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1、关于护理安全教育第一页，本课件共有54页 医疗安全医疗安全已经成为困扰我国医疗机构的一大难题，已经成为困扰我国医疗机构的一大难题，成为阻挠我国医疗卫生事业发展的一大桎梏。护理工成为阻挠我国医疗卫生事业发展的一大桎梏。护理工作是医疗工作的重要组成部分，是医疗目的得以实现作是医疗工作的重要组成部分，是医疗目的得以实现的重要环节，因此，的重要环节，因此，护理安全护理安全和和医疗安全医疗安全密不可分。密不可分。随着医疗纠纷矛盾的升级，护理纠纷也有愈演愈烈随着医疗纠纷矛盾的升级，护理纠纷也有愈演愈烈之势。之势。第二页，本课件共有54页护理安全的重要性护理安全的重要性护理安全是指在实施护理的全过程中护理安
2、全是指在实施护理的全过程中，患者患者不发生法律和法定的规章制度允许范围外不发生法律和法定的规章制度允许范围外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。缺陷或死亡。护理安全是护理管理的重点，是护理质量的护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一。重要标志之一。第三页，本课件共有54页护理安全的重要性护理安全的重要性护理安全：护理安全：直接关系护理效果直接关系护理效果 直接影响医院的社会效益和经济效益。直接影响医院的社会效益和经济效益。是衡量医院护理管理水平的重要标志。是衡量医院护理管理水平的重要标志。第四页，本课件共有54页护理安全隐患护理安
3、全隐患违反护理规章制度和技术操作规程：违反护理规章制度和技术操作规程：1.未能严格执行护理操作规程及落实护理核心制度未能严格执行护理操作规程及落实护理核心制度2.未能严格执行三查七对制度未能严格执行三查七对制度3.违反消毒隔离、无菌技术操作规程违反消毒隔离、无菌技术操作规程4.遗忘危重患者的特殊处理遗忘危重患者的特殊处理5.未按分级护理的要求巡视病房或及时巡视无记录未按分级护理的要求巡视病房或及时巡视无记录6.极易诱发重大安全事故！极易诱发重大安全事故！第五页，本课件共有54页护理安全隐患护理安全隐患护理病历书写不规范：护理病历书写不规范：1.住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观住院首
4、次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观2.告知疾病相关知识无针对性告知疾病相关知识无针对性3.护理记录单中存在刮、涂、粘现象，记录不及时、不准护理记录单中存在刮、涂、粘现象，记录不及时、不准确、不全面确、不全面4.医护记录不相符现象医护记录不相符现象5.无资质护士代老师签名现象无资质护士代老师签名现象6.为以后处理医患纠纷留下法律隐患！为以后处理医患纠纷留下法律隐患！第六页，本课件共有54页护理安全隐患护理安全隐患护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练1.抢救危重患者时应急能力差抢救危重患者时应急能力差2.静脉输液时不能一针见血静脉输液时不能一针见血3.对呼吸
5、机、监护仪、除颤仪、简易呼吸器对呼吸机、监护仪、除颤仪、简易呼吸器等抢救仪器使用不熟练等抢救仪器使用不熟练4.给患者家属带来不安全感和不信任感！给患者家属带来不安全感和不信任感！第七页，本课件共有54页护理安全隐患护理安全隐患缺乏责任感，工作中粗心大意缺乏责任感，工作中粗心大意1.护理人员未能主动巡视病房护理人员未能主动巡视病房2.观察病情不细致，忽视操作中的病情观察观察病情不细致，忽视操作中的病情观察3.随意简化操作程序随意简化操作程序4.未能准确及时执行医嘱未能准确及时执行医嘱5.给患者带来不安全感！给患者带来不安全感！第八页，本课件共有54页护理安全隐患护理安全隐患未进行有效沟通：未进行
6、有效沟通：1.在为患者操作时未主动与患者沟通在为患者操作时未主动与患者沟通2.为大手术患者护理时未主动适应患者需要为大手术患者护理时未主动适应患者需要3.未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的和注意未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的和注意事项事项4.病人有需要时不能及时到床边病人有需要时不能及时到床边5.造成患者对护理人员不满意！造成患者对护理人员不满意！第九页，本课件共有54页护理安全隐患护理安全隐患仪器、设备不到位：仪器、设备不到位：1.设备带无电源设备带无电源2.抢救用物准备不齐全抢救用物准备不齐全3.抢救车内物品、药品用后未及时清点、补充抢救车内物品、药品用后未
