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1、中医儿科学第七章 肾系疾病第二节 肾病综合征.1概述定义：肾病综合征（简称肾病）是一组由多种病因引起的临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿为主要特征。发病：肾病是一种常见病，多发生于28岁小儿，其中以25岁为发病高峰，男多于女，部分患儿因多次复发，病程迁延。特点：小儿肾病属中医学水肿范畴，且多属阴水，以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。.2病因病机 小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致肺脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚则是本病的主要发病机理。.3病因病机示意图禀赋不足 肺脾气虚久病体虚 肺脾肾亏虚
2、 本证 脾肾阳虚外邪入里 肝肾阴虚 气阴两虚 标证 外感风邪 水 湿 湿 热 血 瘀 湿 浊 病因 病机 病 证.4临床诊断1诊断要点 （1）单纯型肾病临床多见，约占8.4%,见于37岁小儿，男孩女孩，约2：1)具备四大特征。全身水肿(起病缓慢,呈进行性加重)。大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+以上，24小时尿蛋白定量0.1g/kg，无明显血尿及高血压）。低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童30g/L，婴儿25g/L）。高脂血症 血浆胆固醇：儿童5.7 mmol/L，婴儿5.2 mmol/L。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。.5临床诊断1诊断要点 （2）肾炎型肾病：除单纯型肾病四大特征外，具有以下四
3、项之一项或多项。血尿：红细胞10个/HP(见于2周内3次离心尿标本)。高血压持续或反复出现 学龄儿童血压13090mmHg(17.3/12 kPa)，学 龄 前 儿 童 血 压 120 80mmHg(16.0/10.7 kPa),排除激素所致者。持续性氮质血症（血尿素氮10.7mmol/L），排除血容量不足者；血总补体量（CH50）或血C3反复降低。.6临床诊断2鉴别诊断 肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。.7辨证论治1辨证要点 肾病辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰
4、重。肾病本证以正虚为主，有肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。肾病标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。.8辨证论治2治疗原则 肾病治疗扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。水肿严重或外邪湿热邪实，先祛邪以急则治其标；水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。单纯中药治疗效果欠佳，配合西药等综合治疗。肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应结合西药
5、抢救治疗。.9辨证论治3证治分类（1）本证 肺脾气虚 脾肾阳虚 肝肾阴虚 气阴两虚.10辨证论治3证治分类 （1）本证肺脾气虚：全身浮肿，面目为著，气喘咳嗽，小便减少；面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗易感；舌淡脉弱。治法：益气健脾，宣肺利水。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。常用黄芪、白术益气健脾；桂枝、防己宣肺通阳利水；茯苓、泽泻、猪苓、车前子健脾利水。.11辨证论治 3证治分类 （1）本证脾肾阳虚：全身浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚；面白神倦，小便短少，伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐；舌淡齿印，苔白滑，脉细无力。治法：温肾健脾，化气行水。方药：阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。常用制附
6、子、干姜温肾暖脾；黄芪、茯苓、白术益气健脾利水；桂枝、猪苓、泽泻通阳化气行水。.12辨证论治3证治分类（1）本证肝肾阴虚：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰；面色潮红，口干咽燥，手足心热，目睛干涩，失眠多汗；舌红苔少，脉弦细数。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。方药：知柏地黄丸（医宗金鉴）加减。常用熟地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾阴治其本；丹皮、茯苓、泽泻渗湿浊、清虚热以治其标；知母、黄柏、女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。加减：阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；.13辨证论治 3证治分类（1）本证气阴两虚：面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒；浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热；舌红苔少
