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1、 羊水栓塞的诊断和处理l 湖北省黄石市第二医院麻醉科l 魏 旭东 Causes of Pregnancy-RelatedDeath During Live Birth in theUnited States,19911997病例张XX 年龄23岁 P1G0足月孕l8：50 到医院检查宫口已开大3cm，未破水，胎心134次/分，BP120/82mmHg，入院待产 l15:00 顺利娩出一女婴，体重3200g，无窒息，产程顺利l15：05胎盘顺利娩出，查胎盘胎膜完整，第三产程出血50ml，有血块，胎儿娩出后肌注催产素10u，BP124/80mmHg，HR76次/分，宫底脐下一指，收缩好，产妇精神好
2、。查会阴度裂伤，阴道无裂伤，进行会阴裂伤修补术，产后10分钟l15：15 产妇烦躁，述心慌,无法满意缝合伤口，BP90/60mmHg，HR102次/分，面色略白无紫绀，但神志清，压宫底出血100ml，有小血块。产后20分钟l15：25 查子宫时硬时软，轮廓清楚，腹软不胀，无压痛，压宫底又出血约100ml，BP80/50mmHg，HR110次/分，病人仍烦躁，开放静脉，10%GS 500ml催产素20u滴注，20u莫非氏管给药，并按摩子宫，会阴伤口缝毕。再查产道无裂伤，胎盘胎膜完整，阴道仍有出血，细水长流状，BP50/30mmHg,总出血约400ml，加快点滴，卡孕栓1mg入肛，口服米索前列腺4
3、00g 产后35分钟l15：40 查产妇，面色苍白，手足凉，表情淡漠，能说话，但含糊不清，瞳孔4mm，等大等圆，对光反射迟钝，HR120次/分，心脏无杂音，呼吸音清晰，无呼吸困难表现，BP40/20mmHg，子宫脐上二指，出血约300ml，压宫底流出400ml暗红色血，无血块。开放第二静脉通道，快速滴入林格氏液500ml，尿量少 产后65分钟l16：10 BP30/0mmHg，瞳孔5mm对光反射消失，行气管插管人工呼吸，颈静脉穿刺，测CVP1 cmH2O，加速输液和红悬，阴道仍有出血，色淡无凝块.输入纤维蛋白原1.5g，出血继续，3500ml，BP0/0mmHg，CVP0.5 cmH2O。问题
4、1.发生了什么情况？2.应该怎么做？产后1小时35分钟l考虑有羊水栓塞可能，准备子宫切除。l应准备心肺复苏设备（除颤仪）l16：40心跳呼吸停止，复苏无效。l18：00停止抢救。讨论l羊水栓塞是引起孕产妇死亡的主要原因之一l羊水栓塞在自然分娩过程中和产后及剖宫产术中术后均可发生，病情发展快，抢救难度大。所以，是麻醉医师的基本功，熟悉其发病机制及临床表现，并有冷静的态度全面考虑以及迅速有效的措施是抢救成功的关键羊水栓塞l定义：l羊水栓塞是发生在敏感病人的过敏性反应羊水栓塞发病率和死亡率l发病率：l发生率18000 1 80000不等l死亡率：lClark等对美国19831995经严格羊水栓塞标准
5、确诊为羊水栓塞的46病例产妇,死亡率61，存活的病人仅15神经系统未受损l我国上海19851995 死亡率68l加里福利亚1994-1995调查羊水栓塞死亡率26.4%对胎儿影响lClark等的调查显示：l病情发生时，胎儿于子宫内者79存活，仅39神经系统未受损发病机制l羊水栓塞发病机制尚不清楚l有些学者认羊水中的体液因子引起了肺循环和体循环的阻力改变l内皮素和白细胞三烯被认为是引发临床症状的体液因子l内皮素：是高效的血管及支气管收缩肽，羊水中的浓度在分娩时达到最高l白细胞三烯：可能是一种反应介质，介导羊水栓塞时的过敏反应l凝血功能异常原因不明确，体外试验结果羊水的作用：l减少全血凝结时间l凝
6、血活酶样作用l诱导血小板聚集；稀放血小板因子l激活因子l产生组织因子、激活补体级联反映发病机制胎儿组织暴露于母体多数病人无作用少数病人内源性物质释放临床表现取决于抗原暴露的数量个体反应不严重，个别的症状或短期的表现白细胞三稀、内皮素、补体激活严重：缺氧、心血管衰竭、死亡羊水进入母体途径l子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉l胎盘边缘静脉窦l损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。羊水进入母体循环的条件l羊水进入母体循环的条件是：l胎膜已破l有较强的子宫收缩l血管开放病理生理l第一阶段主要的血流动力学改变是肺血管痉挛和伴随右心衰的肺动脉高压l第二阶段左室衰竭，ARDS及羊水栓塞引发的DIC、肾功能衰竭l