7、及时清点、补充4.抢救仪器未定时检查与保养抢救仪器未定时检查与保养5.专人管理但只是流于形式专人管理但只是流于形式6.影响抢救工作开展！影响抢救工作开展！第十页，本课件共有54页 患者安全目标患者安全目标目标一、严格执行目标一、严格执行查对制度查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高目标二、提高用药安全用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到做到正确执行医嘱正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
8、错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全目标十、鼓励患者参与医疗安全第十一页，本课件共有54页目标一目标一 严格执行查对制度，提高医务人员对患者严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性身份识别的准确性第十二页，本课件共有
9、54页主要措施主要措施1.进一步落实各项诊疗活动的进一步落实各项诊疗活动的查对制度查对制度，在抽血、给药、或输，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字后再次核对的确认病人识别依据。开展请病人说出自己名字后再次核对的确认病人姓名的方法。姓名的方法。2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家实施者应亲自与患者（或家属）沟通，属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作施正确的操作第
10、十三页，本课件共有54页3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间、产房之间 流流 程）的患者识别措施，即在关键的流程中，均有患者识程）的患者识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用、建立使用“腕带腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、作为识别标示的制度，作为操作前、用用 药药 前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）室）5、职能部门（医
11、务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录、职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录第十四页，本课件共有54页案例案例20092009年年7 7月月1717日，晚班医生开医嘱停日，晚班医生开医嘱停q12hq12h的甘露醇，的甘露醇，护士未按正规流程处理医嘱，护士未按正规流程处理医嘱，只停止电脑上的医嘱，只停止电脑上的医嘱，未停止治疗本上的医嘱执行单和病历上的医嘱，未停止治疗本上的医嘱执行单和病历上的医嘱，夜班夜班护士接班后未核对医嘱护士接班后未核对医嘱，导致病人第二天多输注一瓶，导致病人第二天多输注一瓶甘露醇。汇报医生，同时监测病人的生命体征平稳，甘露醇。汇报医生，同时监测病人的
12、生命体征平稳，未对病人造成不良后果。未对病人造成不良后果。第十五页，本课件共有54页案例案例患者，女，患者，女，6363岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科肿而收入呼吸科3232床。入院后经抗感染、对症治疗等，床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第病情明显好转。住院第6 6天上午天上午9 9时，值班护士做治疗时，值班护士做治疗时时未进行三查七对未进行三查七对，误将，误将同病房同病房3333床患者的氨青霉素床患者的氨青霉素1.0g1.0g，给，给3232床患者静脉注射，床患者静脉注射，导致患者出现心前区不导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼
13、吸困难，并最终因过敏性休克抢适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。救无效死亡。第十六页，本课件共有54页案例案例20102010年年0707月月1515日日1313：0000，两位患者分别在我院急诊室注射狂，两位患者分别在我院急诊室注射狂犬疫苗和乙肝疫苗，当班护士核对一患者处方、发票、药犬疫苗和乙肝疫苗，当班护士核对一患者处方、发票、药品，抽好药水后未核对姓名，只问：品，抽好药水后未核对姓名，只问：“谁打针谁打针”？其中一？其中一患儿父母拉着患儿手臂说：患儿父母拉着患儿手臂说：“是我们是我们”，护士仍未核对姓名，护士仍未核对姓名，结果将本该注射狂犬疫苗的患儿注射了乙肝疫苗。导