7、，脉细。治法：益气养阴，化湿清热。方药：六味地黄丸加黄芪。常用黄芪、生地、山茱萸、山药益气养阴；茯苓、泽泻、丹皮健脾利湿清热。.14辨证论治 3证治分类（2）标证 外感风邪 水 湿 湿 热 血 瘀 湿 浊.15辨证论治3证治分类 水湿外感风邪：发热恶风，无汗或有汗:头身疼痛，咳嗽流涕，喘咳气急，乳蛾肿痛:苔薄脉浮。治法：外感风寒，辛温宣肺祛风；外感风热，辛凉宣肺祛风。方药：外感风寒，麻黄汤加减。常用麻黄、桂枝、杏仁发汗祛风，宣肺利水；连翘、僵蚕、桔梗、荆芥清热解毒，宣肺。.16辨证论治外感风邪：方药：外感风热，银翘散加减。常用银花、连翘、牛子辛凉透表，清热解毒；加减：风寒、风热同伴有水肿者，加
8、五苓散宣肺利水；风寒闭肺用小青龙或射干麻黄汤加减散寒宣肺；风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。.17辨证论治3证治分类 水湿：全身浮肿，皮肤光亮；腹胀水臌，水聚肠间漉漉，或胸闷气短，心下痞满，喘咳尿短；脉象沉迟。治法：从主证治,伴水臌、悬饮者用补气健脾、逐水消肿。方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。用黄芪、白术、茯苓、泽泻益气健脾，利湿消肿；防己、椒目祛风利水；葶苈子、大黄泻肺逐水。.18辨证论治3证治分类 湿热：皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；口干不欲饮，脘闷纳差，小便频数，尿黄混浊、小腹坠胀，腰痛便秘；舌红苔腻，脉数。治法：上焦湿热：清热解毒；中焦湿热：清热解毒，化浊利湿；下焦湿热：清热利湿
9、。方药：上焦湿热：五味消毒饮加减。中焦湿热：甘露消毒丹加减。下焦湿热：八正散加减。.19辨证论治3证治分类 血瘀：面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯；皮肤不泽，肌肤甲错，腰痛或胁下有癥瘕积聚，唇舌紫暗；舌有瘀点或瘀斑，苔少脉弦涩等。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤（医宗金鉴）加减。常用桃红归芍、生地、丹参、川芎活血化瘀；参芪益气以助血运；益母草、泽兰化瘀利湿。加减：尿血加仙鹤草、蒲黄炭、茜草、三七以止血；.20辨证论治3证治分类 湿浊：纳呆，恶心或呕吐；身重困倦或精神萎靡，水肿加重；舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。治法：利湿降浊。方药：温胆汤（世医得效方）加减。常用半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿健脾；
10、姜竹茹、枳实、石菖蒲行气利湿降浊。加减：呕吐频繁者，加代赭石、旋覆花降逆止呕；姜汁黄连、砂仁等以寒温并用，温中清热；湿邪偏重、舌苔白腻者，加苍术、厚朴、生薏仁。.21其他疗法1雷公藤治疗雷公藤生药：每日510g，最大量不超过15g，水煎服，也可入复方中用。用于肾病之各种证型。雷公藤多甙片：每日1mgkg，分23次口服，3个月为1疗程。用于肾病之各种证型。2中药成药 肾炎消肿片：每服2片，1日23次。用于脾虚湿困证。肾康宁片：每服2片，1日23次。用于肾阳虚弱，瘀水互结证。六味地黄丸：每服3g，1日23次。用于肝肾阴虚证。强肾片：每服23片，1日3次。用于阴阳两虚证兼血瘀者。.22其他疗法 3西
11、医治疗（1）对症治疗 利尿：水肿严重时可予以利尿剂，常选用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）、呋塞米等，必要时可予以低分子右旋糖甙、人血清蛋白或血浆等扩容利尿。降压：合并高血压时应降压治疗，可选用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，每日1mgkg，最大量每日6mgkg，分3次口服。钙离子拮抗剂心痛定0.20.3mgkg。抗感染：肾病患者体液免疫功能低下，易反复发生感染。一旦发生应及时抗感染治疗。.23其他疗法（2）肾上腺皮质激素疗法：目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法。中程疗法疗程为6个月，长程则为9个月。初用泼尼松，每日1.52.0mgkg，分34次服用，共4周；4周内尿蛋白阴转（
12、7天内尿蛋白连续3次阴性极微量，或每小时4mgm2），则改为泼尼松2 mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周。以后每24周减量1次，直至停药。激素疗效的判断分为（长期应用要注意其副作用。）激素敏感，激素部分敏感，激素耐药，激素依赖等。.24预防与调护1预防尽量寻找病因，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理。注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。2调护水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，并控制水入量。水肿期应给清淡易消化食物。蛋白质摄入量应控制在1.52.0gkg，避免过高或过低。水肿期，每日应准确记录病儿的饮水量及尿量，测体重1次，了解水肿的增减程度。.252/2/202326.