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1、第三节：骨髓细胞学检查第三节：骨髓细胞学检查枣阳市第一人民医院检验科枣阳市第一人民医院检验科l了解骨髓造血功能l诊断疾病l鉴别诊断l疗效观察l预后判断【意义】【适应症】1 1用用于于诊诊断断造造血血系系统统疾疾病病：确诊白血病、AA、MA、恶组、MM、骨髓转移癌等。并通过复查来评价疗效和判断预后。2.用用于于辅辅佐佐某某些些疾疾病病的的诊诊断断：IDA、HA、ITP和脾亢。3用于提高某些疾病的阳性诊断率用于提高某些疾病的阳性诊断率：（1）寻找疟疾虫、黑热病小体、LE细胞（2）细菌培养【适应症】（3）染色体检查（4）分子生物学检验（5）干细胞培养总之，凡外周血某种细胞有数量和质量的异常、总之，凡
2、外周血某种细胞有数量和质量的异常、各种原因不明的发热、骨痛、恶病质、不明原各种原因不明的发热、骨痛、恶病质、不明原因的肝脾淋巴结肿大、肿瘤转移和血液系统肿因的肝脾淋巴结肿大、肿瘤转移和血液系统肿瘤、异常蛋白血症瘤、异常蛋白血症。【禁忌症】1明显出血倾向成凝血功能障碍，如血友病。2.穿刺部位皮肤有炎症、溃烂或斑痕、畸型，可换部位穿刺3.晚期孕妇慎作骨穿、小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。【穿刺部位】髂骨：髂骨前上棘、髂后上棘（是成人最常用的部位）。胸骨脊突：腰椎或胸椎下段判断骨髓取材好的标准（1）抽吸骨髓液时，病人有特殊痛感；（2）骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；（3）显微镜下可见骨髓特有细胞，且
3、粒系杆核大于分叶核。血细胞发育规律和形态(一)血细胞的生成多能干细胞多能干细胞：具有多向分化和自我更新的能力，这类细胞存在于骨髓中，也存在于肝、脾、血液循环中。定向干细胞定向干细胞（造血祖细胞），始细胞，再经增殖分化而分别成熟为各系的血细胞。血细胞发育规律和形态一般的血细胞按其成熟过程分为三个阶段：原始、幼稚、成熟阶段原始、幼稚、成熟阶段，因粒系、红系细胞形态学特点较多，又其幼稚阶段分早幼、中幼、晚幼三系（二）血细胞命名嗜中性粒细胞（N）嗜酸性粒细胞（E）白细胞（WBC）嗜碱性粒细胞（B）淋巴细胞（L）血细胞单核细胞（M）红细胞（RBC）血小板（PL）在正常情况上，血细胞从原始到成熟阶段整个演
4、变过程中，存在着一定的规律，血细胞发育有以下的一般规律。1.细胞体积：大小，巨核细胞小大 形态：圆形不规则形（三）血细胞发育过程中形态变化的一般规律血细胞发育过程中形态变化的一般规律2胞核变化：胞核变化：（1）大小，成熟RBC无核，巨核细胞相反（2）核形由圆形不规则形，粒系最后呈分叶状，淋巴细胞和浆细胞核形变化不大。（3）核染色体：细致疏松粗糙密集浓集呈块状。（4）核模：不明显明显，原始淋巴细胞核膜最厚，原单次之，原粒最簿。(5)核仁：有无（核仁是原始细胞的重要标志）。3 3胞浆变化胞浆变化（1）量：少多，淋巴细胞变化不明显。（2）颜色：深蓝浅蓝，淋巴细胞和浆细胞明显，成熟粒细胞和红细胞胞浆中
5、RNA完全消失而转变为粉红色或淡红色。（3)颗粒变化：a、无有 b、非特异性颗粒特异性颗粒4 4、核、核/浆之比：浆之比：大小，淋巴细胞变化不大。巨核细胞则相反 骨髓细胞学检查的内容（一）低倍镜检查1观察骨髓标本的取材，制片及染色是否满意。2确定骨髓增生程度，通常取骨髓涂片的中段几个细胞分布均匀的视野观察成熟RBC与有核细胞的大致比例。骨髓增生程度共分五个等级。骨髓增生程度分级增生程度有核细胞：成熟红细胞有核细胞/高倍镜视野常见病因增生极度活跃1：1100各型白血病增生明显活跃1：1050100各型白血病、增生性贫血MPD、ITP、脾亢增生活跃1：202050正常骨髓、各种贫血部分CAA增生减