7、羊水进入母体：l有形成分栓塞肺的小血管l以其强促凝的特性使局部血流凝结形成血栓致局部肺血管阻塞l因迷走神经兴奋反射以及羊水中的前列腺素和血管内皮素等物质引起肺血管痉挛甚至阻塞而致肺动脉高压l凝血功能障碍l肾功能衰竭：低血压和肾血管阻塞临床表现l典型的羊水栓塞三联征：l急性缺氧l循环衰竭l无明显急性原因的凝血异常临床表现l可能有寒颤、咳嗽、发绀等，若无前期症状突发呼吸困难、紫绀、泡沫痰、肺部湿罗音、心率增快、血压下降等甚至抽搐、昏迷应虑及本病l若进入量少速度慢可表现为胎儿娩出后的迟发性羊水栓塞诊断l主要靠临床诊断Locksminth(1999)简要归纳1、急性低血压及心跳骤停2、急性缺氧3、凝血
8、功能障碍4、无其他可以解释的临床表现5、出现在产程中或分娩手术性流产的30分钟 以内（亦有提到慢性羊水栓塞1小时以内）实验室检查l原认为从肺动脉抽取的血样中发现胎儿鳞状细胞是羊水栓塞的特征诊断。但随后发现正常产妇的肺部也可以羊水成分和鳞状细胞。所以，产妇肺动脉抽取的血样中发现羊水成分不是羊水栓塞所特有，不能作为特征性的诊断标准。诊断l目前：胎粪和羊水中糖蛋白的单克隆抗体诊断羊水栓塞，通过检测产妇血中的胎粪成分粪卟啉浓度35nmolL即可诊断。l胸片：l肺内有弥漫性点、片状阴影浸润，沿肺门周围分布，左右心扩大轻度肺不张等有助于诊断lECG示右心房、室扩大，心肌缺血处理l1、纠正缺氧l2、抗休克处
9、理l3、解除肺动脉高压l4、抗过敏l5、纠酸l6、抗心衰、肾功能保护l7、处理DICl纠正缺氧：l高浓度给氧，及时气管内插管通气抗休克l扩容：l胶体、晶体失血者补血l血管活性物质：l多巴胺 2-5ug.kg-1.min-1l多巴酚丁胺 15-30.ug.kg-1.min-1l异丙肾上腺素 0.05-0.1ugkg-1.min-11l去甲肾上腺素 0.1-0.4 ugkg-1.min-1l肾上腺素 0.15-0.3ugkg-1.min-1治疗肺高压l肺高压的处理原则：l治疗肺高压的药物应在肺动脉压力降低的同时增加心输出量，而不影响循环阻力和氧饱和度l目前治疗肺动脉高压的药物：l矫正内皮功能障碍的
10、药物：l（1）前列腺素类；l（2）内皮素受体拮抗剂；l（3）5型磷酸二酯酶抑制剂l其他：钙通道拮抗剂、腺苷、受体拮抗剂等NO治疗肺高压lNO：通过激活尿苷酸环化酶使肺血管中环磷酸鸟苷(cGMP)增加起作用，其在显著降低肺动脉压（PAP)和肺循环阻力的同时,对体动脉压和体循环阻力无显著影响。l不良反应：延长出血时间，对心肌有负性肌力作用，生成物质有潜在毒性。l罂粟碱:有解除平滑肌张力的作用,对冠状动脉和脑血管有扩张作用.l剂量:30-90mg静脉缓慢推注l日极量:300mg治疗肺高压l内皮素受体拮抗剂：目前在国外已经有双重内皮素受体拮抗剂波生坦和选择性内皮素A受体拮抗剂西他生坦上市l博森坦（Bo
11、sentan)能显著降低PAP、PVR和平均右室压的同时能明显提高心功能指数治疗肺高压l钙通道拮抗剂：对急性血管舒张性的肺高压患者有效l腺苷：可与钙通道阻滞剂合用治疗肺高压，并可用于手术前后肺高压危象的治疗。l腺苷静脉滴注50200ugkg-1.min-1治疗肺高压la受体拮抗剂酚妥拉明0.150.3mg/min静脉滴注，510mg观察效果再决定是否再用。l阿托品12mg静脉l氨茶碱 250mg静脉滴注治疗肺高压前列环素类l目前临床应用的前列环 素制剂包括：l静脉用的依前列醇(Epoprostenol)l皮下注射制剂曲前列环素（Treprostinil）l口服制剂贝前列环素（Beraprost
12、）l吸入制剂依洛前列环素（Iloprost）依前列醇：治疗肺动脉高压作用机制：治疗肺动脉高压作用机制：l是内皮细胞衍生具有舒张平滑肌细胞的内源性血管活性因子，使平滑肌舒张，扩张血管l选择性扩张肺血管，肺组织为其最主要代谢器官l具有强烈的抑制血小板聚集、降低血液黏滞度、改善红细胞变形能力，改善血液流变学，从而降低各级血管阻力l改善心功能，通过扩血管，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧，提高心肌细胞的环磷酸腺苷含量，促进心肌钙离子摄入，从而提高心肌收缩力 使用方法：l一般从小剂量开始使用(1-2ngkg-1min-1)，随后根据药物的副作用和患者的耐受性，以1-2ngkg-1min-1的速度逐渐上调药
