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1、脊柱结核的脊柱结核的CT及及MRI诊断诊断1.椎骨结核骨关节结核中最常见，占骨关节结核中最常见，占404050%;50%;好发儿童及青少年；好发儿童及青少年；6060岁以上有上升的岁以上有上升的趋势；趋势；发病部位以腰椎最常见，胸椎次之，颈发病部位以腰椎最常见，胸椎次之，颈椎少见；病变常累及椎少见；病变常累及2 2个以上相邻的椎体；个以上相邻的椎体；儿童以胸椎多见，成人以腰椎多见儿童以胸椎多见，成人以腰椎多见主要病理变化：组织干酪样坏死，纤维主要病理变化：组织干酪样坏死，纤维组织增生，骨质破坏；结核性脓肿组织增生，骨质破坏；结核性脓肿2椎体结核的解剖特点1椎体以松质骨为主，松质骨比坚质骨更容易
2、受到侵犯。2椎体具有负重的作用，活动多，易劳损。3椎体的血管多为终末动脉，原发病灶的细菌栓子可停留在此处 3 感染途径感染途径1 1血血路路 结结核核杆杆菌菌从从原原发发病病灶灶进进入入血血流流时时，形形成成大大量量的的细细菌菌栓栓子子，其其中中绝绝大大多多数数被被机机体体的的防防御御机机制制消消灭灭，少少数数未未被被消消灭的结核杆菌形成小的病灶。灭的结核杆菌形成小的病灶。2 2淋淋巴巴路路 胸胸腹腹腔腔的的结结核核病病灶灶可可通通过过淋淋巴巴管管将将结结核核栓栓子子传传递递到到脊脊柱柱，并并在在椎椎骨骨内发展。内发展。3 3局局部部蔓蔓延延 由由脊脊柱柱附附近近的的组组织织如如胸胸膜膜、颈颈
3、部部淋淋巴巴结结等等处处的的病病灶灶破破溃溃后后，坏坏死死组组织直接蔓延到椎体边缘。织直接蔓延到椎体边缘。4椎间盘侵犯椎间盘侵犯结核引起椎间隙狭窄或消失的原因有结核引起椎间隙狭窄或消失的原因有1 1软骨板被穿破，髓核流出而消失。软骨板被穿破，髓核流出而消失。2 2纤维软骨板破坏、坏死、变薄或破碎。纤维软骨板破坏、坏死、变薄或破碎。3 3破破坏坏后后游游离离的的软软骨骨板板及及纤纤维维环环因因受受压压而而向向破破坏坏了了的的椎椎体体内内、前前、两两侧侧或或向向椎椎管管内内脱脱出出，后后者者常常为为造造成成脊脊髓髓受受压压的的原原因之一。因之一。5可分为：可分为：1.中心型：多见胸椎中心型：多见胸
4、椎，圆形骨缺损；圆形骨缺损；2.边缘型：开始于椎体上下缘；边缘型：开始于椎体上下缘；3.韧带下型：多继发椎旁韧带下脓液韧带下型：多继发椎旁韧带下脓液侵蚀；侵蚀；4.附件型：少见，以血行感染为主。附件型：少见，以血行感染为主。椎体结核的病灶部位与椎体的微循环系椎体结核的病灶部位与椎体的微循环系统有关。统有关。儿童椎体内部的血液供应主要儿童椎体内部的血液供应主要来自椎后动脉，从椎体的后部入内，因来自椎后动脉，从椎体的后部入内，因此，小儿患者的结核病灶主要分布在椎此，小儿患者的结核病灶主要分布在椎体的中心，即中心型体的中心，即中心型6成人供应椎体的血液由前方的肋间动脉成人供应椎体的血液由前方的肋间动
5、脉及腰动脉分支成为主要的供血系统，故及腰动脉分支成为主要的供血系统，故椎体的病灶主要位于椎体的前部上缘和椎体的病灶主要位于椎体的前部上缘和下缘，称为边缘型。下缘，称为边缘型。前纵韧带下有大量的脓液时，对邻近的前纵韧带下有大量的脓液时，对邻近的椎体直接的侵袭，造成连续的椎体前缘椎体直接的侵袭，造成连续的椎体前缘凹型的骨质侵蚀，称为韧带下型凹型的骨质侵蚀，称为韧带下型7椎体死骨的转归椎体死骨的转归1 1小小的的死死骨骨可可因因肉肉芽芽组组织织的的侵侵蚀蚀及及脓脓肿肿的消化作用逐渐减少而最后吸收。的消化作用逐渐减少而最后吸收。2 2较较小小游游离离的的死死骨骨可可随随脓脓液液向向脓脓肿肿内内或或体外
