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1、腰痛的诊断与鉴别诊断1 1.主要内容第一部分：概述第一部分：概述第二部分：腰痛分第二部分：腰痛分类第三部分：病史采集第三部分：病史采集第四部分：第四部分：鉴别诊断断今天今天讲授特点：提授特点：提问式式2 2.第一部分：概述天生我材必有天生我材必有 痛！痛！3 3.诊断的重要性！所所谓诊治？治？先先诊断，断，后治后治疗。没有正确的没有正确的诊断就断就谈不上正确的治不上正确的治疗。要想准确的要想准确的诊断疾病，首先要学会断疾病，首先要学会鉴别诊断断。要想有很好的要想有很好的鉴别思路，必思路，必须要有要有鉴别的的理念理念和和宽广的理广的理论和和临床床基基础！4 4.随时警惕！!我我们从事的是从事的是
2、专业性很性很强的学科，的学科，也是也是陷阱陷阱丛丛的学科！的学科！陷阱有陷阱有时是是病人病人挖的，有挖的，有时是我是我们自己自己给自己挖的！自己挖的！追究根源追究根源 缺乏缺乏理念！理念！5 5.什么是腰痛？什么是腰痛？腰痛是一个病腰痛是一个病吗？6 6.腰痛：腰痛：是指下背部、腰骶一是指下背部、腰骶一侧或双或双侧的的疼痛；疼痛；腰痛腰痛不是疾病的名称不是疾病的名称,而是而是一些一些疾病的疾病的症症状状或或综合征合征。所以腰痛所以腰痛绝非是一个疾病的称非是一个疾病的称谓，而是，而是一大一大类疾病在疾病在发展展过程中出程中出现的一个的一个症状而已。症状而已。7 7.第二部分：腰痛的分类腰痛按解剖
3、腰痛按解剖结构分构分类：1 1、脊柱病、脊柱病变2 2、脊椎旁、脊椎旁软组织病病变3 3、脊神、脊神经及皮神及皮神经病病变4 4、内、内脏疾病疾病5 5、其他、其他8 8.腰痛的分类腰痛按病因分腰痛按病因分类：1、损伤性性2、感染性、感染性3、遗传性性4、继发性性5、免疫性、免疫性9 9.第三部分：病史采集问 诊？问诊主要包含哪些内容？主要包含哪些内容？1010.问诊内容1 1 1 1、围绕围绕主主主主诉诉：起病起病起病起病时间时间、缓缓急、部位、程度、性急、部位、程度、性急、部位、程度、性急、部位、程度、性质质、频频率，有无率，有无率，有无率，有无牵牵扯痛，激扯痛，激扯痛，激扯痛，激发发与与
4、与与缓缓解因素；解因素；解因素；解因素；2 2 2 2、伴随症状：、伴随症状：、伴随症状：、伴随症状：有无有无有无有无发热发热、肌痛、关、肌痛、关、肌痛、关、肌痛、关节节活活活活动动障碍，障碍，障碍，障碍，尿尿尿尿频频急痛，月急痛，月急痛，月急痛，月经经、白、白、白、白带带异常及痛异常及痛异常及痛异常及痛经经等症状；等症状；等症状；等症状；3 3 3 3、病史：、病史：、病史：、病史：有无外有无外有无外有无外伤伤、感染性疾病、内科疾病史，、感染性疾病、内科疾病史，、感染性疾病、内科疾病史，、感染性疾病、内科疾病史，尤其是尤其是尤其是尤其是结结核、核、核、核、肿肿瘤史；瘤史；瘤史；瘤史；4 4
5、4 4、职业职业特点：特点：特点：特点：如弯腰、如弯腰、如弯腰、如弯腰、负负重、重、重、重、转转体等工种。体等工种。体等工种。体等工种。1111.疼痛性质 局部疼痛：局部疼痛：局部疼痛：局部疼痛：是由于病是由于病是由于病是由于病变变本身或本身或本身或本身或继发继发性肌性肌性肌性肌痉挛痉挛所致。其部位所致。其部位所致。其部位所致。其部位较较局限，局限，局限，局限，多有固定的明多有固定的明多有固定的明多有固定的明显压显压痛点痛点痛点痛点，用麻醉，用麻醉，用麻醉，用麻醉剂剂行局部封行局部封行局部封行局部封闭闭治治治治疗疗，疼痛可在短期内迅速消失。，疼痛可在短期内迅速消失。，疼痛可在短期内迅速消失。，
6、疼痛可在短期内迅速消失。牵牵涉痛或感涉痛或感涉痛或感涉痛或感应应痛：痛：痛：痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏脏器疾病器疾病器疾病器疾病时时，刺激，刺激，刺激，刺激传递传递到脊神到脊神到脊神到脊神经经后根或脊髓丘后根或脊髓丘后根或脊髓丘后根或脊髓丘脑脑束神束神束神束神经经元，元，元，元，通通通通过过“聚合聚合聚合聚合-易化易化易化易化”或或或或“聚合聚合聚合聚合-投射投射投射投射”作用，使同一作用，使同一作用，使同一作用，使同一节节段的段的段的段的神神神神经经元元元元兴奋兴奋，在相，在相