6、低1：50510AA（C）粒细胞减少症或粒缺、骨纤增生明显减低1：2005AA（A）骨髓坏死3观观察察计计数数巨巨核核细细胞胞：要要注注意意数数量量、成成熟熟程程度度、产血小板功能及其形态产血小板功能及其形态正常人巨核细胞数波动范围较大，通常在1.53cm2面积的骨髓涂片内可见巨核细胞735个，其中主要为产血小板型巨核细胞。4.4.注意有无特殊细胞：注意有无特殊细胞：用低倍镜观察涂片的尾部及上下边缘，注意有无体积较大或堆出现的特殊细胞，如转移癌细胞、尼曼匹克细胞等，遇有疑点，换油镜观察。（二）油镜检查1有核细胞分类：有核细胞分类：选择染色良好，有核细胞分布均匀，细胞结构清晰的部位，连续计数20
7、0个或500个有核细胞，根据细胞的形态特点逐一辩认，并分别归入不同的细胞系统和不同的发育阶段，然后计算出各系统各阶段有核细胞的百分率。巨核、分裂型、退化或碎细胞不计入。2计计算算粒粒红红比比值值：以粒细胞系的百分率除以红细胞系的百分率即为粒红比值，正常人约为2-41。3观察细胞形态有无异常（可以分类同时进行）。观察有无其他特殊细胞及寄生虫。（三）在观察完骨髓片后，应同时观察血涂片。具体方法如下：具体方法如下：1低倍镜检查，观察图片及染色是否满意低倍镜检查，观察图片及染色是否满意。2油镜检查油镜检查：（1）分计数100个白细胞，注意细胞形态有无异常及有无幼稚细胞。（2）注意成熟RBC的形态有无幼
8、稚红细胞。（3）粗约估计血小板数量。（4）有无寄生虫。上述内容检查完毕后，依次记录骨髓涂片及血片的上述内容检查完毕后，依次记录骨髓涂片及血片的各项发现，综合骨髓象血象所见，提出形态学诊各项发现，综合骨髓象血象所见，提出形态学诊断意见，并结合临床资料，尽可能提出临床诊断断意见，并结合临床资料，尽可能提出临床诊断或供临床参考的意见。或供临床参考的意见。正常骨髓像特征1、有核细胞增生程度为增生活跃2、各系统、各阶段比例正常，相互间的比例正常（1）粒细胞系统）粒细胞系统：约占有核细胞的50%60%，原粒1%,早幼粒5%，中幼粒、晚幼粒约15%，呈依次增加。但杆状核高于分叶核。原+早幼+中幼=1/5；晚
9、幼+杆核+分叶=4/5。E5%，B1%，大多为成熟型。（2）红细胞系统：）红细胞系统：约占有核细胞的20%，原红细胞1%，早幼红5%，中晚幼红各占10%。（3）淋巴细胞系统）淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%，小儿偏高可达40%，为成熟淋巴细胞，原始、幼稚阶段细胞罕见。正常骨髓像特征（4）单核细胞系统：一般4%，为成熟型单核细胞（5）浆细胞系统：一般30%，以中晚幼红细胞为主，幼红细胞体积小，边缘不齐，呈锯齿状，胞浆量少，着色灰蓝，胞核小而致密，呈核老浆幼表现，成熟RBC体积小，中心淡染区扩大，严重时可呈环状RBC，易见多嗜性RBC；（4）粒系相对减少，各阶段细胞比例及形态大致正常；(5)巨核
10、细胞系正常。（二）溶血性贫血血象（1）RBC、Hb减少，呈平行性下降（2）RBC大小不均，易见大红细胞，嗜多色性红细胞及有核红细胞。可见Howell-Jally小体、Cabot环、点采红细胞。（3）网织红细胞增多。（4）WBC及Plt常增多。（二）溶血性贫血髓象（1）骨髓增生明显活跃。（2）粒红比值明显减低或倒置。（3）红系显著增生，各阶段幼红增多，常30%，以中幼及晚幼为主，易见核分裂象，成熟RBC易见大红细胞，多嗜性红细胞及Howell-Jally小体（毫周氏小体）。（4）粒细胞系相对减少，各联阶段比例及细胞形态大致正常。（5）巨核细胞系一般正常（三）巨幼细胞性贫血血象（1）RBC、Hb减
