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1、关于新生儿氧疗及其监关于新生儿氧疗及其监测测第一页，本课件共有69页概概 述述n n氧气疗法是用合适的给氧浓度和恰当的通气方式纠正机体因各种原因引起低氧血症的辅助治疗方法n n指征是持续性动脉氧分压过低，PaO26.65kPa（50mmHg）n n氧疗的目的是用最低的FiO2保持患儿的PaO2在 5080mmHgn nPaO2过低，机体缺氧；PaO2过高可引起氧中毒。第二页，本课件共有69页第三页，本课件共有69页新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n正常细胞功能依赖于持续不断的氧供，吸入氧通过肺泡-毛细管膜进入肺毛细血管血液中n n肺泡氧压为150mmHg150mmHg（海平面高度，吸入空气）n
2、 n静脉血氧压为40mmHg40mmHgn n线粒体中氧压为线粒体中氧压为10mmHg这种氧压梯度构成氧向细胞传递的动力第四页，本课件共有69页呼吸气体和人体不同部位气体的分压呼吸气体和人体不同部位气体的分压 空气空气 POPO2 2159mmHg PCO20.3mmHg0.3mmHg 血液血液血液血液PO2 150mmHg CO240mmHg 肺泡肺泡PO2 40mmHg CO246mmHg第五页，本课件共有69页新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血浆n n血红蛋白氧解离曲线呈S形,当PaO2大于90mmHg，曲线呈平台，血红蛋白几乎饱和状态;当P
3、aO2处于低值时，曲线陡直向下，氧可以迅速释放至组织n n氧与血红蛋白亲和力受pH、2,3-二磷酸甘油酸(DPG)、体温、胎儿血红蛋白的影响 第六页，本课件共有69页第七页，本课件共有69页正常氧解离曲线下Pa2与TcSO2的关系PaOPaO2 2(mmHg)(mmHg)10.010.020.020.030.030.040.040.046.046.050.050.053.053.060.060.070.070.080.080.090.090.0100.0100.0TcSOTcSO2 2(%)(%)13.513.535.035.057.057.075.075.080.080.083.583.58
4、5.085.089.089.092.792.794.594.596.596.597.497.4第八页，本课件共有69页新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n氧容量和氧输送必须大于氧的消耗，才能保证组织有足够的氧，足够的氧含量依赖于正常的血红蛋白浓度和PaO2n n氧向组织的传输取决于血容量、心率、心功能第九页，本课件共有69页新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n血氧含量（CaO2）n n动脉血氧含量=血红蛋白结合氧血红蛋白结合氧+自由溶解血浆中自由溶解血浆中的氧的氧n nCaO2=(1.34 x hemoglobin concentration x CaO2=(1.34 x hemoglobin c
5、oncentration x SaO2)+)+(0.0031 x(0.0031 x PaO2)n n每克血红蛋白携带每克血红蛋白携带1.34ml1.34ml氧；氧；n n每每mmHg PaO2mmHg PaO2可溶解可溶解0.0031ml/dl0.0031ml/dln n正常动脉血氧含量约20ml O2/dL第十页，本课件共有69页新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n氧传输（DO2）n n包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧含量包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧含量n n DO2(mL/kg.min)=Q x CaO2DO2(mL/kg.min)=Q x CaO2n n新生
6、儿心输出量为新生儿心输出量为250ml/kg.min250ml/kg.min，因此，如果动脉血氧含量为，因此，如果动脉血氧含量为20ml/dl20ml/dl时，时，DO2DO2为为50ml/kg.min50ml/kg.minn n氧消耗（氧消耗（VO2）n n动静脉血氧含量差动静脉血氧含量差n n VO2=Q x(CaO2-CvO2)VO2=Q x(CaO2-CvO2)第十一页，本课件共有69页新生儿呼吸生理新生儿呼吸生理n n呼吸中枢发育尚未完善。n n咳嗽反射弱。n n肋间肌和膈肌较弱，I型膈肌纤维比例极低，容易出现膈肌疲劳，胸廓软，扩张差。n n肺泡数量少，肺泡壁厚，肺毛细血管少，气道和
