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1、民族医药适宜技术推广应用项目技术操作文本技 术 名 称：张氏回医正骨疗法治疗膝关节骨性关节炎技术技术持有单位：宁夏张氏回医正骨医院技术持有人：张宝玉地 址：宁夏银川市兴庆区清和北街1018号邮 政 编 码：移 动 电 话：电 话/传 真：0951-电 子 邮 箱：zshyzg2003目 录一、前言1、疾病简要概况2、疗法简要介绍3、应用及推广前景二、疾病诊断标准1、西医标准2、中医标准三、适应症四、禁忌症五、技术操作方法1、器械准备2、详细操作步骤3、治疗时间及疗程4、关键技术环节5、注意事项6、可能的意外情况及处理方案六、不良反应/事件七、临床应用情况八、参考文献一、前言1、疾病简要概括膝关
2、节骨性关节炎(KOA)是指由多种因素引起膝关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。回医称之为“膝骨痹”、“膝痛”，是一种老年性多发病，也是引起膝关节疼痛的主要原因之一。其病因尚不明确，发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为膝关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。膝痹病以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。膝关节骨性关节炎根据有无局部和全身性致病因素，分为原发性和继发性两类。通常所指的膝关节骨性关节炎属于原发性这一
3、类；继发性关节炎多有局部外伤、手术、长期慢性关节疾患等病史。临床上骨科门诊中以膝痛就诊者50%都可诊断为骨性关节炎，而且以原发性为常见。因此，本病引起的膝关节疼痛使中老年患者的生活质量受到极大影响，由此产生的社会经济负担对社会经济发展有很大的影响。中医药治疗该病有独特优势，目前已有大量文献报道。随着中医药对骨性关节炎发病机制与药物作用机制研究的深入，治疗手段也逐渐丰富。目前的治疗方法多有：中药内服、中药外治疗法、针灸推拿疗法、综合疗法等。特别是中药内服兼中药外用疗法，因其痛苦少、疗效好而被临床广泛运用。2、疗法简要介绍（1）牵引疗法及舒筋推拿治疗 此法主要通过各种按摩手法既可以松解关节周围的肌
4、肉、韧带，扩大关节间隙，减少摩擦损害，同时，可有效分离已经形成的粘连，从而使膝关节内外失衡状态得到恢复，对增高的关节内压得到纠正，血液循环也得到改善。（2）骨刺灵回药膏治疗 张氏回医正骨祖传秘方回药膏，具有消肿止痛、舒展筋骨、清血道、除恶血、接骨续筋、祛风除湿、泄除体内风寒湿邪所生的润、温经除寒的作用。（3）回药熏蒸治疗 回药熏蒸对感受风、寒、湿之邪，血阻、气结、跌打损伤的治疗效果显著，能排除体内风寒湿邪所生的润，起到温经除寒，通经络，清血道，除恶血，止疼痛的作用。现代医学认为：熏蒸是通过热、压力、药物三者之间的协同作用，扩张皮肤微小血管，加快血液循环，由表及里，在温热中实施治疗。皮肤是人体最
5、大的器官，具有分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种功能。回药熏蒸就是利用皮肤的生理特性，使药物通过皮肤表层吸收，进入血液循环从而达到治疗的效果。（4）三阶段运动疗法 按照三阶段运动疗法（第一阶段：关节增氧训练；第二阶段：强膝训练；第三节阶段：运动康复疗法）进行科学的锻炼。维持关节活动度：患者主动进行关节的非负荷性屈伸和旋转运动，每天锻炼3次。肌肉等长运动：可增强肌力，缓冲外来的冲力，改善患者症状，每日锻炼4组，每组1020次。增强耐力的运动：包括散步、游泳、骑车等低强度有节奏运动，有利于缓解骨性关节炎症状，可增强耐力和日常生活能力。3、应用及推广前景我院及“宁夏张氏回医正骨研究所”通过对膝骨痹的
6、形成机制、诊断标准、治疗原则、疗效标准等进行探讨，开展了相应的临床研究，如膝骨痹的回药治疗，其中主要针对骨刺灵回药膏的临床药理、外治法作用机制、内服中药的应用研究，针灸推拿手法、功能锻炼、注意事项等方面的整理研究，更进一步提高了对于该病的认识和治疗效果。同时，制订了本病的诊疗技术规范，每年通过此方法治疗各类骨关节炎患者30000多例，获得了满意的疗效。此疗法操作简便，疗程短、损伤小，痛苦少、价格低、疗效确切，用药安全无副作用，易于推广应用。二、诊断标准（一）西医标准 参照2007年中华医学会骨科学分会制定的骨关节病诊治指南予以诊断。1、临床标准（1）近2个月内反复膝关节痛；（2）关节活动时有摩