11、少。（2）RBC大小不均，易见椭圆形巨红细胞，可见嗜多色性、Howell-Jally小体、Cabot环、点采红细胞。（3）Rct正常或增多。（4）WBC正常或轻度减少，分叶核粒呈分叶过多现象，45叶以上，多达10叶。（5）Plt减少，可见巨大血小板。（三）巨幼细胞性贫血髓象（1）骨髓增生明显活跃。（2）粒红比值明显减低。（3）红系明显增生，以早幼及中幼红为主，出现各阶段巨幼红细胞，胞体及胞核均增大，核染色质纤细疏松，着色浅淡，胞浆丰富，呈核幼浆老的核浆发育不平衡现象，细胞核的发育落后于胞浆，成熟RBC明显大小不等，呈高色素性，易见巨红细胞，异形RBC，毫周氏小体及点彩RBC等。（4）粒细胞系相
12、对减少，可个各阶段巨粒细胞，以晚幼粒、杆状粒细胞最多见，其特点是胞体增大，胞核肿胀，核染色质疏松，成熟粒细胞有核分叶过多现象。（5）巨核细胞数目大致正常，但亦见巨幼变，部分巨核细胞呈分叶状。（五）再生障碍性贫血血象（1）WBC、Hb减少，正细胞正色素性贫血。（2）网织红细胞减少。（3）白细胞减少。（4）血小板减少。（五）再生障碍性贫血髓象（1）骨髓增生减低或明显减低。（2）粒、红两系细胞均明显减少，淋巴细胞相对增多达80%以上。（3）粒细胞系中以成熟粒细胞最多见，细胞形态大致正常。（4）红细胞系中以晚幼红细胞最多见，成熟RBC形态无明显异常。（5）巨核细胞明显减少或缺如。(6)浆细胞、组织嗜碱
13、细胞、网状细胞等非造血细胞增多（六）急性白血病血象（1）RBC、Hb中度或重度减少。可见幼红。（2）WBC可高、正常或降低。分类见白血病细胞。（3）血小板计数减少。（六）急性白血病髓象（1）骨髓增生极度活跃或明显活跃。（2）一系或二系原始细胞明显增多，30%ANC。（3）其他系列血细胞均受抑制而减少。(4)涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。M0M1M2APLM4M5M6M7ALL1ALL2ALL3（七）慢性粒细胞白血病l血象（1）RBC、Hb早期正常或轻度度减少。急变期重度贫血。（2）WBC显著增高。分类见各阶段粒细胞。以中性中幼粒以下阶段为主，晚幼粒多见。B增加为其特征之一。E也增高。（3）血
14、小板计数早期增加。（七）慢性粒细胞白血病髓象（1）骨髓增生极度活跃。（2）粒红比值明显增高。（3）粒系显著增生，常占90%以上，各阶段粒细胞增多。以中性中幼粒以下阶段为主，中幼粒和晚幼粒多见。原+早10%。（3）幼红细胞增生受抑制而减少。(4)巨核细胞早期增多，晚期减少。（八）慢性淋巴细胞白血病血象（1）RBC、Hb早期减少不明显。合并AIHA则明显。（2）WBC增高。L60%75%，主要为小淋巴细胞。（3）中性粒细胞比值减少，晚期血小板计数减少。（八）慢性淋巴细胞白血病髓象（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。（2）淋巴细胞系显著增生，占50%以上，以小淋巴细胞为主，原淋及幼淋细胞少见。（3）粒细胞系和红细胞系均减少。(4)巨核细胞晚期减少。（九）特发性血小板减少性紫癜血象（1）RBC、Hb正常或减低。（2）WBC一般正常。（3）Plt减少。急性型常低于20109/L，慢性型常为3080109/L。（九）特发性血小板减少性紫癜髓象（1）骨髓增生活跃，儿童有时明显活跃。（2）粒、红比多低于正常或正常。（3）粒、红两系各阶段细胞比例及形态无明显异常。（4）巨核细胞数量改变伴成熟障碍，急性型巨核细胞大多正常，以幼巨为主，慢性型巨核细胞数量大多增多，以颗巨为主。