《冠心病的外科治疗精选课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病的外科治疗精选课件.ppt（53页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于冠心病的外科治疗关于冠心病的外科治疗第一页，本课件共有53页冠脉解剖冠脉解剖n n冠状动脉分左右两个大支，冠状动脉分左右两个大支，一、一、右冠右冠RCARCA二、左冠二、左冠LCA。左冠的开始为左主左主干干LMLM，左主干分出前降前降支支LADLAD和回旋支回旋支LCXLCX。左。左冠和右冠的结束部分都叫冠和右冠的结束部分都叫左室后支左室后支PLPL(黑色黑色)。一根。一根很重要的分支来自右冠的很重要的分支来自右冠的分支分支-后降支/后室间支后室间支PDPDn n左室后支有左室后支有2 2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见
2、到其中一只，这不奇怪能就只能见到其中一只，这不奇怪 第二页，本课件共有53页冠脉解剖冠脉解剖n n三对三对相互对称的血管相互对称的血管1 1、右冠分出右右/锐缘支锐缘支AMAM，左冠的回旋支分出，左冠的回旋支分出左左/钝缘支钝缘支OMOM2 2、在右室前壁上部也就是、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流出道动脉圆锥部（右室流出道的屋顶）右冠和前降支发的屋顶）右冠和前降支发出对称的一对出对称的一对动脉圆锥支动脉圆锥支CBCB（也可能不止一对）（也可能不止一对）3、右室前壁中部右冠和、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对前降支发出对称的一对右右室前支室前支RVRV（深蓝色色）（也（也可能不止一
3、对）可能不止一对）第三页，本课件共有53页冠脉解剖冠脉解剖n n前前降降支支和和回回旋旋支支夹夹角角中中发发出出的的一一支支血血管管叫叫对对角角支支DD（蓝白相间色）（蓝白相间色）（蓝白相间色）（蓝白相间色）n n也也叫叫第第一一对对角角支支D1D1，前前降降支支再再往往后后发发出出的的叫叫第第2对对角支角支D2,D2,第第3 3对角支对角支D3D3第四页，本课件共有53页冠脉解剖冠脉解剖n n经典的解剖学上只有符合经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才从这个夹角当中发出的才叫对角支（叫对角支（D1/D1/中间支中间支中间支中间支），），只有不到一半（只有不到一半（43%）的人）的人有这
4、一支有这一支如果不在夹角而由前降支如果不在夹角而由前降支向右发出的数根都叫左室向右发出的数根都叫左室前支，但是由于临床实践前支，但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最出我们也叫它对角支，最靠近叫第一对角支，远一靠近叫第一对角支，远一点叫第点叫第2对角支支，然后第对角支支，然后第3 3对角支n n左室前支，其实它就是我左室前支，其实它就是我们所说的第们所说的第2 234 4对角对角支统称支统称 第五页，本课件共有53页冠脉解剖冠脉解剖n n前前降降支支和和后后降降支支遥遥相相呼呼应应组组成成一一个个环环，包包饶饶住住了了室室间间隔隔，他他们们个个发发出
5、出十十几几对对 室室室室间间间间隔隔隔隔支支支支S S（白白色色）深深入入室室间间隔隔内内部部供供血血，有有时时在在PCIPCI时时这这些些长长的的跟跟胡胡须须一一样样的的室室间间隔隔支支可可以以作作为为前前降支的鉴别标志降支的鉴别标志第六页，本课件共有53页冠脉解剖冠脉解剖n n房室结主要由右冠发出的 房房房房室室室室结结结结支支支支AVNAVN（绿绿绿绿白白白白相相相相间色）间色）间色）间色）供血，供血，n n窦窦房房结结主主要要由由 窦窦窦窦房房房房结结结结支支支支SNSN（绿绿白白白白相相相相间间间间色色色色）供供血血，窦窦房房结结支支主主要要有有二二种种形形式式 60%60%的人由右
6、冠发出，40%由由左左冠冠回回旋旋支支发发出出，还还有有不不同同走走向向，和和交交叉叉供供血方式血方式第七页，本课件共有53页冠状动脉分段1n n根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，冠根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，冠状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分为状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分为15-1615-16段。段。第八页，本课件共有53页第九页，本课件共有53页10冠状动脉分段冠状动脉分段2-MDCTMDCTn nMDCTMDCT评价冠脉时，通常根据美国心脏学会的冠脉评价冠脉时，通常根据美国心脏学会的冠脉分段方法。分段方法。n n右冠分三段：右冠分三段：近段：右冠