14、致患儿家结果将本该注射狂犬疫苗的患儿注射了乙肝疫苗。导致患儿家长冲砸注射室，封堵急诊室，阻止挂号、就诊、取药，影响了长冲砸注射室，封堵急诊室，阻止挂号、就诊、取药，影响了医院正常的工作程序。最后赔偿病人四万元。医院正常的工作程序。最后赔偿病人四万元。第十七页，本课件共有54页案例案例20102010年年0808月月0606日日09:0009:00，护士为，护士为2222床徐某注射干扰素，床徐某注射干扰素，三查七对不仔细三查七对不仔细，没有认真核对治疗本，把病人的，没有认真核对治疗本，把病人的长效派罗欣，错注射为短效干扰素安达芬。事情发长效派罗欣，错注射为短效干扰素安达芬。事情发生后，通过本人和
15、科室的积极沟通，病人表示谅解，生后，通过本人和科室的积极沟通，病人表示谅解，病人身体未出现明显不适，无并发症。病人身体未出现明显不适，无并发症。第十八页，本课件共有54页案例案例20102010年年1111月月0202日，日，205205床病人朱玉芳（有糖尿病史），在第一瓶床病人朱玉芳（有糖尿病史），在第一瓶输液结束时，输液结束时，其家属发现输液袋上贴的输液卡是其家属发现输液袋上贴的输液卡是0.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml,100ml,而实际输的是而实际输的是5%5%葡萄糖葡萄糖100ml100ml。立即呼叫护士到场，护士立即呼叫护士到场，护士立即请示了医生。医生、护士立即给予道歉，并承
16、认了是我们立即请示了医生。医生、护士立即给予道歉，并承认了是我们的错误。随后给予血糖监测，未发现特殊异常。（患者在住院的错误。随后给予血糖监测，未发现特殊异常。（患者在住院期间一直在监测血糖，并行胰岛素定时皮下注射）。其家属表期间一直在监测血糖，并行胰岛素定时皮下注射）。其家属表示理解，示理解，但要求保留了输液袋。但要求保留了输液袋。患者于患者于1111月月2 2日治愈出院，未表日治愈出院，未表示任何不满。示任何不满。第十九页，本课件共有54页目标二、目标二、提高用药安全提高用药安全主要措施：主要措施：建立建立病房药柜内病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、的药品存放、
17、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。病房存放高危药品病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。须单独存放，有醒目标志。病区药柜病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品
18、、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。存放管理。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对二人核对、签名程序，、签名程序，认真遵循。认真遵循。第二十页，本课件共有54页5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍药物配伍禁忌禁忌。6.病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于知晓这些观察制度和
19、程序，并能执行。对于新药特殊药品新药特殊药品要要建立用药前的建立用药前的学习制度学习制度。7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。务指导。8.进一步完善输液安全管理制度，严把进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌药物配伍禁忌关，控制静关，控制静脉输液流速，脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防预防输液反应输液反应第二十一页，本课件共有54页案例案例哈尔滨市传染病医院哈尔滨市传染病医院1717名患儿被输入过期药名患儿被输入过期药20102010年年5 5月月2424
20、日上午，哈尔滨市传染病医院在为住日上午，哈尔滨市传染病医院在为住院的患儿诊治期间，误将有效期至院的患儿诊治期间，误将有效期至20092009年年1010月的月的“肌苷葡萄糖注射液肌苷葡萄糖注射液”为为1717名患儿输入。名患儿输入。20102010年年5 5月月2525日下午，医院做出处理决定：对三名当事日下午，医院做出处理决定：对三名当事护士进行下岗处理，对七病房护士长予以免职，对科护士进行下岗处理，对七病房护士长予以免职，对科主任和护理部主任给予记过处分。主任和护理部主任给予记过处分。第二十二页，本课件共有54页目标三目标三严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通严格执行在特殊情况下医务人