7、，在相，在相应应的皮肤支配区出的皮肤支配区出的皮肤支配区出的皮肤支配区出现现感感感感觉觉异常。其异常。其异常。其异常。其疼痛疼痛疼痛疼痛部位部位部位部位较较模糊，少有神模糊，少有神模糊，少有神模糊，少有神经损经损害的客害的客害的客害的客观观体征，但可伴有肌体征，但可伴有肌体征，但可伴有肌体征，但可伴有肌痉挛痉挛。放射痛：放射痛：放射痛：放射痛：是神是神是神是神经经根受到根受到根受到根受到损损害的特征性表害的特征性表害的特征性表害的特征性表现现。疼痛沿受。疼痛沿受。疼痛沿受。疼痛沿受损损神神神神经经向末梢放射，向末梢放射，向末梢放射，向末梢放射，有有有有较较典型的感典型的感典型的感典型的感觉觉、
8、运、运、运、运动动、反射、反射、反射、反射损损害的定位害的定位害的定位害的定位体征体征体征体征。病程病程病程病程长长者有肌萎者有肌萎者有肌萎者有肌萎缩缩及皮肤神及皮肤神及皮肤神及皮肤神经营经营养不良性表养不良性表养不良性表养不良性表现现。1212.病史采集体格检查？几点要求：几点要求：1、全面、全面2、系、系统3、准确、准确4、对比比1313.压痛点 表浅表浅表浅表浅组织组织疾患疾患疾患疾患的的的的压压痛点常有特定的部位。如痛点常有特定的部位。如痛点常有特定的部位。如痛点常有特定的部位。如棘上或棘棘上或棘棘上或棘棘上或棘间韧带劳损间韧带劳损压压痛点在痛点在痛点在痛点在该该棘突表面或两相棘突表面
9、或两相棘突表面或两相棘突表面或两相邻邻棘突之棘突之棘突之棘突之间间；第三腰椎横突第三腰椎横突第三腰椎横突第三腰椎横突综综合症合症合症合症压压痛点在横突尖端；痛点在横突尖端；痛点在横突尖端；痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎时压时压痛点多在痛点多在痛点多在痛点多在髂嵴髂嵴内下方；内下方；内下方；内下方；臀上皮神臀上皮神臀上皮神臀上皮神经经炎炎炎炎的的的的压压痛点在痛点在痛点在痛点在髂嵴髂嵴外外外外1/31/31/31/3；腰肌腰肌腰肌腰肌劳损劳损的的的的压压痛点在腰段骶棘肌中外痛点在腰段骶棘肌中外痛点在腰段骶棘肌中外痛点在腰段骶棘肌中外侧侧缘缘；腰骶腰骶腰骶腰骶韧带劳损韧带
10、劳损的的的的压压痛点在腰骶椎与痛点在腰骶椎与痛点在腰骶椎与痛点在腰骶椎与髂髂后上棘之后上棘之后上棘之后上棘之间间等。等。等。等。深部深部深部深部结结构病构病构病构病变变（小关（小关（小关（小关节节、椎体、椎、椎体、椎、椎体、椎、椎体、椎间盘间盘等）等）等）等）仅仅在在在在该结该结构的体表构的体表构的体表构的体表处处有深有深有深有深压压痛或叩痛，不如痛或叩痛，不如痛或叩痛，不如痛或叩痛，不如软组织软组织病病病病变时变时明确。明确。明确。明确。1414.怎样判断病史采集是否到位？通通过每天病史每天病史汇报！1515.第四部分：鉴别诊断 按照解剖分按照解剖分类来来阐述述1616.脊柱自身的解剖脊柱自
11、身的解剖结构？构？脊柱病变1717.脊柱连接脊柱依靠脊柱依靠椎椎间盘、关关节突关突关节、韧带等将各等将各脊椎脊椎连接而成。接而成。以上任以上任何一种何一种结构的病构的病损，均会使脊柱，均会使脊柱的的稳定和平衡受定和平衡受到破坏而到破坏而产生腰生腰痛症状。痛症状。1818.（一）椎间盘源性腰痛1、概念？、概念？2、病因？、病因？3、病机？、病机？4、临床特点？床特点？5、诊断要点？断要点？1919.2、病因病机（1）髓核和）髓核和纤维环的破裂的破裂（2）椎椎间盘内神内神经分布的异常分布的异常（3）椎）椎间盘内化学物内化学物质的刺激的刺激（4）椎）椎间盘内机械内机械压力的改力的改变（5）硬膜外炎症
12、及化学性神硬膜外炎症及化学性神经根炎根炎（6）疼痛疼痛产生的神生的神经传导机制机制2020.（1）髓核和纤维环的破裂 椎椎椎椎间盘纤维环间盘纤维环破裂是椎破裂是椎破裂是椎破裂是椎间盘间盘源性下腰痛的重要原源性下腰痛的重要原源性下腰痛的重要原源性下腰痛的重要原因，在无神因，在无神因，在无神因，在无神经经根机械性根机械性根机械性根机械性压压迫的下腰痛患者中，迫的下腰痛患者中，迫的下腰痛患者中，迫的下腰痛患者中，约约40%40%与椎与椎与椎与椎间盘纤维环间盘纤维环破裂有关。椎破裂有关。椎破裂有关。椎破裂有关。椎间盘纤维环间盘纤维环的的的的解剖学解剖学解剖学解剖学结结构使其构使其构使其构使其轴轴向向向
13、向负负荷耐受力荷耐受力荷耐受力荷耐受力强强，而，而，而，而对对水平面水平面水平面水平面的剪力和扭的剪力和扭的剪力和扭的剪力和扭转转力耐受能力差。从力耐受能力差。从力耐受能力差。从力耐受能力差。从2020岁岁以后椎以后椎以后椎以后椎间盘间盘即开始退即开始退即开始退即开始退变变，水合作用下降，髓核逐，水合作用下降，髓核逐，水合作用下降，髓核逐，水合作用下降，髓核逐渐渐脱水，脱水，脱水，脱水，弹弹性和膨性和膨性和膨性和膨胀胀能力降低，在椎体能力降低，在椎体能力降低，在椎体能力降低，在椎体间压间压力和扭力和扭力和扭力和扭转转力的复力的复力的复力的复合作用下髓核易合作用下髓核易合作用下髓核易合作用下髓核