13、物剂量，达到一个稳态剂量，许多患者的稳态剂量都在20-40ngkg-1min-1之间l依前列醇常见的副作用：l头痛、颜面潮红、咀嚼时下领疼痛、腹泻、恶心、皮肤出血性疱疹和肌肉骨骼疼痛(主要累及下肢和双足)等。似乎呈剂量依赖性的，往往在药物慎重减量时减弱或消失。过量使用可引起严重副作用l曲前列环素吸入依洛前列环素l每日吸入依洛前列环素6-9次，每次2.5或5g(最大剂量45g/d，平均剂量30g/d)l磷酸二酯酶5抑制剂：可溶性PDE5抑制剂通过选择性抑制PDE5活性，抑制环磷酸鸟苷(cGMP)的降解和失活，产生cGMP的蓄积作用。cGMP降低肺血管平滑肌细胞内的钙离子水平，从而产生强力的血管舒
14、张作用，使血管平滑肌松弛，l目前国外治疗肺动脉高压的此类药物只有西地那非（sildenafil，美国辉瑞公司）正式上市，商品名为“REVATIO”抗过敏l地塞米松20mg或氢考500-1000mg纠正酸中毒l5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注2-4小时以后视血气分析结果再定使用处理DIC 使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等麻醉药物l麻醉选择氯胺酮有增高肺动脉压力倾向。l异丙酚对正常肺张力无影响，对张力高的肺动脉有舒张作用。病例的体会直接死亡原因：羊水栓塞l 死亡诊断依据：死亡诊断依据：l产后短时间内发生休克，程度与出血量不成比例，紧接出现血不凝，血小板降到30109/L。该案例应该考虑
15、DIC，并做DIC的实验室诊断如PT、APTT 延长、纤维蛋白原降低、D-Dimer和,FDP升高、血小板减少。l无发生DIC的其它原发疾病存在，如：妊娠高血压疾病、HELLP、胎盘早剥、肝疾、感染性疾病等,所以考虑羊水栓塞.该产妇死亡是可避免的该产妇死亡是可避免的!l创造条件可避免的原因：l分娩后，病人出现产后出血，但只考虑到宫缩乏力，羊水栓塞的诊断延误，影响了抢救效果。l出现DIC后，缺乏有效的抢救措施，存在血源及凝血物质不足的困难，但如早诊断，早设法寻找，可以早期治疗。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临
16、床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提
17、问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生
18、简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整
19、体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理
20、程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老
21、师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）l（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电
22、筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房
23、老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）l2、床边查房：l入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）l护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体
24、功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房
25、的程序（查房实施程序）l讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要
26、变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引
27、导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质