21、员之间有效沟通 的程序，做到正确执行医嘱的程序，做到正确执行医嘱第二十三页，本课件共有54页主要措施主要措施1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱不使用口头或电话通知的医嘱2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，口头临时医嘱，护士应向医生重述护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，在执行时实施双重检查3.接获口头或电话通知的患者接获口头或电话通知的患者“危急值危急值”或其它重要的检验结果时，或其它重要的检验
22、结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用进行复述确认无误后方可提供医师使用第二十四页，本课件共有54页案例案例某次抢救病人，医生某次抢救病人，医生口头医嘱口头医嘱，西地兰西地兰0.4IV0.4IV。护士。护士从抢救车上很迅速取药、抽药、接上输液器连接从抢救车上很迅速取药、抽药、接上输液器连接处就要开始推注。被在一旁测血压另一护士一把处就要开始推注。被在一旁测血压另一护士一把夺下，这位护士很快醒悟过来，大家出了一身冷夺下，这位护士很快醒悟过来，大家出了一身冷汗。医生认为护士会知道应该
23、要配生理盐水，护汗。医生认为护士会知道应该要配生理盐水，护士在抢救时因忙乱也少了根弦，差点就出人命。士在抢救时因忙乱也少了根弦，差点就出人命。第二十五页，本课件共有54页案例案例患儿李某某，男，患儿李某某，男，3 3岁。因误服岁。因误服5 5毫升炉甘石洗剂到毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备某医院急诊。急诊医生准备2525硫酸镁硫酸镁2020毫升导泻毫升导泻,但将但将口服误写成静脉注射口服误写成静脉注射。治疗护士心想：。治疗护士心想：“2525硫硫酸镁能静脉注射吗酸镁能静脉注射吗?似乎不能，但又拿不准。似乎不能，但又拿不准。”又又想：想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。反正是医嘱，执
24、行医嘱是护士的责任。”于于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。第二十六页，本课件共有54页目标四、目标四、严格防止手术患者、手术部位及严格防止手术患者、手术部位及 术式发生错误术式发生错误主要措施：主要措施：建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。均以备妥。建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，建立术前由手术医师在手术部位作标识的即
25、刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。施错误的手术。第二十七页，本课件共有54页案例案例潍坊某医院的一次手术中，因为未认真查对，手术潍坊某医院的一次手术中，因为未认真查对，手术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。重的后果，在全国也造成了
26、极大的影响。第二十八页，本课件共有54页目标五目标五严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求要求第二十九页，本课件共有54页主要措施：主要措施：手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性
27、作规范，确保临床操作的安全性器材。使用合格的无菌医疗器械器材。使用合格的无菌医疗器械环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求基本要求手术后的废弃物。应当遵循医院感染控制的基本要求手术后的废弃物。应当遵循医院感染控制的基本要求第三十页，本课件共有54页案例案例西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9 9名新生儿自名新生儿自9 9月月3 3日日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中，其中8 8名新名新生儿于生儿于9 9月月5 5日日151
28、5日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1 1名新生名新生儿经医院治疗好转。儿经医院治疗好转。卫生部于卫生部于9 9月月2323日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染是一起严重医院感染事件。事件。第三十一页，本课件共有54页目标六、目标六、建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制报告制度度主要措施：主要措施：制