7、擦音；（3）膝关节晨僵30分钟；（4）患者年龄40岁；（5）膝关节骨端肥大。如果符合以上1、2、3、4或1、2、3、5即可诊断为膝关节骨性关节炎。2、临床加X线标准（1）近2个月内反复膝关节痛；（2）X线膝关节边缘有骨赘形成；（3）OA性滑液（透明、粘性、WBC2000/ml）；（4）不能查滑液，年龄40岁；（5）膝关节晨僵30分钟；（6）关节活动时有摩擦音。最少存在1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可诊断。应该注意的是：临床症状并不总是与X线所见相吻合，且X线呈现典型表现时，OA已远远超出早期阶段，故临床诊断时，首抓症状，辅以X线表现。3、必要时可参考膝关节负重位X线片、CT、MRI及
8、实验室检查，以明确诊断。4、分类 按发病原因可分为原发性和继发性两种。（1）原发性骨性关节炎：多发于中年绝经期的妇女。通常所指的膝关节骨性关节炎属于原发性这一类；（2）继发性骨性关节炎：因内分泌或代谢原因引起，多有局部外伤、手术、长期慢性关节疾患等病史。（二）回医标准 参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准予以诊断。1、病史症状（1）反复劳损或创伤史。临床上以中老年发病最常见，以女性肥胖者多见。（2）膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。 （3）后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。 （4）膝关节屈伸活动
9、时可扪及摩擦音。 （5）膝关节正、侧位X摄片，5级分类。 2、证候分型 （1）气虚血阻：患处肿痛，动则加剧，功能受限，身倦乏力，少气自汗，舌质暗有瘀斑，脉细涩。（2）气血虚弱：关节畸形，隐痛较重，面色苍白，头晕目眩，肌肉萎缩，膝软无力，自汗，舌质淡，脉细弱。（3）阳力虚弱，阴寒滞络：年高肾亏，久病伤肾，面色苍白，形寒肢冷，关节剧痛，遇寒痛增，屈伸不利，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉弦紧。单证以白液阻络、气结血阻、肝肾精血不足、黄液阻络4证较为多见，复合证型占所有证型的20以上，以肝肾亏虚或肝肾阴虚为基本证，与其他证组合而成。3、X线检查（5级分类）O级：正常。1级：关节间隙轻度变窄和骨赘形成。2级：有
10、明显的骨赘，关节间隙轻度变窄(3mm)。3级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，负重面磨损或缺损(5mm)，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；4级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，负重面耗损5mm，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。4、疗效标准 参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准进行评定。（1）临床治愈：疼痛完全或基本消失，压痛点和肿胀消失，屈曲活动范围恢复正常，时有疲劳或沉重感，能正常工作和生活；（2）显效：长距离步行感到疼痛，肿胀基本消失，上下楼及骑车时不感到疼痛；（3）有效：疼痛、肿胀均减轻，上下楼需扶栏杆；（4）无效：治疗后无任何变化。三、适应症1、诊断明确，为
11、膝关节骨性关节炎患者；2、全身或局部状况允许进行手法牵引、舒筋推拿、回药熏蒸、外敷骨刺灵回药膏等治疗；3、无手术适应证。四、禁忌症1、除外膝关节创伤引起的侧副韧带损伤、膝关节半月板损伤及髌下脂肪垫损伤等疾病。2、有出血倾向的患者；3、患者有高血压、心脏病、糖尿病；4、患处严重皮肤疾病者；5、重度膝关节骨性关节炎。（5级负重面耗损5mm）（1）病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。（2）体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。（3）辅助检查：膝关节负重位X线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。