14、易发发生破裂，生破裂，生破裂，生破裂，导导致椎致椎致椎致椎间间高度高度高度高度丢丢失和失和失和失和潜在的椎体潜在的椎体潜在的椎体潜在的椎体间间相相相相对对不不不不稳稳定。椎定。椎定。椎定。椎间盘软间盘软骨骨骨骨终终板也随板也随板也随板也随着年着年着年着年龄龄的增的增的增的增长长而退而退而退而退变变，软软骨板和椎体骨之骨板和椎体骨之骨板和椎体骨之骨板和椎体骨之间间的毛的毛的毛的毛细细血管网可因血管网可因血管网可因血管网可因压压力增大或炎症力增大或炎症力增大或炎症力增大或炎症导导致的微血管阻塞致的微血管阻塞致的微血管阻塞致的微血管阻塞而减少，而减少，而减少，而减少，终终板板板板软软骨的骨的骨的骨的
15、营营养障碍同养障碍同养障碍同养障碍同时时又加速了椎又加速了椎又加速了椎又加速了椎间间盘盘的退的退的退的退变过变过程，程，程，程，导导致致致致软软骨骨骨骨变变性和坏死，性和坏死，性和坏死，性和坏死，软软骨骨骨骨终终板板板板的退的退的退的退变变和形和形和形和形态态学学学学变变化亦可同化亦可同化亦可同化亦可同时时引起引起引起引起纤维环纤维环的形的形的形的形态态学学学学变变化，加重椎体化，加重椎体化，加重椎体化，加重椎体间间不不不不稳稳。2121.（2）椎间盘内神经分布的异常 在正常椎在正常椎在正常椎在正常椎间盘间盘的后部，只有外的后部，只有外的后部，只有外的后部，只有外层层1/31/3的的的的纤维环
16、组纤维环组织织有神有神有神有神经经分布，而在有慢性腰痛的患者中，分布，而在有慢性腰痛的患者中，分布，而在有慢性腰痛的患者中，分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维纤维环环的内的内的内的内1/31/3及髓核中亦能及髓核中亦能及髓核中亦能及髓核中亦能发现发现有神有神有神有神经经末梢的存在。末梢的存在。末梢的存在。末梢的存在。椎椎椎椎间盘间盘源性腰痛的神源性腰痛的神源性腰痛的神源性腰痛的神经纤维长经纤维长入有入有入有入有“经终经终板板板板长长入入入入”和和和和“经经破裂破裂破裂破裂纤维环长纤维环长入入入入”两种学两种学两种学两种学说说 。研究。研究。研究。研究发现发现变变异的椎异的椎异的椎异的椎间盘间盘
17、深深深深层层神神神神经纤维经纤维分布非常丰富，由于分布非常丰富，由于分布非常丰富，由于分布非常丰富，由于分布在椎分布在椎分布在椎分布在椎间盘间盘的神的神的神的神经经末梢大部分是无髓末梢大部分是无髓末梢大部分是无髓末梢大部分是无髓纤维纤维，因，因，因，因此易感受此易感受此易感受此易感受间质变间质变化而引起疼痛，而此含丰富神化而引起疼痛，而此含丰富神化而引起疼痛，而此含丰富神化而引起疼痛，而此含丰富神经经纤维纤维的椎的椎的椎的椎间盘间盘撕裂区可能是撕裂区可能是撕裂区可能是撕裂区可能是导导致椎致椎致椎致椎间盘间盘源性下腰源性下腰源性下腰源性下腰痛的主要原因。痛的主要原因。痛的主要原因。痛的主要原因。
18、2222.（3）椎间盘内化学物质的刺激 研究研究研究研究发现发现退退退退变变椎椎椎椎间盘组织间盘组织可自可自可自可自动动分泌大量的促炎分泌大量的促炎分泌大量的促炎分泌大量的促炎症反症反症反症反应应介介介介质质（IL-1bIL-1b、1L-61L-6、IL-8IL-8、NONO、TNFTNF、SPSP等等等等)，使局部出，使局部出，使局部出，使局部出现现自身免疫炎症反自身免疫炎症反自身免疫炎症反自身免疫炎症反应应。它。它。它。它们们可可可可使蛋白多糖的合成减少，促使蛋白多糖的合成减少，促使蛋白多糖的合成减少，促使蛋白多糖的合成减少，促进进基基基基质质降解，从而降解，从而降解，从而降解，从而导导致
19、椎致椎致椎致椎间盘间盘退退退退变变。当。当。当。当这这些些些些致痛炎性介致痛炎性介致痛炎性介致痛炎性介质经质经破裂的破裂的破裂的破裂的纤纤维环维环到达到达到达到达纤维环纤维环外外外外层层与其相与其相与其相与其相应应的神的神的神的神经经末梢接触后，末梢接触后，末梢接触后，末梢接触后，可使神可使神可使神可使神经组织处经组织处于超敏状于超敏状于超敏状于超敏状态态或直接刺激外或直接刺激外或直接刺激外或直接刺激外层纤维层纤维环环和后和后和后和后纵韧带纵韧带内的内的内的内的伤伤害感受器害感受器害感受器害感受器产产生疼痛，也可直生疼痛，也可直生疼痛，也可直生疼痛，也可直接刺激神接刺激神接刺激神接刺激神经经根