29、定出适合本单位的制定出适合本单位的“危急值危急值”报告制度报告制度“危急值危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者护病房等部门的急危重症患者第三十二页，本课件共有54页4.“危急值危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间活
30、化部分凝血活酶时间等等5.对属对属“危急值危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实的规定，并认真落实第三十三页，本课件共有54页目标七、目标七、防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生主要措施：主要措施：对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、
31、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生建立跌倒报告与伤情认定制度和程序建立跌倒报告与伤情认定制度和程序认真实施有效的跌倒防范制度与措施认真实施有效的跌倒防范制度与措施护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理第三十四页，本课件共有54页目标八、目标八、防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生主要措施：主要措施：建立压疮风险评估与报告制度和程序建立压疮风险评估与报告制度和程序认真实施有效的压疮防范制度与措施认真实施有效的压疮防范制度与措施 有压疮诊疗与护理规范实施措施有压疮诊疗与护理规范实施
32、措施第三十五页，本课件共有54页目标九、目标九、主动报告医疗安全（不良）事件主动报告医疗安全（不良）事件主要措施：主要措施：建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施（非处罚性）与措施鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不医疗安全（不良）事件报告系统良）事件报告系统网上报告活动网上报告活动进行进行“医院安全文化医院安全文化”建设活动建设活动将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针
33、对性的持续改进机制与规章制度上进行有针对性的持续改进第三十六页，本课件共有54页目标十、目标十、鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全主要措施：主要措施：针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时（或有创性操作）前和药物治疗时教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息
34、，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性服务质量与安全的重要性公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径第三十七页，本课件共有54页案例案例20092009年年1212月月1212日，患者许某诊断肝硬化腹水由家属搀扶入住我院。日，患者许某诊断肝硬化腹水由家属搀扶入住我院。1212月月1212日下午日下午1616：3030呕血呕血50-100ml50-100ml，并跌倒在地并跌倒在地，当时生命体征，当时生命体征平稳，给予生长抑素和奥西康治疗。平稳，给予生长抑素和奥西康治疗。1616：4545分晚班护士与白班床分晚班护士与白班床头交接班，从头交接
35、班，从1717：00200020：2020先后七次到床边巡查，监测生命体先后七次到床边巡查，监测生命体征，患者生命体征平稳，患者征，患者生命体征平稳，患者2020：2020解暗红色大便解暗红色大便100ml100ml，及时汇，及时汇报医师，未做特殊处理。报医师，未做特殊处理。2121：2020巡视病房，重点查看此病人，巡视病房，重点查看此病人，并向陪人交待有事要随时喊护士。并向陪人交待有事要随时喊护士。2121：30233023：4545，未再巡视未再巡视病人，病人，2323：4545病人突然鼻出血，血压下降，经抢救无效死亡。家病人突然鼻出血，血压下降，经抢救无效死亡。家属认为医院观察救治不及