12、五、技术操作方法（一）器械准备1、电脑中药熏蒸多功能治疗机1台；2、中频治疗机1台；3、针灸针若干；4、骨刺灵回药膏；5、床头牵引装置1套（选择性使用）；6、弹性绷带1卷。（二）详细操作步骤1、治疗原则 因患者的关节疼痛往往与X线片和物理检查获得的关节退变程度缺乏明显的相关性，故目前认为治疗应基于关节功能及客观发现，而不应完全以患者主观症状为依据。对OA应建立早诊断、早治疗、综合性及长疗程的治疗原则，既要把本病按照传统痹证思路治疗，多用回药、牵引、推拿等治疗方法，也要结合现代骨性关节炎处理强调修复软骨、清除骨赘、矫正骨关节畸形等方法，回医药和现代医学优势互补，达到缓解症状、改善功能、延缓进程及
13、矫正畸形的基本目的。 膝关节骨性关节炎（KOA）的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量；总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。2、治疗方法（一）非药物治疗 是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的患者，非药物治疗是首选的治疗方式，旨在减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。1患者教育（1）自我行为疗法 做好患者的科普教育与咨询工作，消除不必要的思想负担，积极配合医生进行系统规范、个体选择性治疗（一般治疗周期为3个月
14、左右，要求患者坚持规范的治疗）。对患者的关节应妥善保护，防止过度劳累及关节受凉，避免超强度劳动和运动造成损伤，减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。适度适量做体育锻炼，以增强体质，改善关节的稳定性，防止畸形。若身体过胖者，应当减轻体重；若发病与职业有关，应调整工种。要避免长期滥用皮质类固醇激素，在防止OA的同时还应重视并存疾病，如骨质疏松症的防治。（2）功能锻炼 正确的锻炼方式应在不增加膝关节负荷的前提下，在医师的科学指导下，进行适量而有序的系统运动锻炼，以增进关节周围的肌力，增加固定关节韧带的韧性，改善关节血液循环，改善关节面的局部供氧，使关节腔的润滑液分泌
15、增加，从而使损伤的关节面逐步得到修复。按照三阶段运动疗法（第一阶段：关节增氧训练；第二阶段： 强膝训练；第三节阶段：运动康复疗法）进行科学的锻炼。维持关节活动度：患者主动进行关节的非负荷性屈伸和旋转运动，每天锻炼3次。肌肉等长运动：可增强肌力，缓冲外来的冲力，改善患者症状，每日锻炼4组，每组1020次。增强耐力的运动：包括散步、游泳、骑车等低强度有节奏运动，有利于缓解骨性关节炎症状，可增强耐力和日常生活能力。2物理治疗 主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，有助于增强肌力，改善关节功能，包括按摩、牵引、针灸、回药熏蒸疗法、热疗、超声波、经皮神经电刺激（TENS）等。(1)牵引疗法在手法牵引下，进
16、行膝关节的手法推拿治疗。通过牵引和各种推拿手法既可以松解关节周围的肌肉、韧带，扩大关节间隙，减少摩擦损害，同时又有效分离已经形成的粘连，从而使膝关节内外失衡状态得到恢复、增高的关节内压得到纠正，血液循环也得到改善。采用床头牵引架静滑轮持续牵引，重量36kg，时间3050min，10日为1个疗程，休息2日，再进行第2个疗程，牵引时要注意牵引力线同膝部生理曲线，力量要对称(要以病人舒适为度)。(2)舒筋推拿治疗 医者用双手拇指分别点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧委中两侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术，时间l分钟。患者取俯卧位，医者用双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做多指拿揉法，重点施术于膝
