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1、重症体外循环管理第1页，本讲稿共13页患者情况（一般情况与体检）患者，女，患者，女，48484848岁，工人，岁，工人，165cm165cm165cm165cm，34Kg34Kg活动后胸闷、气促活动后胸闷、气促10101010年余，加重年余，加重年余，加重年余，加重3 3 3 3年年既往：既往：3030年前诊断年前诊断“支扩支扩支扩支扩”，无咯血，右肺反复感染，无咯血，右肺反复感染，无咯血，右肺反复感染，无咯血，右肺反复感染，9797年年年年“乳腺癌乳腺癌”根治术，术后化疗（方案不详）根治术，术后化疗（方案不详）体检：全身恶液质表现，听诊二尖瓣区体检：全身恶液质表现，听诊二尖瓣区体检：全身恶液
2、质表现，听诊二尖瓣区体检：全身恶液质表现，听诊二尖瓣区IIIIII级级DMDM，P2P2P2P2亢进亢进亢进亢进第2页，本讲稿共13页患者情况（实验室检查）l lHb 104g/LHb 104g/Ll lPLT 7410PLT 74109 9/L/Ll l血钾血钾 3.3mmol/L3.3mmol/Ll l凝血酶原时间凝血酶原时间 延长延长l l肾功能肾功能 正常正常l l肝功能肝功能 轻度黄疸轻度黄疸第3页，本讲稿共13页患者情况（超声、胸片、心电图）患者情况（超声、胸片、心电图）左房左房51（1940）肺动脉干肺动脉干29（1927）二尖瓣增厚，钙化，严重受限，瓣口二尖瓣增厚，钙化，严重受
3、限，瓣口0.5三尖瓣中度反流三尖瓣中度反流估测肺动脉收缩压估测肺动脉收缩压83mmHg胸片：心胸片：心/胸比胸比 69，右下肺纹理粗伴胸膜右下肺纹理粗伴胸膜增厚增厚心电图：房颤心电图：房颤第4页，本讲稿共13页患者情况（术前治疗）患者情况（术前治疗）强心利尿补钾（3.9)营养支持第5页，本讲稿共13页术前诊断术前诊断风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄（重度）二尖瓣狭窄（重度）肺动脉高压（重度）肺动脉高压（重度）房颤房颤心功能心功能III级级心源性恶液质心源性恶液质乳腺癌术后乳腺癌术后第6页，本讲稿共13页术 中手术方式：手术方式：MVRMVR麻醉：静脉吸入复合麻醉，放漂导麻醉：静脉吸入
4、复合麻醉，放漂导体外循环前状态体外循环前状态SBP 110/70SBP 110/70PAP 126/56PAP 126/56PAP 126/56PAP 126/56CO 3.0CO 3.0SVR 2099SVR 2099SVR 2099SVR 2099PVR 930PVR 930第7页，本讲稿共13页体外器材和预充体外器材和预充TERUMO RX25氧合器，氧合器，氧合器，氧合器，成人管道成人管道成人管道成人管道预充：预充：预充：预充：Ringers 400ml，血定安，血定安800ml800ml，白蛋白白蛋白100ml，转中追加洗涤红细胞，转中追加洗涤红细胞400ml400ml，5碳酸氢钠碳
5、酸氢钠50ml50ml抑肽酶抑肽酶抑肽酶抑肽酶500万万万万(Hammersmith法）法）法）法）甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙500mg500mg第8页，本讲稿共13页体外过程体外过程预充液加温至预充液加温至预充液加温至预充液加温至3535缓慢由自身循环过渡到体外循环缓慢由自身循环过渡到体外循环缓慢由自身循环过渡到体外循环缓慢由自身循环过渡到体外循环全流量后，流量全流量后，流量全流量后，流量全流量后，流量2.62.62.8L/min/m22.8L/min/m2，MAP 40mmHg，SvO2 2 95 95体外开始体外开始体外开始体外开始10分钟后，体温自然降至分钟后，体
6、温自然降至分钟后，体温自然降至分钟后，体温自然降至34.5，阻断升主阻断升主动脉动脉4:1含血停搏液灌注，首次含血停搏液灌注，首次含血停搏液灌注，首次含血停搏液灌注，首次3min,1500ml开始停搏液灌注后，开始停搏液灌注后，MAP30mmHg,SvOMAP30mmHg,SvO2 2 92 92，持持续续8min，新福林，新福林120120200ug200ug无反应无反应第9页，本讲稿共13页体外过程体外过程普通超滤1000ml,平衡超滤600ml首次体外后血气 PO2 2 190,PCO2 2 42，HCT 23.8%阻断34min,开放前温灌20w/s 除颤一次复跳体外总时间67min，
7、停机前HCT28停机后SBP110/70,PAP60/31，CO3.6,SVR1183,PVR394第10页，本讲稿共13页术术 后后术后当晚清醒，血流动力学稳定术后当晚清醒，血流动力学稳定进进ICU后后7小时，出现低氧，小时，出现低氧，PO2 2最低为最低为70mmHg，持续持续8小时，经处理后改善，小时，经处理后改善，术后第二天清晨拔管术后第二天清晨拔管术后第二天转出术后第二天转出ICU第11页，本讲稿共13页讨论问题讨论问题该患者体外循环开始阶段，特别是主动脉阻断后灌注压该患者体外循环开始阶段，特别是主动脉阻断后灌注压该患者体外循环开始阶段，特别是主动脉阻断后灌注压该患者体外循环开始阶段，特别是主动脉阻断后灌注压为什么长时间低血压，而且对常规升压药作用不明显？为什么长时间低血压，而且对常规升压药作用不明显？为什么长时间低血压，而且对常规升压药作用不明显？为什么长时间低血压，而且对常规升压药作用不明显？如果遇到这种情况，如何预防？如何处理？如果遇到这种情况，如何预防？如何处理？如果遇到这种情况，如何预防？如何处理？如果遇到这种情况，如何预防？如何处理？这种恶液质，肺高压患者，体外循环能作什么？这种恶液质，肺高压患者，体外循环能作什么？第12页，本讲稿共13页上海市胸科医院欢迎您第13页，本讲稿共13页