36、时，停尸属认为医院观察救治不及时，停尸 4545小时。小时。第三十八页，本课件共有54页案例案例20102010年年1111月月2929日，我院某病区晚班护士在接班时上一班口头日，我院某病区晚班护士在接班时上一班口头交交代代2727床病人晚上有血小板要输，床病人晚上有血小板要输，1818：0000打电话通知值班工人去打电话通知值班工人去血库取血小板。血库取血小板。1818：3030工人取来工人取来“O”O”型血浆和红细胞悬液各型血浆和红细胞悬液各2 2袋。袋。即查看病历核对血型也为即查看病历核对血型也为“O”O”型，然后两人核对血单及型，然后两人核对血单及血袋上血型、血袋上血型、RHRH型、血
37、量、血袋号是吻合的。带至病人床边型、血量、血袋号是吻合的。带至病人床边询问病人血型后即予输注。询问病人血型后即予输注。1919：4040血库来电说血发错了，两人汇血库来电说血发错了，两人汇报值班医生并给予妥善处理。报值班医生并给予妥善处理。第三十九页，本课件共有54页案例案例20092009年年1212月月7 7日，甘肃康县患者梁进英入住西安交日，甘肃康县患者梁进英入住西安交大一附院，被确诊为大一附院，被确诊为2 2期期A A型宫颈癌。经化疗，医型宫颈癌。经化疗，医院于院于1212月月3030日上午对其实施手术，日上午对其实施手术，术中需输入术中需输入200200毫升毫升O O型血液。型血液。
38、当天当天1414时左右手术接近尾声时，医护人时左右手术接近尾声时，医护人员发现员发现为患者输入的是为患者输入的是200200毫升毫升ABAB型血液型血液，并出现溶，并出现溶血反应，开始尿血。医院立即展开抢救。经血反应，开始尿血。医院立即展开抢救。经4848个小时抢个小时抢救，患者终于转危为安，心、肺、肾等器脏功能正常。救，患者终于转危为安，心、肺、肾等器脏功能正常。第四十页，本课件共有54页案例案例某医院一位某医院一位6262岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4 4月月2424日日1717点点1515分，分，护士在给该患者输血前没有注意到这
39、个病房护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”A”型血液输给了型血液输给了本来是本来是“B”B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约被输入约50ml50ml。结果该患者因急性肾功能衰竭结果该患者因急性肾功能衰竭16d16d之后死亡之后死亡。第四十一页，本课件共有54页案例患者蒋某，今年患者蒋某，今年4月曾因急性心肌梗塞入住月曾因急性心肌梗塞入住常州市二院，经查诊断为大面积脑梗塞，于常州市二院，经查诊断为大面积脑梗塞，于5月月28日自行转入三院，入院当天医院就发
40、日自行转入三院，入院当天医院就发出病危通知书。出病危通知书。6月月29日日11点点22分，常州分，常州市三院一护士在给该患者更换输液时，市三院一护士在给该患者更换输液时，将营将营养液误输入静脉通道后患者出现紫绀，养液误输入静脉通道后患者出现紫绀，医院医院立即进行抢救，终因抢救无效死亡。立即进行抢救，终因抢救无效死亡。第四十二页，本课件共有54页案例案例某红十字医院的一名护士为一位某红十字医院的一名护士为一位6969岁的女性住院患者岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。进行。可是在可是在1717日日1 1点点1010
41、分，护士发现患者呼吸、心跳分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICUICU，但患者终因失血过多死亡。，但患者终因失血过多死亡。第四十三页，本课件共有54页案例案例某医院一名护士在为一位某医院一名护士在为一位7272岁晚期癌症患者经岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生致使患者发生急性呼吸衰竭
42、，于注药后急性呼吸衰竭，于注药后1h1h死亡。死亡。第四十四页，本课件共有54页案例案例某医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿某医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共推注口服药液时（共7 7种药物，溶解后约种药物，溶解后约5ml5ml的量），的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日致使患儿于次日1919点点2929分死亡。分死亡。第四十五页，本课件共有54页案例案例我院某病区护士在给患者执行静脉输液操作，我院某病区护士在给患者执行静脉输液操作，误将静脉输液液体接入腹腔引流管误将静脉输液液体接入腹腔引流