20、根根根产产生生生生远远端肢体端肢体端肢体端肢体牵牵涉痛。涉痛。涉痛。涉痛。2323.（4）椎间盘内机械压力的改变正常椎正常椎正常椎正常椎间盘间盘在生理在生理在生理在生理负负重下不会刺激外部重下不会刺激外部重下不会刺激外部重下不会刺激外部纤维环纤维环上上上上的的的的伤伤害感受神害感受神害感受神害感受神经经末梢。随着椎末梢。随着椎末梢。随着椎末梢。随着椎间盘间盘的退化，髓核的退化，髓核的退化，髓核的退化，髓核和和和和软软骨骨骨骨终终板板板板变变性，性，性，性，纤维环纤维环的松弛或破裂可的松弛或破裂可的松弛或破裂可的松弛或破裂可导导致椎致椎致椎致椎体体体体间间不不不不稳稳，造成椎，造成椎，造成椎，造
21、成椎间盘间盘内内内内压压力的分布不均衡，并力的分布不均衡，并力的分布不均衡，并力的分布不均衡，并导导致椎致椎致椎致椎间盘间盘出出出出现现异常活异常活异常活异常活动动，这这些异常活些异常活些异常活些异常活动对纤维动对纤维环环的后的后的后的后1/31/3和相和相和相和相邻邻的后的后的后的后纵韧带纵韧带中中中中带带有大量来自有大量来自有大量来自有大量来自窦窦椎神椎神椎神椎神经经的感的感的感的感觉觉神神神神经经末梢末梢末梢末梢产产生机械刺激而引起疼痛生机械刺激而引起疼痛生机械刺激而引起疼痛生机械刺激而引起疼痛 。但椎。但椎。但椎。但椎间盘间盘内机械内机械内机械内机械压压力的力的力的力的变变化能否化能否
22、化能否化能否单单独引起疼痛独引起疼痛独引起疼痛独引起疼痛尚存在争尚存在争尚存在争尚存在争议议。但若同。但若同。但若同。但若同时时合并椎合并椎合并椎合并椎间盘间盘内内内内伤伤害性神害性神害性神害性神经经纤维纤维的的的的长长入和炎症介入和炎症介入和炎症介入和炎症介质质的刺激，痛的刺激，痛的刺激，痛的刺激，痛阈阈下降，下降，下降，下降，则轻则轻微的机械刺激也可引微的机械刺激也可引微的机械刺激也可引微的机械刺激也可引发发腰痛腰痛腰痛腰痛 。2424.（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎 由由纤维环破裂破裂导致的硬膜外炎症也可能致的硬膜外炎症也可能导致疼痛的致疼痛的产生。通生。通过破裂的破裂的纤维环渗漏入渗
23、漏入硬膜外的髓核成分可硬膜外的髓核成分可导致神致神经根敏感性增根敏感性增加、痛加、痛阈下降，下降，对神神经的的轻微机械刺激也微机械刺激也可能可能导致疼痛。可能是致疼痛。可能是为什么硬膜外腔激什么硬膜外腔激素注射素注射疗法可以法可以缓解相解相应的的临床症状原因。床症状原因。2525.（6）疼痛产生的神经传导机制 腰椎腰椎腰椎腰椎间盘间盘后方的后方的后方的后方的窦窦椎神椎神椎神椎神经经是由脊神是由脊神是由脊神是由脊神经经返支和灰交返支和灰交返支和灰交返支和灰交通支通支通支通支组组成的混合神成的混合神成的混合神成的混合神经经。支配腰椎。支配腰椎。支配腰椎。支配腰椎间盘间盘的所有神的所有神的所有神的所
24、有神经经通通通通过过各各各各节节段的交通支段的交通支段的交通支段的交通支进进入交感干，最入交感干，最入交感干，最入交感干，最终经终经L1L1或或或或L2L2交通支交通支交通支交通支进进入入入入L1L1或或或或L2L2背根神背根神背根神背根神经节经节。封。封。封。封闭闭L2L2脊神脊神脊神脊神经经根根根根使腰痛症状明使腰痛症状明使腰痛症状明使腰痛症状明显缓显缓解解解解证实证实L2L2神神神神经经根是腰椎根是腰椎根是腰椎根是腰椎间盘间盘源源源源性下腰痛的主要性下腰痛的主要性下腰痛的主要性下腰痛的主要传传入神入神入神入神经经，但，但，但，但L2L2脊神脊神脊神脊神经经根封根封根封根封闭闭并并并并不能
25、同不能同不能同不能同时缓时缓解患者的腿痛症状，解患者的腿痛症状，解患者的腿痛症状，解患者的腿痛症状，说说明椎明椎明椎明椎间盘间盘病病病病变变导导致的化学性神致的化学性神致的化学性神致的化学性神经经根炎也是疼痛根炎也是疼痛根炎也是疼痛根炎也是疼痛产产生的另一重要生的另一重要生的另一重要生的另一重要原因。原因。原因。原因。这这也可以解也可以解也可以解也可以解释临释临床上椎床上椎床上椎床上椎间盘间盘源性腰痛的患源性腰痛的患源性腰痛的患源性腰痛的患者无明者无明者无明者无明显显椎椎椎椎间盘间盘突出突出突出突出时时除腹股沟区疼痛外也可合除腹股沟区疼痛外也可合除腹股沟区疼痛外也可合除腹股沟区疼痛外也可合并并