17、腘窝窝处，反复施术，时间2分钟左右。医者站立于患者右侧，用右手拇指点揉委中、阴谷、承山、承筋穴，同时左手握住患者踝关节做研磨法，反复施术，时间1分钟。随后，右手拇、食指相对揉捻半膜肌、半腱肌，反复施术，时间1分钟左右。（3）回药熏蒸疗法 回药方剂组成：当归25g 苏木25g 生大黄15g红花15g 麻黄15g 生川、草乌各15g 皂刺15g 赤芍15g 补骨脂25g 骨碎补25g 伸筋草25g 乳香15g 没药15g 厚朴15g 桂枝15g 三棱15g 莪术15g 鸡血藤15g 枳壳15g 秦艽15g 细辛10g 独活15g 胆南星15g。方法：将上述药物粗粉后拌均匀放入回药熏蒸雾化器中，加适
18、量水，关闭舱盖，启动电源，使药物达100产生蒸气，使蒸气下压通过喷头治疗患处，温度以患者感觉舒适为度，时间30min，每日1次，10次为1个疗程，与牵引同步进行。在整个治疗过程中患者要减少活动量，特别是要减少膝关节负重，同时坐位时练习屈伸运动。（4）针灸治疗 取内、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海、足三里等穴。每日1次，每次20分钟，5天1疗程。随症取穴，平补平泻。3改变负重力线 根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。4行动支持 主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。如关节支持用具、夹板、手杖、助行器、支架及轮椅等。矫形器的应
19、用可预防、矫正由于骨关节炎引起的关节畸形，保持和补偿关节功能，减轻负重关节的应力负荷等作用，从而减慢关节畸形的发展。使用手杖可减少膝关节所承担的压力；楔形鞋垫可用于膝关节内侧软骨磨损以致膝内翻的骨关节炎患者，可使患者关节负荷偏移到较少磨损的外侧的软骨上；关节有松动者可选用护膝，以加强关节稳定性；髌骨磨损的患者可用粘膏带将髌骨牵拉向内侧，以减轻压力，可以减轻关节疼痛。（二）药物治疗 如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。1、 中药、回药治疗（1）外用药 我院特色回药制剂“骨刺灵回药膏”，具有消肿止痛、舒展筋骨、清血道、除恶血、接骨续筋、祛风除湿、泄除风寒湿邪生的润、温经除寒的作用，局
20、部外用可取得较好的疗效。患处外敷适量，每1-2天换药1次。（2）内服药 内服药：骨性关节炎属痹证，回药治疗骨性关节炎既能缓解局部症状，又能调节全身功能。（3）专病专方 可选用壮骨伸筋胶囊、附桂骨痛胶囊、筋骨痛消丸、骨刺宁胶囊等成药。疼痛明显者，可配合服用芬必得、扶他林片等药物，不宜服用激素类药物。有关节积液者，无菌下穿刺抽尽积液并用绷带加压固定。2西药治疗 对于膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。（1）控制症状药物：镇痛剂：对乙酰基酚、曲马多等。非甾体类抗炎药：萘丁美酮片、双氯芬酸钠、美洛昔康等。糖皮质激素：有较强的抗炎作用，可降低滑膜的通透性而发挥止痛作用，但因其止痛作用可
21、使导致关节的过度使用而加重软骨损害。故其不是治疗骨性关节炎的基本药物，不宜口服此类药物，只适用于骨性关节炎患者伴发滑膜炎出现关节积液时作关节腔局部注射。（2）改善病情药物及软骨保护剂：这类药物见效缓慢，但停药后疗效可维持一段时间，同时可减缓、稳定以逆转骨性关节炎软骨降解过程。常用的有透明质酸钠关节腔注射、硫酸氨基葡萄糖口服。（三）治疗时间及疗程1、舒筋推拿治疗，每日1次，每次时间20min，10次为1个疗程，与手法或牵引同步进行。采用床头牵引架静滑轮持续牵引，重量36kg，时间3050min，10日为1个疗程，休息2日，再进行第2个疗程。2、针灸治疗，每日1次，每次20分钟，5天1疗程。3、回