7、肺组织发育不良，气道阻力高。n n肺表面活性物质不足第十二页，本课件共有69页新生儿低氧血症原因新生儿低氧血症原因（一）内科原因（一）内科原因 肺透明膜病、肺炎、吸入综合征（胎粪、羊水、血、乳汁）、湿肺、肺不张、肺出血、肺发育不良、呼吸暂停、纵隔气肿、间质气肿、非外科性上呼吸道梗阻（小颌畸形、舌后倒、分泌物阻塞、喉气管软化）、非外科性腹胀 ；先心病伴或不伴心力衰竭；先心病伴或不伴心力衰竭 、休克（感染性、低血容量、休克（感染性、低血容量性、失血性）、红细胞增多症；中枢神经系统异常（药性、失血性）、红细胞增多症；中枢神经系统异常（药物、出血、感染、水肿、畸形物、出血、感染、水肿、畸形 ）第十三页
8、，本课件共有69页新生儿低氧血症原因新生儿低氧血症原因（二）外科原因 气胸、膈疝、食管闭锁伴或不伴远端食管-气管瘘、胸腔积液（脓胸、乳糜胸、血胸）、先天性大叶气肿、肺囊肿或肿块、上呼吸道或纵隔或肺肿瘤、上呼吸道梗阻（后鼻闭锁、声门下狭窄坏死性气管大气管炎）第十四页，本课件共有69页低氧血症病理生理低氧血症病理生理 n n通气功能障碍（PaO2下降，PaCO2增高）阻塞性通气不足 限制性通气障碍 n n换气功能障碍 弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺循环短路 第十五页，本课件共有69页第十六页，本课件共有69页第十七页，本课件共有69页呼吸膜的厚度呼吸膜的厚度肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间
9、共有肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有肺泡内气体与肺泡壁毛细血管之间共有6 6 6 6层结构层结构(1(1(1(1 m)m)，构成呼吸膜，构成呼吸膜(respiratory membrane)(respiratory membrane)(respiratory membrane)(respiratory membrane)。1)1)1)1)肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；肺泡内表面的液体层及其表面的表面活性物质；2)2)2)2)肺泡上皮细胞；肺泡上皮细胞；肺泡上皮细胞
10、；肺泡上皮细胞；3)3)3)3)上皮基底膜；上皮基底膜；上皮基底膜；上皮基底膜；4)4)4)4)弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；弹力纤维和胶原纤维构成的网状间隙；5)5)5)5)毛细血管基底膜；毛细血管基底膜；毛细血管基底膜；毛细血管基底膜；6)6)6)6)毛细血管内皮细胞。毛细血管内皮细胞。毛细血管内皮细胞。毛细血管内皮细胞。呼吸膜厚度增加一倍，气体扩散速率即降低一倍。呼吸膜厚度增加一倍，气体扩散速率即降低一倍。第十八页，本课件共有69页换气功能障碍换气功能障碍 1、弥散功能障碍 气体分子通过肺泡-毛细血管膜（肺泡膜）进行
11、交换是弥散的过程，受下列因素影响：肺泡膜的厚度：透明膜形成、肺间质水肿、纤维化时增加；肺泡膜面积减少：如肺叶切除、肺气肿、肺不张；气体的溶解度、分子量、肺泡膜两侧气体分压差均影响气体弥散。COCO2 2弥弥散散能能力力仍仍较较O2 2大20倍，因而临床上弥散功能障碍主要导致低氧血症。血液与肺胞气体接触时间过短也影响气体弥散。第十九页，本课件共有69页呼吸膜的面积呼吸膜的面积n n正常成年人呼吸膜总面积达正常成年人呼吸膜总面积达70 m70 m2 2,安静状态时仅有安静状态时仅有40 m40 m2 2参与气体交换，很大的储备面积。足月新参与气体交换，很大的储备面积。足月新生儿呼吸膜总面积为成人的
12、生儿呼吸膜总面积为成人的3%3%，储备功能不足，储备功能不足n n运动，毛细血管开放数量、程度增加，面积运动，毛细血管开放数量、程度增加，面积n n肺不张、肺气肿、肺叶切除等情况下呼吸膜面积肺不张、肺气肿、肺叶切除等情况下呼吸膜面积减少减少。第二十页，本课件共有69页通气通气/血流比值血流比值概念概念:是指每分种肺泡通气量（是指每分种肺泡通气量（VA）和每分肺血流量）和每分肺血流量（Q）之间的比值，简写为）之间的比值，简写为VA/Q。正常成年人安静时约为正常成年人安静时约为0.84新生儿初生时为新生儿初生时为1,24小时后为小时后为0.7-0.8第二十一页，本课件共有69页VA/Q 0.8 肺