7、开口到第一右室支（右室前支）近段：右冠开口到第一右室支（右室前支）中段：第一右室支（右室前支）到锐缘支到锐缘支 远段：锐缘支到后室间沟支（后降支）远段：锐缘支到后室间沟支（后降支）由于右室后支、锐缘支较细小，由于右室后支、锐缘支较细小，CTCT上显示欠佳，CTCT报告上习惯把右冠平分三等份。报告上习惯把右冠平分三等份。第十页，本课件共有53页11冠状动脉分段冠状动脉分段2-MDCTMDCTn n左前降支分三段：近段：左主干末到第一对角支发出 中段：第一对角支发出到前降支动脉转角处 远段：前降支转角以下的部分n n左回旋支分两段：近段、远段以第一钝缘支发出处为界。第十一页，本课件共有53页冠状动
8、脉分段（国内）冠状动脉分段（国内）3 采用改良10段分法:右冠状动脉(RCA)分为近段(R1)、中段(R2)、远段(R3);左冠状动脉分为左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分为近段(L1)、中段(L2)、远段(L3)、对角支(L4);LCX分为近段(C1)、远段(C2)。第十二页，本课件共有53页右冠状动脉分段右冠状动脉分段右冠状动脉(RCA)(RCA)主干走行于右房室沟内，主要分三段：主干走行于右房室沟内，主要分三段：近段(RCA1)(RCA1)：为右冠状动脉开口到第一个较大的右室：为右冠状动脉开口到第一个较大的右室 支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯 曲部。曲部。中段中段(R
9、CA2)(RCA2)：为第一右室支发出处到锐缘支：为第一右室支发出处到锐缘支(AMB)(AMB)发发 出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯 曲部，右心室的锐角缘上）。曲部，右心室的锐角缘上）。远段远段(RCA3)(RCA3)：为锐缘支发出处到后降支。第十三页，本课件共有53页左前降支走行于室间沟内，分三段：左前降支走行于室间沟内，分三段：近段(LAD1)(LAD1)：为左主干末即前降支起始段到第一对角 支支(D1)或间隔支（或间隔支（S S）发出处。中段中段(LAD2)(LAD2)：为：为D1D1或有中间支时D2发出处到前降支发出处到前降支 动脉转角处。动脉转角
10、处。远段远段(LAD3)(LAD3)：为前降支动脉转角以下部分（即心：为前降支动脉转角以下部分（即心 脏膈面部分）。对角支段（对角支段（LAD4LAD4）第十四页，本课件共有53页回旋支走行于左房室沟内，其主要分支为钝缘支,分为两段：近段(CX1)：为从开口到第一钝缘支发出处。远段(CX2)：为第一钝缘支发出处到回旋支动 脉终末。第十五页，本课件共有53页冠心病的诊断冠心病的诊断n n金标准:冠状动脉造影左冠状动脉造影右冠状动脉造影第十六页，本课件共有53页冠状动脉造影冠状动脉造影n n 狭窄狭窄狭窄程度分析：以正常或无明显病变的冠状动脉管腔直径为100%。狭窄或减少狭窄或减少1/4称25%狭
11、窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少1/21/2称称50%狭窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少3/43/4称称75%75%狭窄；狭窄；狭窄或减少狭窄或减少99%99%称次全闭塞病变；狭窄或减少狭窄或减少100%100%称完全闭塞。称完全闭塞。直径减少：直径减少：50%，70%70%，90%90%面积减少：面积减少：75%75%，90%90%，99%99%第十七页，本课件共有53页狭窄的分度狭窄的分度n n按管腔内径狭窄程度分为四度：按管腔内径狭窄程度分为四度：管腔内管腔内 径狭窄径狭窄 5050以下为轻度狭窄；以下为轻度狭窄；507474为中度狭为中度狭 窄；窄；757599为重度狭窄；为重度狭窄；10
12、0为阻塞。为阻塞。n n以长度分为局限性以长度分为局限性 0.5cm0.5cm、节段性、节段性0.5-1.0cm0.5-1.0cm、长段、长段1.0cm。管腔狭窄可呈向心性或偏心性及弥漫性。管腔狭窄可呈向心性或偏心性及弥漫性。n n有意义病变：狭窄直径减少有意义病变：狭窄直径减少50%50%（面积减少（面积减少75%75%），可有运动时缺血第十八页，本课件共有53页冠状动脉造影冠状动脉造影n n 狭窄 左冠状动脉前降支近段95狭窄。右冠状动脉闭塞，闭塞远端血管无灌注。第十九页，本课件共有53页冠心病的治疗冠心病的治疗 n n一、药物一、药物n n1 1，硝酸酯类硝酸甘油、消心痛、长效异乐定n
13、n2 2，钙拮抗剂心痛定、恬尔心n n3 3，-肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 心心得得安安、氨氨酰酰心心安安、倍倍他乐克他乐克n n4，抗血小板药物，抗血小板药物阿司匹林、波立维、潘生丁、肝素阿司匹林、波立维、潘生丁、肝素5 5，血脂调节药物，血脂调节药物第二十页，本课件共有53页冠心病的治疗冠心病的治疗n n二。介入治疗二。介入治疗球囊扩张 支架 激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术第二十一页，本课件共有53页冠心病的治疗冠心病的治疗三三.外科治疗外科治疗1.1.CABG 冠脉搭桥手术（体外循环）2.2.OPCAB 不停跳冠脉搭桥手术 3.3.MIDCAB 微创直接冠脉搭桥手术 4