26、并并L4L4或或或或L5L5支配区域神支配区域神支配区域神支配区域神经经症状的原因。症状的原因。症状的原因。症状的原因。2626.总 结 病病病病变变椎椎椎椎间盘纤维环间盘纤维环破裂、炎症介破裂、炎症介破裂、炎症介破裂、炎症介质质及异常机械及异常机械及异常机械及异常机械压压力等可刺激后力等可刺激后力等可刺激后力等可刺激后纵韧带纵韧带、纤维环纤维环外外外外层层及及及及长长入椎入椎入椎入椎间盘间盘内的内的内的内的伤伤害性神害性神害性神害性神经纤维经纤维，并可能通，并可能通，并可能通，并可能通过经过经L1L1或或或或L2L2背根背根背根背根神神神神经节经节途径的神途径的神途径的神途径的神经传导经传导
27、机制引起腰痛及腹股沟区、机制引起腰痛及腹股沟区、机制引起腰痛及腹股沟区、机制引起腰痛及腹股沟区、大腿内大腿内大腿内大腿内侧侧疼痛等症状。病疼痛等症状。病疼痛等症状。病疼痛等症状。病变变相相相相应节应节段的化学性神段的化学性神段的化学性神段的化学性神经经根炎也可根炎也可根炎也可根炎也可导导致相致相致相致相应应神神神神经经支配区域的根性症状。支配区域的根性症状。支配区域的根性症状。支配区域的根性症状。病病病病变节变节段椎段椎段椎段椎间间不不不不稳还稳还可能刺激后柱可能刺激后柱可能刺激后柱可能刺激后柱结结构的关构的关构的关构的关节节突突突突关关关关节节内内内内伤伤害性神害性神害性神害性神经纤维经纤维
28、而引起下腰痛，而引起下腰痛，而引起下腰痛，而引起下腰痛，这这也是也是也是也是导导致患者致患者致患者致患者临临床症状多床症状多床症状多床症状多变变和复和复和复和复杂杂的原因。的原因。的原因。的原因。2727.3、临床表现 椎椎椎椎间盘间盘源性下腰痛源性下腰痛源性下腰痛源性下腰痛综综合征合征合征合征临临床表床表床表床表现为现为L4/L5L4/L5、L5/S1L5/S1棘突棘突棘突棘突间间、髂髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、臀后、腹股沟、股前、股后、臀后、腹股沟、股前、股后、臀后、腹股沟、股前、股后、大后、大后、大后、大转转子等子等子等子等处处的酸的酸的酸的酸胀胀痛痛痛痛;活活活活动动后，尤其后，尤
29、其后，尤其后，尤其脊柱垂直脊柱垂直脊柱垂直脊柱垂直应应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、状重于站位，咳嗽、状重于站位，咳嗽、状重于站位，咳嗽、喷喷嚏等可使疼痛加重嚏等可使疼痛加重嚏等可使疼痛加重嚏等可使疼痛加重，症状，症状，症状，症状一般易反复一般易反复一般易反复一般易反复发发作，持作，持作，持作，持续时间长续时间长，可达数月以上。，可达数月以上。，可达数月以上。，可达数月以上。髓核内激惹性化学物髓核内激惹性化学物髓核内激惹性化学物髓核内激惹性化学物质
30、质可以通可以通可以通可以通过纤维环过纤维环裂隙流至裂隙流至裂隙流至裂隙流至神神神神经经根周根周根周根周围围而而而而产产生根性放射痛，但无麻木、无力生根性放射痛，但无麻木、无力生根性放射痛，但无麻木、无力生根性放射痛，但无麻木、无力等神等神等神等神经损伤经损伤表表表表现现。文献。文献。文献。文献报报道的道的道的道的发发病年病年病年病年龄龄多平均多平均多平均多平均为为4040岁岁左右。左右。左右。左右。2828.4、体 征 很少出很少出现有价有价值的阳性体征。部分患者的阳性体征。部分患者仅有腰部有腰部叩叩击痛痛，这是由于病是由于病变椎椎间盘炎症炎症改改变主要局限于椎主要局限于椎间盘内而内而对周周围
31、组织结构的影响甚小，因此构的影响甚小，因此虽然有很重的疼痛症然有很重的疼痛症状但可以不伴其他体征。另外由于椎状但可以不伴其他体征。另外由于椎间盘位置深在，位置深在，查体体时不一定出不一定出现压痛阳性或痛阳性或反射性腰肌反射性腰肌痉挛。所以患者多出。所以患者多出现症状重，症状重，体征体征轻。2929.5、影 像 由于椎由于椎由于椎由于椎间盘间盘源性下腰痛源性下腰痛源性下腰痛源性下腰痛综综合征客合征客合征客合征客观观体征极少，又无特异的体征极少，又无特异的体征极少，又无特异的体征极少，又无特异的生化指生化指生化指生化指标标，因而影像学，因而影像学，因而影像学，因而影像学检查检查是最重要的依据。常是
32、最重要的依据。常是最重要的依据。常是最重要的依据。常规检查规检查如如如如X X线线、CTCT平平平平扫扫等多无特异表等多无特异表等多无特异表等多无特异表现现。退。退。退。退变间盘变间盘在在在在MRI T2MRI T2加加加加权权像上表像上表像上表像上表现为现为低信号改低信号改低信号改低信号改变变（dark discdark disc），然而），然而），然而），然而间盘间盘信号改信号改信号改信号改变变在中老年是常在中老年是常在中老年是常在中老年是常见见的，因而除非出的，因而除非出的，因而除非出的，因而除非出现现在青年人中，否在青年人中，否在青年人中，否在青年人中，否则则无无无无特殊意特殊意特殊意