13、泡气肺泡气CO2及及及及O2分压与湿润的空气相等，但由于没有分压与湿润的空气相等，但由于没有血流，同样不能进行气体交换，相当于出现了无效血流，同样不能进行气体交换，相当于出现了无效腔。这种无效腔称为生理无效腔。腔。这种无效腔称为生理无效腔。第二十二页，本课件共有69页第二十三页，本课件共有69页肺循环短路n n动脉导管开放n n卵圆孔分流n n肺内动静脉分流n n正常人有少量肺静脉血不与肺泡接触而直接进入肺动脉或体循环，称解剖分流。正常人解剖性和功能性动静脉分流总量不超过5%，病理的动静脉分流量可达心排出量的30%50%，导致严重低氧血症 第二十四页，本课件共有69页缺氧和二氧化碳滞留对机体的
14、影响缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响（一）神经系统 缺氧主要引起脑细胞水肿，严重缺氧时病变呈不可逆；滞留时引起脑间质水肿、血管扩张、脑组织酸中毒。表现为神智改变，严重者有抽搐、昏迷。（二）循环系统 缺O2和CO2滞留早期引起血压升高，滞留早期引起血压升高，严重时血压下降，心肌受抑制使心率减慢，心力衰竭甚严重时血压下降，心肌受抑制使心率减慢，心力衰竭甚至心跳骤停。缺氧、酸中毒引起肺小血管痉挛，右心压至心跳骤停。缺氧、酸中毒引起肺小血管痉挛，右心压力增高，通过卵圆孔和动脉导管形成右向左分流，加重力增高，通过卵圆孔和动脉导管形成右向左分流，加重低氧血症。低氧血症。CO2滞留还可扩张血管，使面色潮红，易
15、造成假象。第二十五页，本课件共有69页缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响缺氧和二氧化碳滞留对机体的影响n n（三）肾脏 因肾血管反射性收缩、肾血流减少，可发生争性肾功能衰竭。n n（四）消化系统 引起消化道出血，NEC的发生。n n（五）酸碱平衡紊乱第二十六页，本课件共有69页氧疗的作用氧疗的作用n n改善组织缺氧，减少对高通气的需要；改善组织缺氧，减少对高通气的需要；n n减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功及能减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功及能量消耗；量消耗；n n纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能；n n纠正无氧代谢所致的酸中毒；n
16、 n减少缺氧对细胞膜的损伤第二十七页，本课件共有69页给氧指征给氧指征n n给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）85%者。n n治疗的目标：维持PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095。第二十八页，本课件共有69页新生儿窒息复苏给氧原则新生儿窒息复苏给氧原则n n按照新生儿复苏指南，在生后复苏这些紧急状态下，可以给予100%的氧。如果在复苏后需要持续给氧，则应加温、加湿、并调节供氧浓度。吸入氧浓度必须以氧浓度计持续监测，或者至少每小时监测一次，以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压。第二十九页，本课件共有69页给
17、氧原则给氧原则n n美国心脏学会、美国儿科学会美国心脏学会、美国儿科学会20052005年年1111月更新月更新n n对足月儿复苏时：对足月儿复苏时：n n如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用100%100%氧。氧。n n但是，有研究显示用低于但是，有研究显示用低于100%100%氧复苏也可以成功。氧复苏也可以成功。n n如果开始复苏时使用低于如果开始复苏时使用低于100%100%的氧，如在的氧，如在9090秒内无改善，则应改用秒内无改善，则应改用100%100%氧。氧。n n如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气。如果无条件提供氧气，可使用室内空
18、气复苏及正压通气。(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)第三十页，本课件共有69页给氧原则给氧原则n n对于对于32100100次次/分，则需改善通气策略，用分，则需改善通气策略，用100%100%氧。氧。n n如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证