6、排出。体外排出。3 3如病人抵抗能力强，局部血供良好，如病人抵抗能力强，局部血供良好，某些死骨可经过爬行替代作用而变为活某些死骨可经过爬行替代作用而变为活骨。不能自行吸收、替代或排出的大块骨。不能自行吸收、替代或排出的大块死骨，必须手术取出，否则感染不易被死骨，必须手术取出，否则感染不易被消除消除 8脊柱结核脊柱结核CTCT表现：表现：1.1.椎骨骨质破坏椎骨骨质破坏：骨破坏的形式：（：骨破坏的形式：（1 1）斑点）斑点或片状的破坏；（或片状的破坏；（2 2）洞穴状的破坏；）洞穴状的破坏；（3 3）洞穴状的破坏内有一至两粒沙粒状的高）洞穴状的破坏内有一至两粒沙粒状的高密度影；密度影；（4 4）
7、前纵韧带下破坏；）前纵韧带下破坏；破坏区周边可有或无硬化；化疗有效表现为破坏区周边可有或无硬化；化疗有效表现为骨破坏区的密度增高骨破坏区的密度增高2.2.椎间隙变窄或消失椎间隙变窄或消失：结核有早期侵犯椎间盘：结核有早期侵犯椎间盘的特性的特性93.3.冷脓肿形成冷脓肿形成：椎旁，有沿重力方向流注及向周围组椎旁，有沿重力方向流注及向周围组织间隙渗透侵袭的特性。织间隙渗透侵袭的特性。脓肿壁斑点或半弧状钙化及脓腔内有斑脓肿壁斑点或半弧状钙化及脓腔内有斑点、斑块状的钙化也有重要的提示作用；点、斑块状的钙化也有重要的提示作用；增强后脓肿壁强化，内壁不光滑及纤维增强后脓肿壁强化，内壁不光滑及纤维分隔形成多
8、个的脓腔分隔形成多个的脓腔4 4 椎体前部压缩性骨折，后突；椎管狭窄。椎体前部压缩性骨折，后突；椎管狭窄。10边缘硬化型破坏边缘硬化型破坏11中心型结核：洞穴状破坏12131415脊柱结核脊柱结核MRIMRI表现：表现：1 1 早期椎体结核早期椎体结核：椎骨骨炎，骨髓的水：椎骨骨炎，骨髓的水肿，长肿，长T1 T2T1 T2改变；出现骨内的小脓肿，改变；出现骨内的小脓肿，椎骨骨板的破坏及侵蚀；前后纵韧带下椎骨骨板的破坏及侵蚀；前后纵韧带下的脓肿，跨越椎间隙。的脓肿，跨越椎间隙。2 2 椎骨破坏：椎骨破坏：椎体破坏区呈长椎体破坏区呈长T T1 1长长T T2 2混混杂信号，受累椎体可出现强化；脓肿
9、区杂信号，受累椎体可出现强化；脓肿区T1WIT1WI为略高信号，为略高信号，T2WIT2WI为高信号，增强为高信号，增强扫描有边缘性的强化扫描有边缘性的强化16椎体的破坏先累及椎体的相对关节面椎体的破坏先累及椎体的相对关节面（终板），呈洞穴性破坏并互相融合，（终板），呈洞穴性破坏并互相融合，随后椎体塌陷压缩，脊柱向后成角畸形随后椎体塌陷压缩，脊柱向后成角畸形（不形成侧突畸形）是其与其他脊柱病（不形成侧突畸形）是其与其他脊柱病变的不同点，造成椎管的狭窄变的不同点，造成椎管的狭窄 3 3 椎间盘改变：椎间盘改变：受累椎间盘表现为受累椎间盘表现为 (1)(1)T T1 1WIWI呈低信号或略高信号，
10、髓核先呈低信号或略高信号，髓核先破坏受累破坏受累 ；T T2 2WIWI呈不均匀混杂高信号，呈不均匀混杂高信号，(2)(2)早期即可椎间隙变窄；早期即可椎间隙变窄；(3)(3)增强后增强后受累椎间盘有异常的强化受累椎间盘有异常的强化17 4 4 椎旁软组织影：椎旁软组织影：包括肉芽肿和脓肿。包括肉芽肿和脓肿。脓肿常见：脓肿常见：T T1 1WIWI呈低或等信号，呈低或等信号，T T2 2WIWI可可见多房或单房的高信号脓腔，有厚薄不见多房或单房的高信号脓腔，有厚薄不等的包膜，内有纤维分隔粘连；脓肿周等的包膜，内有纤维分隔粘连；脓肿周边环状强化。边环状强化。在颈椎为咽后壁脓肿，胸椎为椎旁在颈椎为