22、药熏蒸治疗，每日1次，时间30min，10次为1个疗程，与牵引同步进行。4、患处外敷骨刺灵回药膏治疗，每1-2天换药1次，10次为1个疗程。（四）关键技术环节膝关节退行性改变目前还没有特效的治疗药物。一般认为，膝关节退行性改变通过治疗只能阻止其恶化，不能逆转病情，张氏回医骨伤技术根据膝关节退行性改变的病机，参照国内外研究成果，结合临床经验，运用张氏回医正骨祖传秘方回药膏外敷、回药熏蒸、康复理疗配合科学锻炼（三阶段运动）可获理想效果。如果能够在完成回药熏蒸疗法后循序渐进地进行，约有85%的患者能够恢复正常的生活。只要能掌握正确的锻炼方式，并持之以恒，循序渐进，以取得良好效果。本项技术的主要特色和
23、学术思想是：1、手法牵引、推拿与康复理疗是通过各种按摩手法既可以松解关节周围的肌肉、韧带，扩大关节间隙，减少摩擦损害，同时又有效的分离已经形成的粘连，从而使膝关节内外不平衡得到恢复、增高的关节内压得到纠正，血液循环也得到改善。 2在手法推拿治疗的基础上，回药熏蒸对感受风、寒、湿之邪，血阻、跌打损伤的治疗效果显著，能排除体内风寒湿邪，起到温经除寒、疏通经络、清血道、除恶血、止疼痛的作用。回药熏蒸是通过热、压力、药物三者之间的协同作用，扩张皮肤微小血管，加快血液循环，由表及里，在温热中实施治疗。皮肤是人体最大的器官，具有分泌、吸收、渗透、排泄、感觉等多种功能。回药熏蒸就是利用皮肤的生理特性，使药物
24、通过皮肤表层吸收，进入血液循环从而达到治疗的效果。 3、“仁宝张氏”（自治区著名商标）“骨刺灵回药膏”是国家级非物质文化遗产“张氏回医正骨疗法”传承四代140余年的家传秘方。主要功能：具有消肿止痛、疏通经络、清血道、除恶血、祛风除湿、泄除风寒湿邪生的润、温经除寒等。主治：各类骨质增生症、滑膜炎，风湿、类风湿性关节炎，颈椎病，腰椎间盘突出症，腰肌劳损及跌打损伤等病症。多年来，通过大量骨质增生症等患者的广泛临床应用（每年治疗各类患者4万多例），为广大患者解除了病痛的折磨，具有价格低、疗效确切，用药安全等优势。4、通过正确的锻炼方式，在不增加膝关节负荷的前提下，在医生的科学指导下，进行适量而有序的系
25、统运动锻炼，以增进关节周围的肌力，增加固定关节韧带的韧性，改善关节血液循环，改善关节面的局部供氧，使关节腔的润滑液分泌增加，从而使损伤的关节面逐步得到修复。（五）注意事项1、做好患者的科普教育与咨询工作，消除不必要的思想负担，积极配合医生进行系统规范、个体选择性治疗。2、膝关节肿痛严重，应予休息。3、对患者的关节应妥善保护，防止再度损伤，肥胖患者须减轻体重，应当减轻体重，这是减轻膝关节受累的有效措施。若发病与职业有关，应调整工种。4、要避免长期滥用皮质类固醇激素，在防止OA的同时还应重视并存疾病，如骨质疏松症的防治。5、防止过度劳累及关节受凉，避免超强度劳动和运动造成损伤，适度适量做体育锻炼，
26、以增强体质，改善关节的稳定性，防止畸形。6、关节炎急性期必须避免活动，减少对关节损伤。缓解期宜适当加强功能锻炼。平素饮食起居应注意避免可能引起食复、劳复可能。无论急性期和缓解期，均应减少登山和上下楼梯的次数，减轻体重，以缓解膝关节的承重力。7、膝关节骨性关节炎由病因复杂，起病缓慢，呈渐进性病程，时常有间歇性发作，初起关节疼痛，且有运动后加重、休息后缓解的特点，或为持续性钝痛，或为活动时突然刺痛，随着病程进展，症状逐渐加重，受累关节出现僵硬，关节活动度下降，甚至出现变形。很多患者没能做到早诊断、早治疗，一部分患者即便是做到了早诊断、早治疗，又因为没有做到综合性、长疗程的治疗，导致疾病反复甚至加重
27、。8、此类患者以中年以上女性患者居多，因为长期骨质疏松和肥胖，不能做到合理饮食和治疗，导致此症的治疗很难根治。患者进过一段时间的治疗有好转，但是不能坚持长疗程的治疗，特别是患者一旦出现疾病的反复，会对以后的治疗丧失信心，加之不能坚持科学的锻炼，导致关节功能的障碍甚至致残。9、因患者的关节疼痛往往与X线片和物理检查获得的关节退变程度缺乏明显的相关性，故目前认为治疗应基于关节功能及客观发现，而不应完全以患者主观症状为依据。对OA应建立早诊断、早治疗、综合性及长疗程的治疗原则策略，既要把本病按照传统痹症思路治疗，多用回药、针灸、推拿等法，也要按照现代骨性关节炎处理，强调修复软骨、清除骨赘、矫正骨关节