19、据证明在复苏时短时间给间给100%100%氧可以导致早产儿损害。氧可以导致早产儿损害。(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)第三十一页，本课件共有69页在分娩时与新生儿期最佳的氧疗作者作者作者作者 Saugstad ODSaugstad OD 來源來源來源來源:NEONATOLOGY NEONATOLOGY 2007,91(4)2007,91(4):319-322 319-322 n n对在新生儿期的超低出生体重儿中使用不同氧浓度
20、或使用高低不同的SaO2行新生儿复苏的已发布临床研究数据进行总结和探讨。n n结论：到目前为止已经有足够的可获得的数据表明新生儿复苏不应该使用100%氧气。在超低出生体重儿应使SaO2保持在85-93%或88-95%之间，但不应该超过95%，应尽量减少波动。第三十二页，本课件共有69页窒息复苏时活性氧(ROS)的产生n n通过黄嘌呤通过黄嘌呤/黄嘌呤氧化酶系统生成超氧因离子黄嘌呤氧化酶系统生成超氧因离子(O(O2 2-)再灌注及再氧合发生时再灌注及再氧合发生时,三个关键因素促进三个关键因素促进ROS ROS 的产生的产生:首先首先组织中有较高水平的次黄嘌呤组织中有较高水平的次黄嘌呤;第二第二,
21、次黄嘌呤脱氢酶转变为次黄嘌呤脱氢酶转变为氧化酶氧化酶;第三第三,氧得到电子生成氧得到电子生成O O2 2-n n通过白细胞呼吸暴发产生通过白细胞呼吸暴发产生O O2 2-还原型辅酶还原型辅酶转化为氧化型转化为氧化型辅酶辅酶,或或还原型辅酶还原型辅酶转化为氧转化为氧化型化型辅酶辅酶产生产生O O2 2-n n还可通过其他途径产生还可通过其他途径产生O O2 2-,当细胞膜被钙激活的磷脂酶破坏当细胞膜被钙激活的磷脂酶破坏时产生花生四稀酸时产生花生四稀酸,它的几个产物包括前列腺素随后可产生它的几个产物包括前列腺素随后可产生O O2 2-n n过氧化氢形成过氧化氢形成:2 O:2 O2 2-+2H+2
22、H+H H2 2O O2 2+O+O2 2n n羟自由基形成羟自由基形成:Fe:Fe2+2+H+H2 2O O2 2 FeFe3+3+OH+OH+OH+OH-O O2 2-+H+H2 2O O2 2 O O2 2+OH+OH+OH+OH-第三十三页，本课件共有69页缺氧新生小猪分别用缺氧新生小猪分别用18%18%、21%21%和和100%100%的氧气复苏后心肾的的血流动力学上的氧气复苏后心肾的的血流动力学上和功能上的恢复和功能上的恢复n n作者：作者：Cheung PYCheung PY n n来源：INTENSIVE CARE MEDICINE,2008,34(6):INTENSIVE C
23、ARE MEDICINE,2008,34(6):1114-11211114-1121n n结论：对缺氧的小猪，用18%、21%和100%的氧气复苏引起相似的全身和肾脏的血流动力学上和功能上的恢复。氧化应激指标和缺氧再复氧损伤在心肌和肾组织提示与用21%的氧气复苏相比，的氧气复苏相比，100%100%的氧气复苏是次选的，而18%的氧气复苏没有更大的益处。第三十四页，本课件共有69页新生小猪缺氧损伤后用新生小猪缺氧损伤后用18%18%、21%21%和和100%100%的氧气的氧气复苏后的持续的神经化学改变复苏后的持续的神经化学改变n n作者：Jantzie LLJantzie LL n n来源：来
24、源：RESUSCITATIONRESUSCITATION 2008 2008 77(1 77(1):111-120):111-120n n结果：结果提示在缺氧损伤用不同浓度的氧气复苏后四天新生小结果：结果提示在缺氧损伤用不同浓度的氧气复苏后四天新生小猪受损脑半球和所有研究的氨基酸中（包括：谷氨酸、丙氨酸、猪受损脑半球和所有研究的氨基酸中（包括：谷氨酸、丙氨酸、氨基丁酸、氨基乙酸、天门冬氨酸）有明显的改变。用氨基丁酸、氨基乙酸、天门冬氨酸）有明显的改变。用100%100%氧与氧与21%21%氧复苏相比，显著增加了谷氨酸和氨基乙酸水氧复苏相比，显著增加了谷氨酸和氨基乙酸水平。此外用平。此外用21%
25、21%氧与氧与18%18%氧复苏相比，显著降低了丙氨酸的浓氧复苏相比，显著降低了丙氨酸的浓度。度。n n结论：在新生小猪缺氧损伤复苏后四天氨基酸类神经递质的结论：在新生小猪缺氧损伤复苏后四天氨基酸类神经递质的改变是显而易见的。这些数据提示在缺氧损伤改变是显而易见的。这些数据提示在缺氧损伤-复苏后四天复苏后四天存在持续神经递质的改变，而且需要更进一步的研究来阐明存在持续神经递质的改变，而且需要更进一步的研究来阐明这对新生儿脑发育的影响。这对新生儿脑发育的影响。第三十五页，本课件共有69页氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n给氧方式n n鼻导管鼻导管n n面罩面罩n n头罩头罩n n温箱给氧