33、特殊意义义。单纯单纯的的的的间盘纤维环间盘纤维环撕裂有撕裂有撕裂有撕裂有时时可在可在可在可在MRI T2MRI T2加加加加权权像上表像上表像上表像上表现为现为高信号区（高信号区（高信号区（高信号区（HIZHIZ）,然而在部分无症状个体也可然而在部分无症状个体也可然而在部分无症状个体也可然而在部分无症状个体也可出出出出现现。HortonHorton等研究表明等研究表明等研究表明等研究表明MRIMRI上上上上单节单节段段段段间盘间盘信号改信号改信号改信号改变变伴伴伴伴后外后外后外后外侧侧出出出出现现高信号区可以高信号区可以高信号区可以高信号区可以较较可靠的可靠的可靠的可靠的说说明明明明该间盘为该
34、间盘为疼痛来源疼痛来源疼痛来源疼痛来源。3030.3131.许许多多多多研研研研究究究究表表表表明明明明椎椎椎椎间间盘盘造造造造影影影影在在在在显显示示示示间间盘盘退退退退变变和和和和突突突突出出出出方方方方面面面面比比比比MRIMRI有有有有更更更更高高高高的的的的精精精精确确确确性性性性和和和和敏敏敏敏感感感感性性性性，然然然然而而而而间间盘盘造造造造影影影影的的的的更更更更重重重重要要要要意意意意义义在在在在于于于于诱诱发发痛痛痛痛的的的的出出出出现现。多多多多数数数数学学学学者者者者认认为为造造造造影影影影时时出出出出现现诱诱发发痛痛痛痛的的的的机机机机理理理理主主主主要要要要在在在在
35、于于于于造造造造影影影影剂剂将将将将退退退退变变性性性性化化化化学学学学物物物物质质驱驱至至至至四四四四周周周周与与与与敏敏敏敏感感感感神神神神经经纤纤维维接接接接触触触触增增增增多多多多，同同同同时时形形形形成成成成的的的的轻轻度度度度机机机机械械械械压压力力力力使使使使本本本本已已已已敏敏敏敏感感感感的的的的神神神神经经纤纤维维轻轻易易易易达达达达到到到到刺刺刺刺激激激激低低低低阈阈而而而而产产生生生生疼疼疼疼痛痛痛痛。因因因因此此此此造造造造影影影影时时出出出出现现诱诱发发痛痛痛痛的的的的间间盘盘内内内内部部部部必必必必须须含含含含有有有有已已已已经经致致致致敏敏敏敏的的的的神神神神经经
36、纤纤维维，这这也也也也是是是是椎椎椎椎间间盘盘源源源源性性性性下下下下腰腰腰腰痛痛痛痛的的的的发发病病病病基基基基础础，而而而而一一一一个个个个正正正正常常常常的的的的或或或或一一一一个个个个有有有有退退退退变变但但但但不不不不产产生生生生临临床床床床疼疼疼疼痛痛痛痛症症症症状状状状的的的的间盘间盘内是没有内是没有内是没有内是没有这这种致敏的神种致敏的神种致敏的神种致敏的神经纤维经纤维的。的。的。的。3232.6、诊断标准1.腰痛反复腰痛反复腰痛反复腰痛反复发发作，疼痛因脊柱垂直作，疼痛因脊柱垂直作，疼痛因脊柱垂直作，疼痛因脊柱垂直应应力加大后加力加大后加力加大后加力加大后加重，重，重，重，可
37、伴下肢放射痛可伴下肢放射痛可伴下肢放射痛可伴下肢放射痛,但疼痛往往不但疼痛往往不但疼痛往往不但疼痛往往不过过膝膝膝膝,经经4 4个个个个月以上正月以上正月以上正月以上正规规保守治保守治保守治保守治疗疗不不不不缓缓。2.X X线线、CTCT检查检查除外腰椎除外腰椎除外腰椎除外腰椎间盘间盘突出、椎管狭窄、突出、椎管狭窄、突出、椎管狭窄、突出、椎管狭窄、腰椎不腰椎不腰椎不腰椎不稳稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。3.存在存在存在存在纤维环纤维环撕裂的影像学依据。椎撕裂的影像学依据。椎撕裂的影像学依
38、据。椎撕裂的影像学依据。椎间盘间盘造影造影造影造影显显示示示示纤维环纤维环破裂，造影破裂，造影破裂，造影破裂，造影剂剂外漏；外漏；外漏；外漏；MRIMRI纤维环纤维环后后后后缘缘HIZHIZ现现象。象。象。象。4.椎椎椎椎间盘间盘造影可造影可造影可造影可诱发诱发典型的复制性疼痛。典型的复制性疼痛。典型的复制性疼痛。典型的复制性疼痛。3333.（二）骨与关节损伤性腰痛1、腰椎后关、腰椎后关节紊乱紊乱综合征合征2、腰椎不、腰椎不稳（滑脱）症（滑脱）症3、腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症4、感染性脊柱炎、感染性脊柱炎5、脊椎、脊椎肿瘤、脊椎瘤、脊椎转移癌移癌6、免疫性脊柱疾病、免疫性脊柱疾病3434.1、