11、咽后壁脓肿，胸椎为椎旁的脓肿；腰椎称为腰大肌脓肿；骶前脓肿的脓肿；腰椎称为腰大肌脓肿；骶前脓肿 椎旁肉芽肿为沿椎周均匀分布，弧度椎旁肉芽肿为沿椎周均匀分布，弧度小，有相对均匀的强化小，有相对均匀的强化(脓腔无强化脓腔无强化)18脊柱结核19脊柱结核 2021脓肿壁均匀强化是特点22病例323多发分隔小脓腔，结核性脓肿特征24附件结核及骶脊肌内脓肿25多发流注性的脓肿，由小到大随重力分布，脓肿壁可厚可薄26结核骨质破坏及米粒状死骨（rice body formation），小脓腔27椎骨炎及微小虫蚀状破坏28椎骨破坏灶周围肉芽及中心区死骨29大小不一洞穴相连，或骨质破坏区相互沟通（chain o
12、f lakes）30脊柱结核引起腹主动脉旁淋巴结肿大；31冷脓肿的冷脓肿的形态：形态：多房状，多房状，簇状，簇状，单房。单房。32治疗前治疗后33结核治疗前后34脊柱结核脊柱结核的诊断要点脊柱结核的诊断要点：缓慢起病，两个以上相：缓慢起病，两个以上相邻的椎体骨质破坏及椎间盘早期受累，椎旁有邻的椎体骨质破坏及椎间盘早期受累，椎旁有冷脓肿形成是主要特点冷脓肿形成是主要特点鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎；病变进展快，有明显的；病变进展快，有明显的发热等感染中毒症状，椎旁的软组织肿胀不明发热等感染中毒症状，椎旁的软组织肿胀不明显，其内无骨化或钙化，早期出现骨质增生硬显，其内无骨化
13、或钙化，早期出现骨质增生硬化明显。多有外伤或椎管的穿刺史。化明显。多有外伤或椎管的穿刺史。352 2、椎间盘退变中的终板骨软骨炎、椎间盘退变中的终板骨软骨炎：发生在椎间盘退变基础上，椎骨信号发生在椎间盘退变基础上，椎骨信号改变：改变：I I型型为相邻椎骨终板下带状的为相邻椎骨终板下带状的T1WIT1WI的低信的低信号，号，T2WIT2WI为高信号；为高信号；IIII型型：T1WIT1WI为高低为高低混杂信号，混杂信号，T2WIT2WI也为高低混合信号，提也为高低混合信号，提示病变处于过渡期；抑脂序列呈低信号，示病变处于过渡期；抑脂序列呈低信号，提示为脂肪的沉积；提示为脂肪的沉积；IIIIII型
14、型为为T1WIT1WI及及T2WIT2WI均为低信号，提示终板炎处于稳定均为低信号，提示终板炎处于稳定或愈合期。或愈合期。363738393 3、SchmorlSchmorl结节结节 许莫氏结节为突向椎体的椎间盘突出，许莫氏结节为突向椎体的椎间盘突出，形成圆形或半园的骨质缺损，直径多为形成圆形或半园的骨质缺损，直径多为1 1CMCM左右，局部骨质早期也有水肿、纤维左右，局部骨质早期也有水肿、纤维肉芽组织形成，因而有长肉芽组织形成，因而有长T1T2T1T2改变及结改变及结节周围的强化；随后结节周围有脂肪的节周围的强化；随后结节周围有脂肪的沉积，形成半园的沉积，形成半园的T1WIT1WI高信号，高
15、信号，T2WIT2WI略略高信号影，可被抑脂所压制；愈合期结高信号影，可被抑脂所压制；愈合期结节周围环形骨质硬化，节周围环形骨质硬化，T1WIT2WIT1WIT2WI均为低均为低信号信号404142434.4.转移瘤：转移瘤：有原发瘤的病史，病灶多发且跳跃性分有原发瘤的病史，病灶多发且跳跃性分布，临床上疼痛多明显；布，临床上疼痛多明显；由于椎间盘对肿瘤细胞的扩散有抵抗力，由于椎间盘对肿瘤细胞的扩散有抵抗力，故转移瘤不早期侵犯椎间盘，与结核易故转移瘤不早期侵犯椎间盘，与结核易累及椎间盘不同；累及椎间盘不同；但少数肿瘤也可早期侵犯到椎骨的软骨但少数肿瘤也可早期侵犯到椎骨的软骨终板，影响椎间盘的营养
16、供应而引起椎终板，影响椎间盘的营养供应而引起椎间盘的形态改变或在肿瘤后期也可受到间盘的形态改变或在肿瘤后期也可受到直接侵犯椎间盘；直接侵犯椎间盘；44 转移瘤形成的椎体周边的软组织肿块规转移瘤形成的椎体周边的软组织肿块规则或不规则，但强化明显；则或不规则，但强化明显；脊柱结核骨质破坏多累及椎体的前中部，脊柱结核骨质破坏多累及椎体的前中部，而转移瘤多累及椎体的中后部；而转移瘤多累及椎体的中后部；转移瘤及结核均可表现为骨的溶解及侵转移瘤及结核均可表现为骨的溶解及侵蚀，也可与骨质的增生硬化并存，但仅蚀，也可与骨质的增生硬化并存，但仅见结核在溶解的区内有死骨存在见结核在溶解的区内有死骨存在45单椎体转