26、温箱给氧n n双侧鼻塞双侧鼻塞n n持续气道正压持续气道正压n n机械通气机械通气n n体外膜肺体外膜肺n n高压氧舱高压氧舱 第三十六页，本课件共有69页供氧方法供氧方法 1 1、鼻鼻导导管管法法：用用硅硅胶胶导导管管置置于于鼻鼻前前庭庭，流流量量0.30.5L/min0.30.5L/min，氧氧浓度较低（约浓度较低（约33%33%），而方法简便，适用于轻症患儿），而方法简便，适用于轻症患儿2 2、面罩给氧：面罩紧贴面部或可离开一定距离，氧流量约面罩给氧：面罩紧贴面部或可离开一定距离，氧流量约12L/min12L/min。吸入气体氧浓度约。吸入气体氧浓度约30%-40%30%-40%，可能使
27、罩内，可能使罩内COCO2 2积蓄积蓄3 3、头罩给氧、头罩给氧 是较好的供氧方法，是较好的供氧方法，FiOFiO2 2取决于头罩密封程度和取决于头罩密封程度和流量，又不防碍观察患儿。供给混合气体，氧浓度能调节流量，又不防碍观察患儿。供给混合气体，氧浓度能调节最为理想，用测量仪放在头罩内测定氧浓度，流量用最为理想，用测量仪放在头罩内测定氧浓度，流量用58L/min58L/min，低于，低于5L/min5L/min可能使头罩内可能使头罩内COCO2 2积蓄。吸入氧必积蓄。吸入氧必须加热（须加热（32343234），湿化（相对湿度），湿化（相对湿度60%60%以上）。但头部操以上）。但头部操作不方
28、便作不方便第三十七页，本课件共有69页供氧方法供氧方法4、温箱给氧 FiOFiO可达头罩给氧浓度，不易发生CO2积蓄，婴儿舒适，湿度好调控，不影响头部操作n n氧流量（氧流量（LPMLPM）箱内氧浓度箱内氧浓度箱内氧浓度箱内氧浓度n n20.250.30n n40.290.35n n60.33-0.41n n80.370.52n n100.450.75n n 12 12 0.650.95 0.650.95第三十八页，本课件共有69页氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）n n早期应用可减少机械通气的需求。n n压力压力2 26cmH2O，流量，流量3 35
29、L/min。n n要应用装有空气、氧气混合器的CPAPCPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。第三十九页，本课件共有69页氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n机械通气n n当临床上表现重度呼吸窘迫当临床上表现重度呼吸窘迫n n吸入氧浓度（FiO2）0.50.5时，PaO260mmHgn n有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。第四十页，本课件共有69页停止氧疗指针和步骤停止氧疗指针和步骤n n当病情好转n n足月儿足月儿PaO280mmHgPaO280mmHg或或/和和TcSO297%TcSO297%，应及时降低，应及时降低FiO2FiO2。n n早产儿早产儿PaO270mmH
30、gPaO270mmHg或或/和和TcSO295%TcSO295%时，应及时降低时，应及时降低FiO2FiO2。n n当FiO20.6时，可按0.1梯度递减n n当当FiO20.6时，按0.05梯度递减n n当FiO20.3时，按时，按0.01-0.020.01-0.02梯度递减第四十一页，本课件共有69页氧疗的监测氧疗的监测 n n对于接受氧疗或有缺氧危险因素的新生儿均要进行监测，每一种检测方法都具有其特定意义和一定的局限性。n n动脉血气监测n n被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准。但由于间隙采样被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准。但由于间隙采样本，不能反映氧含量波动，对患儿干扰大，
31、频繁监测可致医源本，不能反映氧含量波动，对患儿干扰大，频繁监测可致医源性失血。根据不同采血标本途径性失血。根据不同采血标本途径n n动脉插管监测动脉插管监测PaO2PaO2时顶端有小血栓时影响测定结果，价格昂贵。时顶端有小血栓时影响测定结果，价格昂贵。每日需要仍需取动脉血至少测定每日需要仍需取动脉血至少测定1 1次次PaOPaO2 2作较对作较对第四十二页，本课件共有69页氧疗的监测氧疗的监测n n脐动脉插管监测脐动脉插管监测PaO2:主要用于极低出生体重儿,或用于吸氧时间长或病情重的患儿。体重1000者用者用5导管导管,导管应导管应插至插至610。n n外周动脉插管或间歇穿刺采血监测PaO2