39、腰椎后关节紊乱综合征（1）概念：）概念：指腰椎脊柱某个或几个小关指腰椎脊柱某个或几个小关节在外力作用下引起的在外力作用下引起的细微的解剖微的解剖结构或位构或位置改置改变，失去自身的，失去自身的稳定性，出定性，出现小关小关节的退的退变、增生以及关、增生以及关节囊和周囊和周围组织的炎的炎性改性改变，继之腰臀部及下肢之腰臀部及下肢发射性疼痛的射性疼痛的综合征。合征。3535.1、腰椎后关节紊乱综合征（2）病因：）病因：A、外、外伤B、退、退变3636.1、腰椎后关节紊乱综合征（3）病机：）病机：腰椎后关腰椎后关节的比的比邻关系？关系？n n1、刺激：、刺激：炎性、其他。炎性、其他。n n2、卡、卡压
40、：滑膜、神滑膜、神经。n n3、牵拉：拉：周周围组织。3737.1、腰椎后关节紊乱综合征（4 4）诊诊断要点：断要点：断要点：断要点：A A、病史：、病史：、病史：、病史：有或无腰部外有或无腰部外有或无腰部外有或无腰部外伤伤史；史；史；史；B B、腰痛：、腰痛：、腰痛：、腰痛：急性急性急性急性损伤损伤者表者表者表者表现为现为突然急突然急突然急突然急剧剧腰痛、僵直，腰痛、僵直，腰痛、僵直，腰痛、僵直，不敢活不敢活不敢活不敢活动动。退。退。退。退变变者表者表者表者表现为现为腰棘突旁持腰棘突旁持腰棘突旁持腰棘突旁持续续性性性性钝钝痛痛痛痛，可放，可放，可放，可放射到臀射到臀射到臀射到臀髋髋部和大腿后
41、外部和大腿后外部和大腿后外部和大腿后外侧侧。腰痛在晨起或静息腰痛在晨起或静息腰痛在晨起或静息腰痛在晨起或静息时时加重，加重，加重，加重，改改改改变变体位或适当活体位或适当活体位或适当活体位或适当活动动后后后后缓缓解。解。解。解。C C、体征：、体征：、体征：、体征：后正中后正中后正中后正中线线旁开旁开旁开旁开1.01.01.5cm1.5cm处处深深深深压压痛痛痛痛；腰后；腰后；腰后；腰后伸伸伸伸时时痛；无下肢神痛；无下肢神痛；无下肢神痛；无下肢神经经缺失缺失缺失缺失现现象和神象和神象和神象和神经牵经牵拉痛，直腿抬拉痛，直腿抬拉痛，直腿抬拉痛，直腿抬高及加高及加高及加高及加强试验强试验（）；棘突
42、偏歪。）；棘突偏歪。）；棘突偏歪。）；棘突偏歪。D D、影像：、影像：、影像：、影像：X X线线、CTCTE E、关、关、关、关节节腔注射腔注射腔注射腔注射显显效。效。效。效。3838.2、腰椎不稳（滑脱）症 概念：概念：由于关由于关节突突间连续断裂或断裂或延延长而引起椎体而引起椎体与其椎弓根、横与其椎弓根、横突和上关突和上关节突一突一同向前滑移而引同向前滑移而引起的一系列腰和起的一系列腰和下肢下肢临床症状的床症状的疾病。疾病。3939.病因分类1、发育不良性滑脱育不良性滑脱2、崩裂性滑脱、崩裂性滑脱3、退、退变性滑脱性滑脱4、创伤性滑脱性滑脱5、病理性滑脱、病理性滑脱6、手、手术后滑脱后滑脱
43、4040.发育不良型滑脱与与宫内内发育、家族及种族有关育、家族及种族有关1 1、关、关节突突发育不良呈水平排列育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。常伴脊柱裂。2 2、关、关节突呈异常矢状排列，后方支持突呈异常矢状排列，后方支持结构构发育不良，但神育不良，但神经弓多完整。弓多完整。3 3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。角畸形等。4141.崩裂性滑脱椎弓峡部崩裂性：均椎弓峡部崩裂性：均为峡部峡部应力骨折所致。力骨折所致。1、峡部骨折不愈合致峡部崩裂。、峡部骨折不愈合致峡部崩裂。2、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。正常正常正常
44、正常 峡部骨折峡部骨折峡部骨折峡部骨折 峡部不峡部不峡部不峡部不连连 脊柱滑脱脊柱滑脱脊柱滑脱脊柱滑脱4242.退变性滑脱 脊柱和关脊柱和关节突突长期退行性不期退行性不稳，前滑椎体，前滑椎体的下关的下关节突突发生生压缩骨折骨折导致关致关节突突变为水平方向，且伴旋水平方向，且伴旋转不不稳定。女性定。女性发病率病率为男性的男性的6倍。但倍。但该型滑脱很少超型滑脱很少超过度。度。也称假性滑脱。也称假性滑脱。4343.创伤性滑脱性滑脱 见于于严重的后伸性重的后伸性损伤，如空，如空军飞行行员、运运动员、重体力、重体力劳动者。其病程者。其病程较慢，与慢，与急性骨折脱位有区急性骨折脱位有区别。4444.病理