14、.4.VEDIO-ASSISTED CABG 腔镜辅助冠脉搭桥手术 5.5.ROBOTIC CABG 机器人冠脉搭桥手术 6.6.HYBRID 杂交手术第二十二页，本课件共有53页冠心病的治疗冠心病的治疗其他其他其他其他1.1.激光打孔激光打孔激光打孔激光打孔(TMLR)(TMLR)1983198319831983年首先用于年首先用于年首先用于年首先用于临床迄今已成为临床迄今已成为临床迄今已成为临床迄今已成为另一种外科治疗另一种外科治疗另一种外科治疗另一种外科治疗缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病的手段的手段的手段的手段2.2.基因及细胞移植治疗基因及细胞移植治疗基因及细胞移植治
15、疗基因及细胞移植治疗第二十三页，本课件共有53页冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）n n冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）是治疗冠心病的一个重）是治疗冠心病的一个重要方法，应用于临床已有要方法，应用于临床已有4040余年历史，全世界每年大约8080万患者接受CABGCABG，以缓解病痛、延长寿命，其，以缓解病痛、延长寿命，其疗效和方法已为全世界推荐和公认。疗效和方法已为全世界推荐和公认。第二十四页，本课件共有53页CABGCABG简史简史n n1962年4月4日，美国的Sabiston完成了世界第1例大隐静脉冠状动脉（右冠）CABG。3天后死于中
16、风（尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓）。Sabiston对此非常失望，直到1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这例有历史意义的病例。第二十五页，本课件共有53页CABGCABG简史简史n n19641964年年2 2月月2525日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的KolesovKolesov第一第一次在人体完成了胸廓内动脉次在人体完成了胸廓内动脉冠状动脉搭桥术。以后他又冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，19671967年
17、他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前途的。途的。第二十六页，本课件共有53页CABGCABG简史简史n n世界第世界第2 2例，即成功的第例，即成功的第1 1例人体静脉搭桥术是1964年1111月月2323日在休斯顿的日在休斯顿的MethordistMethordist医院，由医院，由GarrettGarrett、DennisDennis和和DeBakeyDeBakey完成的。术后完成的。术后7 7年血年血管造影显示静
18、脉移植血管仍通畅。管造影显示静脉移植血管仍通畅。n n像像SabistonSabiston第1例静脉搭桥手术一样，GarrettGarrett也不可思议地直到也不可思议地直到19731973年才报道他的历史性手术。年才报道他的历史性手术。第二十七页，本课件共有53页CABGCABG简史简史n n在我国，1974年，郭加强等首先开展了CABG。第二十八页，本课件共有53页目前外科常规手术指征目前外科常规手术指征n n左主干狭窄左主干狭窄 50,尤其合并右冠病变或左室功能下降尤其合并右冠病变或左室功能下降n n严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显
19、狭窄（狭窄（70%）n n三支病变（三支病变（70%70%），伴左室功能受损，症状明显者，伴左室功能受损，症状明显者n n心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍n n其他心脏手术伴冠脉狭窄（其他心脏手术伴冠脉狭窄（70%）n n左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者显者第二十九页，本课件共有53页CABGCABG的手术禁忌征的手术禁忌征1 1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm1mm或不或不通畅；通畅；2 2、严重心、肺功能不全；、严重心、肺功能不全
20、；3 3、左心室功能低下，左心室射血分数小于、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%25%，或左，或左室舒张末压大于室舒张末压大于2.7kpa2.7kpa（20mmHg20mmHg）；）；4 4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。等，药物不能控制。第三十页，本课件共有53页外科治疗的局限性外科治疗的局限性n n要有良好较粗大的远端血管n n要有存活的心肌第三十一页，本课件共有53页外科面临的难题外科面临的难题n n弥漫性血管病变的治疗n n心梗后心肌坏死的心衰n n移植血管的堵塞第三十二页，本课件共有53页CA