32、:插管或穿刺部位包括颞动脉、桡动脉、尺动脉、胫后动脉及足背动脉等。n n足跟毛细血管穿刺采血对监测足跟毛细血管穿刺采血对监测PaO2作用不大:仅可对血及PCO2PCO2给予提示第四十三页，本课件共有69页氧疗的监测氧疗的监测n n目标动脉氧分压：50-80 mmHg。n n正常出生正常出生1 1小时内的新生儿和早产儿，其小时内的新生儿和早产儿，其PaO2 50-60 mmHgPaO2 50-60 mmHg，2424小时后大于小时后大于70 mmHg70 mmHg。n n一般来说，一般来说，PaO2 50PaO2 5080mmHg80mmHg足以维持机体代谢需要足以维持机体代谢需要n n对于一些
33、特殊情况（如先天性心脏病）对于一些特殊情况（如先天性心脏病）PaO2 PaO2 维持在维持在404050mmHg50mmHg也是可以接受的。也是可以接受的。第四十四页，本课件共有69页氧疗的监测氧疗的监测n n经皮血气监测PO2(PO2)n n经皮血气监测除可监测经皮血气监测除可监测PO2PO2外外,尚可监测尚可监测PCO2PCO2，并能连续进，并能连续进行行n n避免了用动脉插管或反复动脉穿刺取血测定血气，对患儿的干避免了用动脉插管或反复动脉穿刺取血测定血气，对患儿的干扰小扰小n n测定的结果更能反映实际状况，经皮氧分压监护不但能反映低测定的结果更能反映实际状况，经皮氧分压监护不但能反映低氧
34、血症并能反映高氧血症氧血症并能反映高氧血症n n检测时感应器局部皮肤温度可达检测时感应器局部皮肤温度可达43.5 43.5 至至44.0C,44.0C,有时会烫伤皮有时会烫伤皮肤，注意更换部位和接触液肤，注意更换部位和接触液第四十五页，本课件共有69页氧疗的监测氧疗的监测n n脉搏血氧饱和度监测(TcSO2)(TcSO2)n n通过测定通过测定TcSO2TcSO2以间接反映以间接反映PaO2,PaO2,是目前最受欢迎的监测方是目前最受欢迎的监测方法法n n原因是容易使用、非创伤性、不须校正原因是容易使用、非创伤性、不须校正,可以实时连续监测。可以实时连续监测。n n任何氧疗之新生儿均可作持续任
35、何氧疗之新生儿均可作持续TcSO2TcSO2监测监测,其误差约其误差约2%2%。TcSO2TcSO2被称作被称作“第五生命体征第五生命体征”n n本方法对低氧血症有监护意义，但不能监护高氧血症，用于早产儿应注意这点 第四十六页，本课件共有69页氧疗的监测氧疗的监测n n目标脉搏氧饱和度：88-95%n n正常健康足月儿TcSO2平均为97%n n在疾病新生儿88-92%是安全范围n n报警范围一般设定在88-95%n n当TcSO2 95%时，PaO2可能会90mmHgn n存在通过动脉导管右向左分流的情况时，右上肢PaO2较下肢高，可使用两台监测仪，监测导管前后的血氧饱和度第四十七页，本课件
36、共有69页辅助通气氧疗效果的判断辅助通气氧疗效果的判断pp氧合指数（OI）：）：OI=FiOOI=FiO2 2MAP100/PaOMAP100/PaO2 2；正常OI：ppPAO O2=FiO2(PB B-PH2O)-(PaCO2/R)pp经皮氧饱和度（SpO2)pp呼出气二氧化碳分压（EtCO2）pp动脉-肺泡氧张力比值（a/A)：正常：正常a/A：0.81.0pp肺泡肺泡-动脉氧张力差（-aDO-aDO2)：正常-aDO2-aDO2：300300第四十八页，本课件共有69页肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差 肺泡动脉氧分压差（AaDO2）可估计换气状况。在低氧血症时，AaDO2增加，表明低氧
37、血症是由于v/Q比率失调、弥散障碍、肺内心内分流引起；AaDO2正常单纯通气不足。正常 值 在 吸 入 空 气 时，新 生 儿3.33 kPa(25mmHg)；吸入纯氧时11时：AaDOAaDO2=(P=(PB-PH2O)FiO2-PACO2/R-PaO/R-PaO2 2P PB B=大气压，PH2OH2O=肺肺泡泡内内水水蒸蒸气气压压37时数值为6.25kPa(47mmHg)PaCO2 2=肺肺泡泡CO2分分压压，R=呼吸商（通常假设为0.80.8），PACO2 2按PaCO2计算。第五十页，本课件共有69页肺内总分流量肺内总分流量/总心输出量总心输出量（QS/QT）正常成人值10%10%表
38、示换气障碍 QS/QT计算公式：QS S/Q/QT=0.0031(PA AOO2-PaO2)/0.0031(PAOO2-PaO-PaO2)+CaO)+CaO2 2-CVOO2CaO2=动脉血氧含量 CVOO2=混合静脉血氧含量PaO2/FiO2比值反映换气情况，不受吸入气体氧浓度影响。正常值为400500 400500 第五十一页，本课件共有69页氧合指标(OI)氧合指数=MAPFiO2 2100动动脉脉导导管管后后PaO2。这里MAP指平均气道压。“动脉导管后”指从腹主动脉来的动脉血气样品。从公式中可看出，氧合指数可解释为获得一定水平导管后氧合的压力消耗。氧合指数1515表表示示严严重重的的
