾上腺素的用量为0.01g/kgmin。l 体重(kg)0.3等于肾上腺素总量的毫克数，稀释为50ml，输注1ml/h则肾上腺素的用量为0.1g/kgmin。肾
11、上腺素l肾上腺素的用法l使用从小剂量开始，一般先从 0.01 g/kgmin开始输注，可逐渐增加至0.20.5 g/kgmin。肾上腺素lPICU用药特点：用药特点：l最古老、最有效、适用于各型心跳骤停，为心肺复苏的王牌用药。l术后严重低心排，0.010.3ug/kg.min。l局部缩血管作用：气管插管内出血、喉头水肿喷雾。l注意事项：注意事项：l肌体代谢增强，心脏氧耗增加，不易长期应用。l易造成心律失常。l肾脏血流减少，加强监测。l对低心排严重者，应积极寻找更有效的治疗手段，如：二次手术、机械辅助等。去甲肾上腺素l对受体有很强的兴奋作用，对受体也有一定的兴奋作用，表现为较强的血管收缩作用和心
12、脏的正性肌力作用。去甲肾上腺素l去甲肾上腺素可增加心室做功，收缩肾脏、肠系膜等内脏及外周血管系统。l由于增加心脏的后负荷及对心脏受体的兴奋作用，应用去甲肾上腺素并不表现出明显的增加心输出量和加快心率的效果。去甲肾上腺素的认识l在分布性休克时，如果休克的主要原因是循环阻力降低，为了增加外周阻力，便有很强的应用去甲肾上腺素的指征。l如休克是因为心输出量的减少，外周阻力已明显升高，则不应使用去甲肾上腺素。去甲肾上腺素l还有一些报道提出，在感染性休克时，去甲肾上腺素在增加灌注压及内脏器官氧输送的同时，并不引起氧耗量的增加，可明显改善组织灌注，增加尿量。去甲肾上腺素的用法l去甲肾上腺素的用法同肾上腺素。
13、l一般0.010.2/kgmin的去甲肾上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流动力学指标。异丙肾上腺素l主要兴奋受体，对1和2受体均有非常强的兴奋作用，对受体几乎无作用。l心脏受体兴奋作用很强，可使心肌收缩力增加、心率加快、传导加速。l这方面的作用比肾上腺素强，对心脏正位起搏点的兴奋作用比对异位起搏点的兴奋作用强，因此引起心律失常的机会比肾上腺素少。l异丙肾上腺素可以扩张冠状动脉、增加冠状血流。可使心排量增加、收缩压升高、舒张压下降、脉压差增大。l增加肾脏的血流量，使尿量增多。l大剂量时可使静脉明显扩张，回心血量减少，反而使心输出量显著下降。异丙肾上腺素l兴奋支气管平滑肌的2受体而扩张支气管，
14、解除支气管痉挛的作用比肾上腺素强，但由于其不能收缩支气管粘膜血管，故消除支气管水肿效果不及肾上腺素。异丙肾上腺素l主要用于治疗各种类型的休克，尤其对心率慢者效果更好。l治疗房室传导阻滞l气管平滑肌痉挛所致的严重哮喘等l异丙肾上腺素的应用l临床应用时的量化治疗与肾上腺素相同。一般的用量为0.010.1/kgmin，也有报道使用异丙肾上腺素达到 0./kgmin。-R阻断剂：酚妥拉明l短效-R阻断剂，扩张动静脉l顽固高血压合并肺高压患儿可选用。心血管用药对重要器官的影响l心脏：冠脉血流由心肌本身的代谢水平决定。体循环舒张压高舒张压高，冠脉血增多。l肺脏：氧、二氧化碳、氧、二氧化碳、PH 交感神经兴
15、奋、儿茶酚胺类药物 使体循环血管收缩，肺循环血容量增加。l脑：自身调节机制维持其血流的恒定性。l肾脏：除自身调节机制外，儿茶酚胺类儿茶酚胺类药物使肾血流减少。微泵使用血管活性药物的护理ll首先微泵使用过程中，应随时观察绿灯是否在闪亮，检查设置速率有无改变，应用期间不能随意中断药液，提前配好药液以便更换。l换好药液后测量血压1 次,并对比微量泵上的针管,贴附治疗卡，注明药名、浓度、配制时间。定时记录用药的浓度、泵入速度，一般每1h 记录1 次药物应用情况。l如有泵入速度的改变，应记明原因，以便于观察用药效果。l应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据
16、血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量。l多巴胺常用于抗休克治疗。休克时组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷。l硝普钠为水溶性粉剂,它的水溶液不稳定，用时需避光。药液要新鲜配制,使用时间不超过6h，注意防止过量及不良反应，如患者出现乏力、定向失调、精神失常、呕吐及腹胀等症状应减量或停用。微泵使用血管活性药物的注意事项 l有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应特别注意以下事项。及时、快速更换