28、畸形等，恰到好处地发挥综合疗法的长处，达到缓解症状、改善功能、延缓进很多患者没能做到程及矫正畸形的基本目的。10、患者主观不能接受治疗，膝关节重度骨性关节炎，有大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，出现负重面耗损5mm，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形的患者，需行手术治疗，不纳入本路径。（六）可能的意外情况及处理预案1、皮肤过敏 对于过敏体质的患者可能会出现皮肤过敏现象，只要停药或用温盐水清洗即可消除，也可以运用抗过敏药物对症治疗。2、针灸治疗的患者，应由专人负责，以免出现意外。3、针灸和熏蒸过程中随时询问、观察患者的感觉，实施调整。4、体质较弱的患者，针灸和熏蒸治疗的刺激量不宜太
29、大，时间不宜太长。六、不良反应或事件1、皮肤过敏 对于过敏体质的患者可能会出现皮肤过敏现象，只要停药或用温盐水清洗即可消除，也可以运用抗过敏药物对症治疗。2、并发症：主要有压迫性溃疡、皮肤过敏等，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。3、内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓性疾病、骨质疏松症等，可能需要同时处理从而延长治疗时间，并增加住院费用。七、临床应用情况多年以来，我院运用张氏回医正骨祖传秘方回药膏外敷、中药熏蒸、康复理疗配合科学锻炼（三阶段运动）获得了理想的疗效。为广大膝关节骨性关节炎患者解除了病痛的折磨，为患者带来了福音，并得到了广泛认可和好评。每年治疗不
30、同类型膝骨性关节炎患者3000多例，此疗法操作简便，易于普及，疗程短、损伤小，痛苦少、价格低、疗效确切，用药安全无副作用，值得推广。八、参考文献1国家中医药管理局“十一五”重点专科骨性关节炎诊疗方案 张氏回医正骨疗法治疗膝关节骨性关节炎临床路径一、膝关节骨性关节炎临床路径住院流程（一）适用对象。1、第一诊断为膝关节骨性关节炎；2、行手法牵引、推拿、中药熏蒸、外敷骨刺灵回药膏等治疗；3、患者同意接受治疗。（二）诊断依据。根据2007年中华医学会骨科学分会制定的骨关节病诊治指南予以诊断：1、疾病诊断（1）临床标准近2个月内反复膝关节痛；关节活动时有摩擦音；膝关节晨僵30分钟；患者年龄40岁；膝关节
31、骨端肥大。如果符合以上1、2、3、4或1、2、3、5即可诊断膝关节骨性关节炎。（2）临床加X线标准近2个月内反复膝关节痛；X线膝关节边缘有骨赘形成；OA性滑液（透明、粘性、WBC2000/ml）；不能查滑液，年龄40岁；膝关节晨僵30分钟；关节活动时有摩擦音。最少存在1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可诊断。应该注意的是临床症状并不总是与X线所见相吻合，且X线呈现典型表现时，OA已远远超出早期阶段，故临床诊断时，首抓症状，辅以X线表现。（3）必要时可参考膝关节负重位X线片、CT、MRI及实验室检查以明确诊断。2、证候分型按发病原因可分为原发性和继发性两种。（1）原发性骨性关节炎：多发于中
32、年绝经期的妇女。通常所指的膝关节骨性关节炎属于原发性这一类；（2）继发性骨性关节炎：因内分泌或代谢原因引起，多有局部外伤、手术、长期慢性关节疾患等病史。按X线表现分为6级。O级：正常。1级：关节间隙轻度变窄和骨赘形成。2级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄(3mm)。3级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，负重面磨损或缺损(5mm)，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；4级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，负重面耗损5mm，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。证候分型（1）气虚血阻：患处肿痛，动则加剧，功能受限，身倦乏力少气自汗，舌质暗有瘀斑，脉细涩。（2）气血虚弱：关节畸形，隐痛