39、呼呼吸吸障障碍碍，如如在在30-35表表明明对对已已存存在在的的通通气气支支持持方方式式反反应应失失败败，达达4040或或更更高高，病病人人被被认认为为有有80%的致死危险，需要应体外膜肺。第五十二页，本课件共有69页氧疗的监测氧疗的监测n n多中心研究表明：早产儿给氧达到高于目标的氧饱和度，不能改善生长发育n n有研究GA30周早产儿，在TcSO291-94%和95-98%两组中，n n在12个月大时，其体重、身长、头围及失明、脑瘫等均无差异。n n但高TcSO2组到纠正胎龄36周仍需依赖氧的比率更高（64%versus 46%）、在家接受氧疗的比率高（30%versus 17%）、依赖氧疗
40、的时间更长（40天 versus 18天）第五十三页，本课件共有69页注意事项注意事项n n早产儿氧治疗应掌握的原则目的是为避免因吸入氧浓度(FiO2)过高和时间过长出现的并发症n n正确掌握氧疗指征(见早产儿视网膜病指南),要避免要避免无指征时的预防用氧、吸高浓度氧无指征时的预防用氧、吸高浓度氧(给早产儿用氧时氧浓度一般不超过40%)及避免用鼻管尤其是双鼻管大流量吸氧n n根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌物排出湿化，以利分泌物排出第五十四页，本课件共有69页当用氧管直接当用氧管直接对对鼻部，氧气流量鼻部，氧气流量为为5 l
41、pm5 lpm时时氧管至鼻部的距离氧管至鼻部的距离获获得的得的浓浓度度1cm1cm0.80.82.5cm2.5cm0.60.65cm5cm0.40.4第五十五页，本课件共有69页早产儿氧疗并发症早产儿氧疗并发症 主要有以下三点：主要有以下三点：n n肺损害：肺水肿和肺泡上皮坏死，肺损害：肺水肿和肺泡上皮坏死，RDSRDS与与CLDCLDn n视网膜损害：早产儿视网膜病，失明视网膜损害：早产儿视网膜病，失明n n神经损害：脑水肿和神经胶质结构改变，颅内出血，惊厥，昏迷神经损害：脑水肿和神经胶质结构改变，颅内出血，惊厥，昏迷-陈超陈超陈超陈超.新生儿氧疗合并症及预防新生儿氧疗合并症及预防新生儿氧疗
42、合并症及预防新生儿氧疗合并症及预防.中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.2004,19(1):8-9.2004,19(1):8-9.2004,19(1):8-9.2004,19(1):8-9以上是影响早产儿生存质量的三大并发症第五十六页，本课件共有69页早产儿氧疗并发症早产儿氧疗并发症 呼吸抑制 对大日龄成熟新生儿突然给高浓度氧可发生数分钟呼吸抑制，尤其是高碳酸血症（PaCO280mmHg）时呼吸基本上受乏氧感受器调节，突然给高浓度氧可致呼吸暂停 第五十七页，本课件共有69页ROP导致失明的患者导致失明的患者 有了生命却失去了光有了生命却失去了光明明第五十八页，本
43、课件共有69页早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 (摘录摘录)n n据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因n n卫生部要求，卫生部要求，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其能够按照指南要求，正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率n n早产儿视网膜病变（以下称ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因第五十九页，本课件共有69页早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 (摘录摘录)n n随着医学科学的发展和医疗技术的进步，早
44、产儿、低体重新生儿的抢救存活率不断提高，许多在原有医疗条件下难以成活的早产儿、低体重新生儿得以存活n n但是，一些由于早产儿器官发育不全和医疗救治措施干预引发的早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良等问题也逐渐暴露出来 第六十页，本课件共有69页Population人口人口人口人口23million(2千千3百万百万百万百万)No.ofbirthsNo.ofbirths出生数出生数出生数出生数305,009No.ofNICUs新生儿重症监护病房中心新生儿重症监护病房中心新生儿重症监护病房中心新生儿重症监护病房中心28units间间No.indatabase数据库中的人数数据库中的人数7,0452.