45、性滑脱由全身或局部骨骼病由全身或局部骨骼病变引起引起,较少少见。1、全身性骨病，如骨、全身性骨病，如骨质疏松症等。疏松症等。2、局部性骨病，如骨感染、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。瘤等。4545.如脊柱后路融如脊柱后路融合减合减压术后，后，因因术中切除中切除过多后方支持多后方支持结构，上位椎体构，上位椎体应力集中出力集中出现滑脱。滑脱。手手术后滑脱后滑脱4646.峡部不峡部不连及脊柱滑脱的病理改及脊柱滑脱的病理改变n n1、峡部不、峡部不连椎弓椎弓的异常活的异常活动：峡部：峡部为纤维软骨骨样骨痂，骨痂，其内有脊神其内有脊神经后支后支和和窦椎神椎神经的分支，的分支，椎弓的异常活椎弓的异常活动可可
46、刺激神刺激神经末梢引起末梢引起疼痛，并可向臀部疼痛，并可向臀部及股后及股后侧放射。放射。4747.n n2、腰骶部、腰骶部软组织及小关及小关节的的劳损：滑脱后脊柱重心滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰后移，腰背肌、腰部部韧带、前后、前后纵韧带、椎、椎间盘、及小、及小关关节负担加重，出担加重，出现紧张性性劳损和和创伤性关性关节炎改炎改变。4848.n n3 3、神、神、神、神经经根及根及根及根及马马尾神尾神尾神尾神经经受受受受压压：峡部：峡部：峡部：峡部纤维软纤维软骨增骨增骨增骨增生可以生可以生可以生可以压压迫或刺激神迫或刺激神迫或刺激神迫或刺激神经经根；椎根；椎根；椎根；椎间盘间盘退退退退变变，
47、纤维纤维环环破裂及髓核脱出；脊破裂及髓核脱出；脊破裂及髓核脱出；脊破裂及髓核脱出；脊柱序列改柱序列改柱序列改柱序列改变变后滑脱椎上后滑脱椎上后滑脱椎上后滑脱椎上位椎体的下关位椎体的下关位椎体的下关位椎体的下关节节突楔形突楔形突楔形突楔形插入峡部不插入峡部不插入峡部不插入峡部不连处连处而滑椎而滑椎而滑椎而滑椎的上关的上关的上关的上关节节突正突入椎突正突入椎突正突入椎突正突入椎间间孔内孔内孔内孔内压压迫神迫神迫神迫神经经根；滑椎根；滑椎根；滑椎根；滑椎的椎板向前的椎板向前的椎板向前的椎板向前压压迫及下位迫及下位迫及下位迫及下位椎椎体后椎椎体后椎椎体后椎椎体后缘缘向后向后向后向后压压迫。迫。迫。迫。
48、4949.n n4、骨、骨结构的改构的改变：椎体前后：椎体前后缘反反应性唇性唇样骨增生、椎体楔形骨增生、椎体楔形变等。等。5050.临床表现n n早期峡部裂患者可以无症早期峡部裂患者可以无症状，而在状，而在X 线检查中无意中无意发现。n n症状及体征症状及体征：1、下腰痛：多在、下腰痛：多在20岁以后以后出出现，为最常最常见的症状，的症状，可向臀部及大腿后可向臀部及大腿后侧放射，放射，有滑脱椎棘突有滑脱椎棘突压痛、左右痛、左右椎椎挤痛及腰后伸痛。痛及腰后伸痛。5151.2 2、站立位、站立位、站立位、站立位腰生理腰生理腰生理腰生理前凸增加前凸增加前凸增加前凸增加，脊柱，脊柱，脊柱，脊柱重心重心
49、重心重心线线后移，先后移，先后移，先后移，先天性脊柱滑脱天性脊柱滑脱天性脊柱滑脱天性脊柱滑脱严严重者腰前突明重者腰前突明重者腰前突明重者腰前突明显显。3 3、神、神、神、神经经根及根及根及根及马马尾尾尾尾神神神神经经受受受受压压表表表表现现：坐骨神坐骨神坐骨神坐骨神经经痛、鞍痛、鞍痛、鞍痛、鞍区麻木、大小便区麻木、大小便区麻木、大小便区麻木、大小便障碍等。障碍等。障碍等。障碍等。5252.4、背肌、背肌、腘绳肌肌痉挛及步及步态异常。异常。5353.影像学检查1、腰骶段正、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈位、双斜位、后伸前屈动力位片：正力位片：正侧位片能清晰位片能清晰显示腰椎示腰椎峡部缺陷、小关峡
50、部缺陷、小关节情况、椎情况、椎间盘退退变及滑移程度。斜位片有及滑移程度。斜位片有时可清晰可清晰显示示“狗狗头项圈征圈征”。动力位片可了解腰力位片可了解腰椎椎稳定情况。定情况。5454.侧侧位位 正位正位L5L5S1S1峡部裂峡部裂5555.L5L5S1S1峡部裂峡部裂滑脱5656.斜位片，斜位片，斜位片，斜位片，图图中箭中箭中箭中箭头处为头处为峡部裂峡部裂峡部裂峡部裂狗狗狗狗颈颈征征征征图图示示示示狗嘴表示同狗嘴表示同狗嘴表示同狗嘴表示同侧侧横横横横突，狗眼表示椎弓根，狗突，狗眼表示椎弓根，狗突，狗眼表示椎弓根，狗突，狗眼表示椎弓根，狗耳耳耳耳为为上关上关上关上关节节突，狗突，狗突，狗突，狗颈