17、移，椎前软组织分叶状改变而非平滑软组织，与结核比较，更易累及椎弓根及其他附件46椎体转移瘤累及椎弓根及附件47病例2 单椎体转移，T1显著低信号，T2为高信号，有一定特征性（water liked）48椎体多发转移瘤49转移瘤的骨质破坏与结核可以相似，但多见椎体中后部50病灶多发及椎间盘未累及是主要的特点515 5、椎骨的骨髓瘤椎骨的骨髓瘤多形成广泛的骨质疏松及破坏，椎体塌多形成广泛的骨质疏松及破坏，椎体塌陷及压缩骨折，但椎间隙正常，本周蛋陷及压缩骨折，但椎间隙正常，本周蛋白阳性。白阳性。52骨髓瘤：伴有骨膨胀的髓腔内的融合性破坏53骨髓瘤：细微的鼠咬状破坏，边界模糊，骨质疏松54骨髓瘤：边界
18、清楚的骨质破坏55骨髓瘤：肋骨的膨胀性破坏及软组织肿块56骨髓瘤椎旁软组织薄576 6、椎骨嗜酸性肉芽肿：、椎骨嗜酸性肉芽肿：是一种以骨质破是一种以骨质破坏、组织细胞增生和嗜伊红细胞侵润的坏、组织细胞增生和嗜伊红细胞侵润的疾病。疾病。多见于多见于2020岁以下的青少年，颅骨及椎骨岁以下的青少年，颅骨及椎骨均为好发位置，可单个椎体受累或多个均为好发位置，可单个椎体受累或多个椎体受累、跳跃式，没有邻近椎体发病椎体受累、跳跃式，没有邻近椎体发病特点，也不累及椎间盘。特点，也不累及椎间盘。58 椎体压缩明显呈平板状或楔型，软织肿椎体压缩明显呈平板状或楔型，软织肿胀不明显，无脓腔形成，其椎间隙正常，胀不
19、明显，无脓腔形成，其椎间隙正常，病程长，发展慢，病程长，发展慢，2020岁以下患者多见，岁以下患者多见，临床症状轻微，有血沉加快及嗜酸细胞临床症状轻微，有血沉加快及嗜酸细胞增多也有重要的提示作用，增多也有重要的提示作用，病变椎体经过保守的治疗，椎体的高度病变椎体经过保守的治疗，椎体的高度可恢复正常，提示有自愈趋势。可恢复正常，提示有自愈趋势。598岁小儿的椎体压缩为扁平状，椎间隙未受影响60616263椎骨嗜酸性肉芽肿64良恶性压缩性骨折的鉴别：良恶性压缩性骨折的鉴别：单纯压缩骨折单纯压缩骨折：有明确的外伤史或：有明确的外伤史或5050岁岁以上骨质疏松者；以上骨质疏松者；急性期椎体压缩呈带状长
20、急性期椎体压缩呈带状长T1T1长长T2T2改变，改变，增强后低信号区恢复正常椎体相似的；增强后低信号区恢复正常椎体相似的；多有椎骨后上或后下角的存留逃避（无多有椎骨后上或后下角的存留逃避（无信号改变）；信号改变）；慢性期椎体慢性期椎体T1T2WIT1T2WI信号趋向正常；椎体信号趋向正常；椎体的上下软骨板完整，无椎旁的软组织肿的上下软骨板完整，无椎旁的软组织肿块块;但椎间盘则可有变性、退变但椎间盘则可有变性、退变(T2WIT2WI信信号减弱号减弱)或向后突出或向后突出65恶性压缩骨折恶性压缩骨折：T1WIT1WI整个椎体弥漫性的整个椎体弥漫性的低信号是其特点，低信号是其特点，T2WIT2WI椎体为不均匀的椎体为不均匀的高信号或均匀的高强信号高信号或均匀的高强信号;椎旁有软组织椎旁有软组织肿块，有不均匀的强化；椎弓根受侵提肿块，有不均匀的强化；椎弓根受侵提示转移瘤；椎间盘多保留示转移瘤；椎间盘多保留 结核性压缩骨折：相邻的椎体终板受累，结核性压缩骨折：相邻的椎体终板受累，椎前后冷脓肿分布椎前后冷脓肿分布;椎间盘受累信号改椎间盘受累信号改变变666768骨质疏松压缩骨折6970单纯压缩椎体，椎旁未见软组织，椎板及附件正常71布鲁氏杆菌病流行区，牛羊接触史，布鲁菌凝集实验阳性7273