21、BG术的桥材料术的桥材料 n n1，大隐静脉（long saphenous vein,LSV）n n2，胸廓内动脉或乳内动脉(internal thoracic/mammary artery）n n3，桡动脉（radial artery,RA）n n4，胃网膜右动脉（gastroepiploic artery,GEA）5，其他（腹壁下A、小隐V、人造）第三十三页，本课件共有53页桥血管的选择桥血管的选择一、大隐静脉一、大隐静脉(SV)n n优点：优点：取材容易长度足够取材容易长度足够 口径较大易于吻合口径较大易于吻合n n缺点：缺点：易闭塞易闭塞 通畅率月通畅率月90 年 8080 1010年
22、 50-6050-60 第三十四页，本课件共有53页桥血管的选择桥血管的选择 二、乳内动脉乳内动脉乳内动脉乳内动脉(IMA)(IMA)n n优点：冠脉口径相似（毫米）动脉能随血流需要自身调节直径动脉能随血流需要自身调节直径 1010年通畅率年通畅率90n n缺点：长度限制长度限制 增加切口感染增加切口感染（取双侧（取双侧IMAIMA及糖尿病患者）及糖尿病患者）增加术后出血的可能第三十五页，本课件共有53页桥血管的选择桥血管的选择三、桡动脉三、桡动脉(RA)n n1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30的堵塞率而弃用n n80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决
23、痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起n n优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率80，优于SV，稍逊于IMAn n缺点：来源有限，通常取非优势侧第三十六页，本课件共有53页Endoscopic Vein Harvesting内窥镜获取大隐静脉内窥镜获取大隐静脉Traditional Vein Harvesting传统方法获取大隐静脉传统方法获取大隐静脉CABG术的桥材料第三十七页，本课件共有53页乳内动脉游离完毕乳内动脉游离完毕(MIDCAB)CABG术的桥材料第三十八页，本课件共有53页CABG术的桥材料乳内动脉游离完毕乳内动脉游离完毕第三十九页，本课件共有53页内窥镜获取桡动脉内窥
24、镜获取桡动脉CABG术的桥材料第四十页，本课件共有53页CABG术的桥材料胃网膜右动脉游离完毕胃网膜右动脉游离完毕第四十一页，本课件共有53页CABG的手术方式的手术方式 n n1，体外循环下CABGn n2,非体外循环下CABG（off-pump coronary artery bypass grafting）n n3,微 创CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass,MIDCAB）1.1.VEDIO-ASSISTED CABG2.2.ROBOTIC CABGn nCABG+PCI（hybrid Revascularizatio
25、n）第四十二页，本课件共有53页第四十三页，本课件共有53页CABG的手术方式O P C A B第四十四页，本课件共有53页体外循环手术体外循环手术第四十五页，本课件共有53页腔镜辅助手术腔镜辅助手术第四十六页，本课件共有53页机器人手术机器人手术第四十七页，本课件共有53页机器人手术机器人手术第四十八页，本课件共有53页体外循环冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植术手术结果n n手术死亡率：n n影响手术死亡率的原因：左室功能冠脉病变范围有无心梗及并发症n n冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90以上首次搭桥病人能生存5 年以上，10年生存率达80。心绞痛5 年缓解率77,10
26、年缓解率 50.n n移植血管的通畅率第四十九页，本课件共有53页CABG与其他治疗方法疗效的比较与其他治疗方法疗效的比较n n二、CABG与PCI的比较 PCI住院费用和住院时间均少于CABG，但是随时间的推移，PCI组和CABG组的治疗费用逐渐接近。CABG完成再血管化的程度高于PCI。8%的CABG组患者在5年内需要再次再血管化治疗，而在PCI组高达54%。第五十页，本课件共有53页病例病例1钟燕初钟燕初n n冠造：冠造：n n冠脉成右优势型。冠脉成右优势型。LMLM未见狭窄未见狭窄n n#1#1：前降支：前降支：LADLAD近中段近中段60-70%60-70%局限性狭窄，管腔局限性狭窄
27、，管腔血流通畅。血流通畅。n n#5：回旋支 钝缘支：LCXLCX中段于中段于OM1发出后发出后70%70%局限性狭窄，OM1OM1开口约开口约60%60%局限性狭窄。n n#6#6：右冠：右冠：RCARCA近中段散弥漫性狭窄，最窄处约近中段散弥漫性狭窄，最窄处约95%，中段似可见血栓影，远段第二转折后，中段似可见血栓影，远段第二转折后80%80%局限局限性狭窄，管腔血流通畅。性狭窄，管腔血流通畅。第五十一页，本课件共有53页病例病例2唐雪媚唐雪媚 20床床n n冠造：n n冠脉成右优势型。n nLM开口狭窄30-40%，前三叉瘤样扩张n nRun3、6：前降支：LAD管壁不整，管腔弥漫病变，近段最大狭窄90-95%。n nRun 4：回旋支 钝缘支：LCX管壁不整，中远段最大狭窄60%、n nRun7-9：右冠：RCA管壁不整，远段最大狭窄30-40%。第五十二页，本课件共有53页感谢大家观看12/10/2022第五十三页，本课件共有53页