43、管（腹腔引（腹腔引流管及股静脉置管位于同侧）。四小时后流管及股静脉置管位于同侧）。四小时后护士行静脉推注时方才发现。及时汇报医护士行静脉推注时方才发现。及时汇报医生，配合冲洗腹腔，放腹水等治疗后，患生，配合冲洗腹腔，放腹水等治疗后，患者生命体征平稳，未出现急性腹膜炎症状者生命体征平稳，未出现急性腹膜炎症状及其他并发症。及其他并发症。第四十六页，本课件共有54页案例案例我院某病区患者崔某我院某病区患者崔某1414：0000在在B B超下行超下行“肝穿刺肝穿刺术术”。1515：3030返回病房，医嘱持续心电监测。返回病房，医嘱持续心电监测。1717：3030晚班护士接班后测生命体征平稳后擅自撤晚班
44、护士接班后测生命体征平稳后擅自撤去心电监护。去心电监护。2020：0000患者出现休克症状，随即进患者出现休克症状，随即进行抢救。行抢救。2222：0000抢救无效死亡。当班护士抢救无效死亡。当班护士未能严未能严格执行护理常规格执行护理常规1717：00-2000-20：0000未测生命体征并未测生命体征并伪造数值。伪造数值。第四十七页，本课件共有54页案例案例新生儿，男性，体重新生儿，男性，体重23002300克，吸吮能力差，产后第三天下午克，吸吮能力差，产后第三天下午当班护士在下班前当班护士在下班前3030分钟，按医师口头医嘱为患儿用热水袋分钟，按医师口头医嘱为患儿用热水袋保温。从热水瓶中
45、将开水倒入热水袋后，未测水温，也未检保温。从热水瓶中将开水倒入热水袋后，未测水温，也未检查有无漏水现象，用毛巾包好后即放在患儿右侧腰部，交班查有无漏水现象，用毛巾包好后即放在患儿右侧腰部，交班时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为患儿换尿布，时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为患儿换尿布，查房时也曾发现患儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午查房时也曾发现患儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午8 8时时为患儿洗澡时才发现患儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了胸背为患儿洗澡时才发现患儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了胸背腰部，胸背、左肘及背部烫伤，腰部，胸背、左肘及背部烫伤，IIIIII烫伤占体表面积
46、的烫伤占体表面积的3.5%3.5%，经，经植皮方治愈。植皮方治愈。1 1、有章不循，未按常规要求测水温和检查是否漏水。、有章不循，未按常规要求测水温和检查是否漏水。2 2、没有将使用热水袋的问题列入交班内容。、没有将使用热水袋的问题列入交班内容。3 3、不重视床头护理主动观察病情。、不重视床头护理主动观察病情。第四十八页，本课件共有54页需要思考的问题需要思考的问题这些事，是否可以避免发生？这些事，是否可以避免发生？如何帮助护士提高处理问题的能力？如何帮助护士提高处理问题的能力？应如何防范意外事件发生？应如何防范意外事件发生？第四十九页，本课件共有54页事情是可以避免的！事情是可以避免的！如果
47、护士在操作过程中严格执行查对制度，也许就不如果护士在操作过程中严格执行查对制度，也许就不会将该鼻饲的药液静脉注射、将该输会将该鼻饲的药液静脉注射、将该输A型血的病人输型血的病人输成成B型血型血如果护士能够按时巡视病房，仔细观察病情，也许如果护士能够按时巡视病房，仔细观察病情，也许就能及时发现患者病情变化、及时发现患儿烫伤就能及时发现患者病情变化、及时发现患儿烫伤第五十页，本课件共有54页护士应主动学习护士应主动学习学学习有有关关专业技技术知知识、意外事件的防范、意外事件的防范、应对措施。特措施。特别是要是要求能前瞻性地求能前瞻性地发现病人的病情、心理病人的病情、心理变化、可能化、可能发生的意外
48、事件，生的意外事件，把意外消把意外消灭在萌芽在萌芽状状态；出；出现意外意外时，及，及时报告告护士士长、上、上级医医生，以生，以减减轻事件事件严重程度，重程度，学会学会自我保自我保护及保及保护大家。大家。第五十一页，本课件共有54页对病人始终要有高度的责任心对病人始终要有高度的责任心我们面对的是活生生的人，稍有不慎，轻则加重病人痛苦，我们面对的是活生生的人，稍有不慎，轻则加重病人痛苦，重则使人丧失生命；对病人要不分贵贱，不抱成见。只要是重则使人丧失生命；对病人要不分贵贱，不抱成见。只要是你的病人，便要尽一切努力救死扶伤。自己的能力如果不够你的病人，便要尽一切努力救死扶伤。自己的能力如果不够时，要及时向上级报告，以取得帮助。时，要及时向上级报告，以取得帮助。第五十二页，本课件共有54页三查七对天天在讲三查七对天天在讲安全警钟护士长天天在敲安全警钟护士长天天在敲安全检查护理部不定期在进行安全检查护理部不定期在进行有没有起到真正有没有起到真正的作用？的作用？其实关键还是大家要有安全意识，其实关键还是大家要有安全意识，关乎人命的工作还是请大家各自慎重关乎人命的工作还是请大家各自慎重第五十三页，本课件共有54页感谢大家观看第五十四页，本课件共有54页