17、药物l血管活性药物用微泵持续维持，在用至5 mL 或10 mL 左右时，应及时备好下一组液体并更换。l因微泵在推5 mL 或10 mL 以下液体时可能推力下降，影响药液泵入速度。l更换时，动作应快速。l使用快进键时,应考虑药液性质避免盲目使用快进健，以免药液注入过多，引起不良后果。及时关闭或开放水止l更换时切记必须夹住延长管水止，且水止关闭的位置尽量向上，靠近延长管与针筒相接处，微泵滑座扣住针筒的推力不可过大，以免过多的药液进入延长管。l换管后及时开放水止。l当延长管或深静脉留置管扭曲，或水止忘记放开而发生微泵阻塞报警时，应先脱开延长管与留置管的连接，打开水止放出过多的药液，防止使过多药液泵入
18、血管。l微泵给药浓度相对较高，特别是应用缩血管药物及刺激性药物时，易发生静脉炎及静脉硬化，应选择深静脉置管注入，避免同时输液、推药及抽血。l微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理。每个微泵上注明药名、浓度，避免混淆。l观察用药反应，根据病情及时调整用量。l如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当。l当速度相差过多时,速度快的一路因推入压力过大,可影响或阻碍速度慢者药液的泵入。l微泵速度过慢 1 mL/h 时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释12 倍，同时将推入速度增加到12 倍。l暂停使用微泵时,应先用1 付针筒回抽留置管内血液约23
19、 mL，弃去，再用另1 针筒注入封管液封管，并观察血压变化。l严禁不抽回血就直接封管或换其它液体输注，以免留置管内存留的血管活性药物快速注入体内。l注意微泵的清洁,避免尘埃污染药液，尤其高粘度药液粘附在推进器及导轨摩擦处，影响速率准确性，因此用后及时用75%酒精擦拭。血管活性药物泵针更换方法的研究进展l传统方法：管对管法l关闭三通（水止）l取下旧泵针（注射器）l分离旧泵针与泵管（延长管）l连接新泵针l固定于微泵上。l按“start”键，打开三通（水止）。缺点l安装泵针于微泵并固定泵针针栓的过程中微泵推块产生的压力会使药液瞬时被向前推进l被推出的血管活性药物短时间内进人患者身体而造成的血流动力学
20、波动。l断开三通一段时间内药物停止泵人而使患者血压下降。血管活性药物泵针更换方法的研究进展l单泵法:即更换泵针过程中只有一条微泵通道持续血管活性药物泵人。l双泵法:更换过程中均使用两条微泵通道持续给予相同浓度血管活性药物泵人。单泵法l1、改良更换法：l泵针连接泵管l接上三通l与患者端管路连接，l旧泵针即将泵入完毕时，关闭三通接头l更换并装好新泵针l分离三通与泵管，把药液排出至药液不再滴出l泵管与三通相连，最后按“start”开关。l由于安装泵针于微泵并固定泵针针栓的过程中微泵推块产生的压力会使药液瞬时被向前推进l此法避免了被推出的血管活性药物短时间内进人患者身体而造成的血流动力学波动。l也存在
21、由于断开三通与泵管将液体排出的时间长短因人而异的问题.导致一段时间内药物停止泵人而使患者血压下降。l2、“管对泵”更换法。l预留一个微泵通道l旧泵报警灯亮l安装固定新注射器，调节好速度待用l停止旧泵，关闭三通，取下旧泵针l反折泵管近注射器端，与乳头分离l按下预留微泵通道“FAST”键滴人少量药液至泵管管口，排净空气后对接l按“start”键，打开三通。l此法与“管对管”法进行比较，研究结果发现近50%的患者血压波动在5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以内，近30%的患者血压波动在10-20 mm Hg。l省去了单个微泵上更换并固定注射器的时间l消除了微泵推块对注射器针栓压力造
22、成的药液被瞬时向前推注，进而降低了中断使用血管活性药物对患者血压的影响。“快速更换法”(quick-change，QC)l 预留一个微泵通道l将新泵针连接泵管并排气l安装固定l通过三通一端与患者管路相连，另一端与旧泵针微泵通道相连。l旧泵针泵入药物过程中，新泵泵管接近患者管路端三通关闭l当旧泵针即将泵人结束时，打开新泵并调节至相同泵速l按下“start”键，打开新泵泵管接近患者管路端三通，同时关闭旧泵泵管近患者端三通。l此法最大限度地减少了更换泵针并将其安装固定在微泵上的时间l通过瞬间转动三通达到更换泵针的目的，也避免了安装固定泵针过程产生压力所致的药液被瞬问推出，有利于患者的血流动力学稳定。
23、l缺点是需多使用一个微泵通道，且在患者管路上预留一个三通，使得管路多而乱，使用成本相对较高。lArino M,Bartington JP,Morrison AL,et al.Management of the changmver of inotrope infusions in children.Intensive Grit Care Nurs.2004,20(5):275-280.双泵法lDP(double pumping)lDI(double infusion)Cisp H.Minimizing the risks:safe administration of inotmpes drug