33、较重，面色苍白，头晕目眩，肌肉萎缩，膝软无力。自汗，舌质淡，脉细弱。（3）阳力虚弱，阴寒滞络：年高肾亏，久病伤肾，面色苍白，形寒肢冷，关节剧痛，遇寒痛增，屈伸不利，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉弦紧。（三）治疗方案参照国家中医药管理局“十一五”重点专科骨性关节炎诊疗方案制定： 1、诊断明确，为膝关节骨性关节炎患者；2、全身或局部状况允许进行手法牵引、舒筋推拿、回药熏蒸、外敷骨刺灵回药膏等治疗；3、无手术适应证。4、征得患者和家属的同意。（四）标准住院日为21天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合膝关节骨性关节炎编码。2、符合临床加X线标准：（1）近2个月内反复膝关节痛；（2）X线膝关节边缘有骨赘形成
34、；（3）OA性滑液（透明、粘性、WBC2000/ml）；（4）不能查滑液，年龄40岁；（5）膝关节晨僵30分钟；（6）关节活动时有摩擦音。最少存在1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可诊断。3、除外膝关节创伤引起的侧副韧带损伤、膝关节半月板损伤及髌下脂肪垫损伤等疾病。4、除外以下情况：（1）患者有高血压、心脏病、糖尿病；（2）患处严重皮肤疾病者；（3）重度膝关节骨性关节炎。5、需住院治疗者；6、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。7、患者同意接受治疗。（六）入院1-2 天，必须的检查项目1、血常规；2、尿常规；3、肝肾
35、功能； 4、凝血功能、风湿三项；5、膝关节正侧位X线片（必要时CT）；6、胸片、心电图；7、感染性疾病筛查8、其他根据病情需要而定。（七）入院后即进行手法牵引、舒筋推拿等治疗治疗方法：手法牵引、推拿、回药熏蒸、内外用药物治疗、针灸等，并指导患者进行科学积极的功能锻炼。（八）住院日21天1、必须复查的项目2、辨证运用中药制剂（根据膝关节骨性关节炎三型中药内服、外用辨证施治）；3、指导患者进行功能锻炼。（九）出院标准1、膝关节疼痛、肿胀明显减轻。2、功能活动基本恢复，生活自理。3、没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）出院后治疗1、出院后每3天左右门诊复查1次，持续5-7次。复诊时继续进行上
36、述治疗；2、了解疾病进展情况，及时调整治疗项目；3、根据骨性关节炎的证型采用中药内服、外用辨证施治；4、治疗期间及出院后，指导患者进行康复锻炼。（十一）有无变异及原因分析1、并发症：主要有皮肤过敏等，轻者会影像治疗效果，重者退出本路径。2、内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓性疾病、骨质疏松症等，可能需要同时处理从而延长治疗时间，并增加住院费用。3、膝关节骨性关节炎是一种多发生于中老年以后的最常见的慢性退行性骨关节炎，是老年人致残及生活质量下降的主要原因之一。骨关节炎代表着关节的衰老，故又称为老年性关节炎。由于此病病因复杂，起病缓慢，呈渐进性病程，时常有间歇性发
37、作，初起关节疼痛，且有运动后加重、休息后缓解的特点，或为持续性钝痛，或为活动时突然刺痛，随着病程进展，症状逐渐加重，受累关节出现僵硬，关节活动度下降，甚至出现变形。很多患者没能做到早诊断、早治疗，一部分患者即便是做到了早诊断、早治疗，又因为没有做到综合性、长疗程的治疗，导致疾病反复甚至加重，最终采取手术方法进行关节置换术，既增加患者痛苦，又承受巨额的治疗费用。再者，此类患者以中年以上女性患者居多，因为长期骨质疏松和肥胖，不能做到合理饮食和治疗，导致此症的治疗很难根治。患者进过一段时间的治疗有好转，但是不能坚持长疗程的治疗，特别是患者一旦出现疾病的反复，会对以后的治疗丧失信心，加之不能坚持科学的
38、锻炼，导致关节功能的障碍甚至致残。因患者的关节疼痛往往与X线片和物理检查获得的关节退变程度缺乏明显的相关性，故目前认为治疗应基于关节功能及客观发现，而不应完全以患者主观症状为依据。对OA应建立早诊断、早治疗、综合性及长疗程的治疗原则策略，既要把本病按照传统痹症思路治疗，多用回药、针灸、推拿等法，也要按照现代骨性关节炎处理，强调修复软骨、清除骨赘、矫正骨关节畸形等，恰到好处地发挥综合疗法的长处，达到缓解症状、改善功能、延缓进很多患者没能做到程及矫正畸形的基本目的。患者主观不能接受治疗，重度膝关节骨性关节炎有大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，出现负重面耗损5mm，硬化改变极为明显，关节