45、3%ofallbirths占总出生数的占总出生数的 2.3%第六十一页，本课件共有69页28 32 weeks 19%24 28 weeks 50%30,30%为中为中度度,需机械通气者为重度需机械通气者为重度第六十三页，本课件共有69页概念经典经典经典经典BPD BPD BPD BPD 由由Northway1967 Northway1967 年首次报道年首次报道,其特点为其特点为:(1)(1)均为胎龄较大的早产儿均为胎龄较大的早产儿均为胎龄较大的早产儿均为胎龄较大的早产儿(30(3034 34 周周周周););(2)(2)原发疾病为重度呼吸窘迫综合征原发疾病为重度呼吸窘迫综合征原发疾病为重度
46、呼吸窘迫综合征原发疾病为重度呼吸窘迫综合征(RDS);(RDS);(3)(3)长期应用高浓度氧和机械通气后出现呼吸机依赖长期应用高浓度氧和机械通气后出现呼吸机依赖或停氧困难或停氧困难,持续时间超过持续时间超过28 d;28 d;(4)(4)胸片异常胸片异常,早期改变为两肺毛玻璃样早期改变为两肺毛玻璃样,晚期为肺不晚期为肺不张、伴有通气过度、囊泡形成和纤维化改变张、伴有通气过度、囊泡形成和纤维化改变;(5)(5)病理改变以肺泡和气道结构严重破坏、肺严重病理改变以肺泡和气道结构严重破坏、肺严重纤维化为主要特征。纤维化为主要特征。第六十四页，本课件共有69页概念新新BPDBPDBPDBPD其特点为其
47、特点为:(1)(1)(1)(1)多发生于极不成熟的早产儿多发生于极不成熟的早产儿(胎龄胎龄 26 26 周周,出生体出生体重重 1 000 g);1 000 g);1 000 g);1 000 g);(2)(2)(2)(2)生后仅有轻度或无呼吸系统疾病生后仅有轻度或无呼吸系统疾病生后仅有轻度或无呼吸系统疾病生后仅有轻度或无呼吸系统疾病,未用氧或仅需低浓未用氧或仅需低浓未用氧或仅需低浓未用氧或仅需低浓度氧度氧度氧度氧;(3)(3)(3)(3)住院期间逐渐出现氧依赖住院期间逐渐出现氧依赖住院期间逐渐出现氧依赖住院期间逐渐出现氧依赖,持续时间超过矫正胎龄持续时间超过矫正胎龄36 36 周周;(4)(
48、4)(4)(4)病理改变以肺泡发育不良为主要特征病理改变以肺泡发育不良为主要特征病理改变以肺泡发育不良为主要特征病理改变以肺泡发育不良为主要特征,表现为肺表现为肺 泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化,而肺泡损而肺泡损伤或纤维化很轻伤或纤维化很轻第六十五页，本课件共有69页发病机制尚未十分明确尚未十分明确 目前认为目前认为CLD CLD 的本质是的本质是不成熟的肺不成熟的肺在遗传在遗传易易感性感性的基础上的基础上,各种各种医源性因医源性因素素(如氧中毒、如氧中毒、气压伤或容量伤气压伤或容
49、量伤)以及以及感染炎症感染炎症等造成等造成肺损肺损伤伤,最终导致肺不同程度的最终导致肺不同程度的肺纤维化和发育肺纤维化和发育不良不良,其中氧中毒在其中氧中毒在CLD CLD 的发生、发展中起的发生、发展中起重要作用。重要作用。第六十六页，本课件共有69页早产儿治疗用氧小结n n给氧指征给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2PaO2）50 mmHg50 mmHg或经皮氧饱和度（或经皮氧饱和度（TcSO2TcSO2）85%40%40%）才能维持）才能维持PaO2PaO2稳定时，应考稳定时，应考虑采用辅助呼吸。虑采用辅助
50、呼吸。2.2.鼻塞持续气道正压给氧（鼻塞持续气道正压给氧（nCPAPnCPAP）：早期应用可减少机械通气的需）：早期应用可减少机械通气的需求。压力求。压力2 26cmH2O6cmH2O，流量，流量3 35L/min5L/min。要应用装有空气、氧气混合器的。要应用装有空气、氧气混合器的CPAPCPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。3.3.机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2FiO2）0.50.5时，时，PaO250mmHgPaO260mmHgPCO2 60mmHg或有其他机械通气指征时