24、infusiau in critical care.Nurs crit care,2002,7(6):283-289.DP(double pumping)l预留一个微泵通道l配制新泵针l连接泵管，预冲排气，安装在微泵上l将泵管末端通过三通与患者管路相连l三通连接新泵针泵管端为关闭状态。DP(double pumping)l当旧泵针即将结束时，打开新泵针微泵l泵速定为旧泵针泵速的一半，按下“start.键l打开三通。l将旧泵针泵速也减少至原来的一半DP(double pumping)l然后以增减0.1 ml的方式逐渐增加新泵泵速并减少旧泵泵速l整个过程中新泵泵速加上旧泵泵速之和不变。l旧泵泵速减
25、至零最后关闭微泵，关闭三通。DI(double infusion)l预留一个微泵通道l配制新泵针l连接泵管，预冲排气，安装在微泵上l将泵管末端通过三通与患者管路相连l三通连接新泵针泵管端为关闭状态。DI(double infusion)l当旧泵针即将结束时，打开新泵针微泵泵速定为旧泵针泵速相同，按下“start.键l打开三通。l逐渐减少旧泵针的泵速至零，最后关闭。l整个过程中新泵的泵速不变。单泵法与双泵法的比较l一项随机临床试验，将QC和DP方法进行了比较。l研究结果发现使用这两种方法更换泵针过程中患者血压波动的差别无统计学意义。l因此，建议使用QC方法更加迅速.也更加节约人力成本。血管活性药
26、物使用过程常见问题及处理l1 微量泵使用不当操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误，导致药物进入体内过量或不足，影响治疗；在同一条管道上同时输入多种药液，当另一条管道输液速度较快，造成管腔内压力增大，阻碍微量泵液体输入，因此，应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管。2、静脉回血l如使用快速输液键处理回血，致使短期内进入体内药量过大，产生严重后果。l正确处理静脉回血方法是：l若回血量小，可应用空针抽取生理盐水将回血推入；l回血量大时，应及时更换延长管，排净管内空气。3、药液外渗 21%的静脉输液病人都会发生的静脉输液病人都会发生不同的并发症不同的并发症l 62%皮下血肿皮下血肿l27
27、%药物外渗药物外渗 l6%静脉破裂损伤静脉破裂损伤l2%留置管道脱落留置管道脱落l2%表浅静脉炎表浅静脉炎l0.5%静脉渗血静脉渗血l0.5%局部过敏反应局部过敏反应药液外渗l输液过程药物外渗，可造成输液过程药物外渗，可造成局部组织局部组织肿胀、缺血、无菌肿胀、缺血、无菌炎症或感染、溃疡、甚至炎症或感染、溃疡、甚至坏死等坏死等反应或并发症。反应或并发症。血管活性药物外渗，局部血管严重收缩，血管活性药物外渗，局部血管严重收缩，可可造成局部组织糜烂坏死，称为渗出性坏造成局部组织糜烂坏死，称为渗出性坏死。死。预预 防防l对末梢循环差的患者，应用血管活性药物时，宜选择粗大静脉，必要时选择中心静脉穿刺。
28、无中心静脉管道时应尽量选择留置针。l中心静脉置管由专业人员（执证）执行。预预 防防l非置管病人必须每天更换输液部位，避免同一部位多次、长时间输液，使用留置针时，妥善固定。预预 防防l一般不宜采用下肢静脉注射，同时应避一般不宜采用下肢静脉注射，同时应避免靠近神经、韧带、关节、手腕部及肘免靠近神经、韧带、关节、手腕部及肘窝窝。预预 防防l告知患者出现局部隆起、疼痛或输液不通畅，应立即关闭输液器并呼叫护士预 防l穿刺前不拍打静脉，尽量用力度适中的压脉带。加强基本功训练，提高一次穿刺成功率，避免反复穿刺。l刺激性强的药物应由技术娴熟的护士执行。处理l范围小：局部肿胀不明显，但发红、苍白、疼痛明显，必须立即更换注射部位，渗出局部可湿热敷，或用75酒精、50的硫酸镁湿敷，肿胀会很快消失。处理l渗漏范围较大且药物刺激性强l立即更换注射部位，患肢制动、抬高至少48小时，l用50硫酸镁或75的酒精持续 湿敷，l配合药物局部封闭。l多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素外渗的患者经常用酚妥拉明10mg、利多卡因加地塞米松5mg局部封闭，同时用山茛菪碱针剂外敷效果良好处 理 封闭方法l 从漏出部位外2倍范围向中心缓缓皮下注射中医治疗l紫花烧伤膏湿热敷 l牛黄解毒片3-4片研碎加75%乙醇调成糊状外敷l伤湿去痛膏贴于患处，但要避开静脉针刺部位l季得胜蛇药捣成粉末加人少许食醋制成糊状外敷l正红花油涂于病变局部