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1、市政基础设施工程施工现场安全管理资料第十册（工程完工安全评估）工程名称： 工程地址： 项目经理： 施工单位： （章）建设单位： 监理单位： 南京市市政公用工程质量安全监督站监制附件二 市政基础设施工程完工安全评估报告工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 南京市市政公用工程质量安全监督站工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程类型1、道路；2、排水；3、桥涵；4、隧道；5、地铁（含轻轨）；5、污水处理；5、供水；5、燃气；5、防洪；5、河道；5、集中供热；5、泵站；5、地下停车场；5、公共场站；5、城市照明；5、垃圾处理；5、其他结构类型监督备案号工程造价 万元施工许可证号开工日
2、期完工日期安全文明施工目标创建结果未达标 达标 市级文明工地 省级文明工地单 位 名 称法定代表人项目负责人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位安全监督机构名称安全生产事故情况施工单位安全评估报告（工程概况、评估依据、执行主要法律法规和规范标准及强制性标准的情况、安全文明施工、危险性较大分部分项工程管理、发生的安全问题及整改情况、安全事故发生及处理情况）（安全文明施工评估意见）：安全员：年 月 日项目经理：年 月 日施工单位（公章）：年 月 日（续表）监理单位安全评估报告（安全监理工作开展情况；施工企业和人员行为审查情况；执行主要法律法规和规范标准及强制性标准的情况；监理过程中定期巡视检查危险性较大工程作业、跟踪检查、验收情况；下达隐患整改通知单及整改回复情况；安全事故发生及处理情况）（安全文明施工评估意见）：监理工程师：年 月 日总监理工程师：年 月 日监理单位（公章）：年 月 日（续表）建设单位安全评估报告（工程概况；执行基本建设程序情况；发包情况；对本工程施工单位、监理单位安全文明施工工作的评价等） (可另附页)（安全文明施工评估意见）现场负责人： 年 月 日建设单位（公章）：年 月 日分站签收：（章） 年 月 日备注：本表一式两份，一份报南京市市政公用工程质量安全监督站，另一份自留。