39、肥大及明显畸形的患者，需行手术治疗，不纳入本路径。 二、膝关节骨性关节炎临床路径表单 编号：适用对象：第一诊断为膝关节骨性关节炎行手法牵引、推拿、骨刺灵回药膏外敷、物理疗法治疗患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日21天日期 月 日（入院第1天） 月 日（住院第2天） 月 日至 月 日（住院第3-7日）诊疗工作询问病史、体格检查、舌脉象下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录确定诊断手法牵引、推拿、回药熏蒸、骨刺灵回药膏外敷按照三阶段方法指导患者进行功能锻炼治疗计划评估，根据患者病情适当调整，由上级医师完成 上级医师查房及记录
40、完成手法牵引、推拿、回药熏蒸治疗、完成骨关节炎的疗效评估，需手术者排除出本路径完成各项辅助检查 向患者或家属交待病情和注意事项按照三阶段方法指导患者进行功能锻炼相关科室会诊与治疗（必要时）完成三级医师查房及病程记录观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整治疗计划完成手法牵引、推拿、回药熏蒸治疗每2天更换骨刺灵回药膏按照三阶段方法指导患者进行功能锻炼重点医嘱长期医嘱:骨伤科常规护理 二级护理 普食 护膝或弹力绷带固定回药辨证施治（内服、外用）膝关节手法牵引、推拿、回药熏蒸 骨刺灵回药膏外敷消肿治疗（必要时）临时医嘱:血、尿常规 胸片、心电图肝肾功能凝血功能、风湿三项感染性疾病筛查其他根据病情需要而定
41、项目长期医嘱：骨伤科常规护理 二级护理 普食护膝或弹力绷带固定回药辨证施治膝关节手法牵引、推拿、回药熏蒸 骨刺灵回药膏外敷消肿治疗（必要时）临时医嘱：对异常检查结果进行评估，必要时复查辅助器具治疗（拐杖、关节支具、夹板、手杖、助行器等）长期医嘱：骨伤科常规护理二级或三级护理普食患肢夹板外固定回药辨证施治膝关节手法牵引、推拿、回药熏蒸 骨刺灵回药膏外敷消肿治疗（必要时）临时医嘱:复查X线片（必要时）护理工作按入院流程做入院介绍介绍入院检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施观察肿胀、疼痛、末梢血循、支具及弹力绷带松紧度等情况及护理指导功能锻炼进行入院健康教育按医嘱进行治疗回医情志疏导、健康教育与
42、生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、支具及弹力绷带松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视按医嘱进行治疗回医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、末梢血循、支具及弹力绷带松紧度等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2医师签名日期 月 日至 月 日（住院第8-21日） 月 日（出院日，住院21日内）诊疗工作完成三级医师查房及病程记录观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整诊疗项目和计划更换骨刺灵回药膏外用制剂护膝或弹力绷带固定回药辨证施治（内服、外用
43、）膝关节手法牵引、推拿、中药熏蒸 完成出院记录开具出院诊断书开具出院带药向患者或家属交代出院注意事项及随诊方案重点医嘱长期医嘱：骨伤科常规护理三级护理普食回药辨证施治膝关节手法牵引、推拿、中药熏蒸骨刺灵回药膏外敷临时医嘱:调整诊疗项目和计划复查X线片（必要时）长期医嘱:停止所有长期医嘱临时医嘱:开具出院医嘱出院带药护理工作按医嘱进行治疗回医情志疏导、健康教育与生活护理饮食指导观察肿胀、疼痛、功能恢复等情况及护理指导功能锻炼夜间巡视指导患者出院后功能康复训练交待出院后注意事项，进行健康宣教指导出院带药的煎法服法及用药注意事项协助办理出院手续送病人出院变异记录无 有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.护士签名白班夜班1夜班2白班夜班1夜班2医师签名